{"id":340628,"date":"2016-11-16T02:00:00","date_gmt":"2016-11-16T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/choix-optimal-de-lappareil-en-cas-dasthme-et-de-bpco\/"},"modified":"2016-11-16T02:00:00","modified_gmt":"2016-11-16T01:00:00","slug":"choix-optimal-de-lappareil-en-cas-dasthme-et-de-bpco","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/choix-optimal-de-lappareil-en-cas-dasthme-et-de-bpco\/","title":{"rendered":"Choix optimal de l’appareil en cas d’asthme et de BPCO"},"content":{"rendered":"

La premi\u00e8re \u00e9tape de la prescription d’une th\u00e9rapie par inhalation est le choix optimal de l’appareil. Celle-ci doit \u00eatre bas\u00e9e sur des facteurs li\u00e9s au patient (capacit\u00e9 de coop\u00e9ration, d\u00e9bit inspiratoire r\u00e9alisable et s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l’obstruction) et sur la connaissance des caract\u00e9ristiques physiques et techniques du dispositif. Une bonne instruction et un contr\u00f4le p\u00e9riodique du traitement par inhalation sont importants. Dans la BPCO (“maladie pulmonaire obstructive chronique”) avec une obstruction mod\u00e9r\u00e9e \u00e0 s\u00e9v\u00e8re, le premier choix pour le traitement par inhalation est une pr\u00e9paration combin\u00e9e LAMA\/LABA, qui entra\u00eene une am\u00e9lioration fonctionnelle et une r\u00e9duction du taux d’exacerbation. Les st\u00e9ro\u00efdes topiques ne doivent \u00eatre envisag\u00e9s qu’en cas d’indication claire (composante asthmatique) ou de r\u00e9sultat insatisfaisant sous LAMA\/LABA avec un VEMS <50% sous forme de trith\u00e9rapie. Le traitement de base de l’asthme bronchique est une combinaison CSI\/LABA avec une dose de CSI adapt\u00e9e aux sympt\u00f4mes. Avec Symbicort, il est \u00e9galement possible de suivre une th\u00e9rapie selon le principe SMART (“Symbicort Maintenance and Reliever Therapy”).<\/strong><\/p>\n

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Alors que pendant longtemps, seuls quelques m\u00e9dicaments \u00e9taient disponibles pour le traitement de l’asthme bronchique et de la BPCO, le nombre de substances, de combinaisons et de formes gal\u00e9niques a \u00e9norm\u00e9ment augment\u00e9 en quelques ann\u00e9es. Le traitement de la BPCO, en particulier, a connu une \u00e9volution si rapide qu’il est difficile pour les non-sp\u00e9cialistes d’en avoir une vue d’ensemble actualis\u00e9e.<\/p>\n

Nous sommes habitu\u00e9s \u00e0 r\u00e9fl\u00e9chir au choix des m\u00e9dicaments, \u00e0 la posologie et aux intervalles d’administration, ainsi qu’aux \u00e9ventuelles interactions. En cas de traitement par inhalation, il faut en outre choisir le mode d’administration optimal. Il est bien connu que l’adh\u00e9sion au traitement par inhalation est souvent mauvaise ; des erreurs d’application sont souvent commises, de sorte que le traitement n’est pas efficace [1]. Cet \u00e9l\u00e9ment doit \u00eatre pris en compte dans le choix du traitement.<\/p>\n

Influence des facteurs li\u00e9s aux particules et aux patients<\/h2>\n

Le d\u00e9p\u00f4t d’un a\u00e9rosol dans les voies a\u00e9riennes, tout comme les particules d’un inhalateur de poudre, d\u00e9pend de la taille des particules (“Mass Median Aerodynamic Diameter” [MMAD]) et du flux d’inspiration. Les particules avec un MMAD de >5 \u03bcm n’atteignent que les voies a\u00e9riennes centrales et non p\u00e9riph\u00e9riques comme souhait\u00e9. Les particules ayant un MMAD de 1-5 \u03bcm, appel\u00e9es “Fraction de particules fines” (FPF), atteignent – comme souhait\u00e9 pour le traitement avec des bronchodilatateurs ou des st\u00e9ro\u00efdes topiques – les voies respiratoires moyennes et petites et y sont d\u00e9pos\u00e9es par s\u00e9dimentation. De tr\u00e8s petites particules avec un MMAD de <1 \u03bcm atteignent les alv\u00e9oles par diffusion ou sont expir\u00e9es \u00e0 nouveau (Fig. 1).<\/strong> Pour assurer une bonne s\u00e9dimentation des particules, il convient, \u00e0 la fin de l’inhalation, de retenir son souffle pendant 5-10 sec. \u00eatre arr\u00eat\u00e9e. Pour optimiser le d\u00e9p\u00f4t d’un a\u00e9rosol-doseur (AD), avec ou sans chambre d’amor\u00e7age, il convient d’administrer \u00e0 l’adulte une dose de 4 \u00e0 5 sec. de produit. \u00eatre inhal\u00e9s. Cela garantit un d\u00e9bit optimal d’environ 30 l\/min. Avec un inhalateur de poudre, il faut inhaler aussi profond\u00e9ment et fermement que possible pour g\u00e9n\u00e9rer une FPF suffisante. Un flux turbulent doit \u00eatre cr\u00e9\u00e9 \u00e0 l’int\u00e9rieur du dispositif, qui d\u00e9sagr\u00e8ge les particules et g\u00e9n\u00e8re les particules fines souhait\u00e9es [2,3]. De plus, la maladie pulmonaire pr\u00e9sente influence le d\u00e9p\u00f4t d’a\u00e9rosols. En cas de trouble ventilatoire obstructif s\u00e9v\u00e8re ou de “mucosplugging”, beaucoup moins de particules sont d\u00e9pos\u00e9es en p\u00e9riph\u00e9rie. Les bronchodilatateurs d\u00e9veloppent leur plus grand effet dans les voies a\u00e9riennes moyennes (“conducting airways”), tandis que les corticost\u00e9ro\u00efdes sont probablement mieux distribu\u00e9s de mani\u00e8re uniforme jusqu’\u00e0 la p\u00e9riph\u00e9rie, car les modifications inflammatoires se manifestent jusque dans les plus petites voies a\u00e9riennes.<\/p>\n

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Pour qu’une th\u00e9rapie par inhalation soit efficace, elle doit \u00eatre non seulement r\u00e9guli\u00e8re, mais aussi techniquement correcte. Des \u00e9tudes multiples ont montr\u00e9 que seulement environ 30% des patients utilisent leur inhalateur-doseur ou leur inhalateur \u00e0 poudre de mani\u00e8re optimale, environ 40% de mani\u00e8re acceptable, mais environ 30% avec une technique insuffisante [4,5]. Une bonne instruction et un contr\u00f4le r\u00e9gulier de la technique d’inhalation sont des facteurs essentiels pour une th\u00e9rapie par inhalation r\u00e9ussie. Les patients \u00e2g\u00e9s, en particulier, n’utilisent souvent pas correctement leur inhalateur malgr\u00e9 de bonnes instructions. Le choix de la th\u00e9rapie par inhalation doit donc \u00e9galement s’orienter sur les capacit\u00e9s du patient. Si possible, il ne faut pas prescrire plusieurs syst\u00e8mes en m\u00eame temps. La prescription de pr\u00e9parations combin\u00e9es est utile pour simplifier le traitement. Lorsqu’un patient ma\u00eetrise l’utilisation d’un inhalateur, il ne doit pas passer \u00e0 un autre sans raison valable.<\/p>\n

Inhalateurs disponibles<\/h2>\n

A\u00e9rosols doseurs (AD) : les AD <\/strong>sont le mode d’administration le plus populaire depuis les ann\u00e9es 1950. Le r\u00e9cipient est sous pression, le m\u00e9dicament et l’agent propulseur sont sous forme liquide. Le chlorofluorocarbone (CFC), autrefois utilis\u00e9 comme gaz propulseur, a \u00e9t\u00e9 remplac\u00e9 par des hydrofluoroalcanes (HFA) depuis son interdiction dans tous les DA. Par rapport aux anciens CFC-DA, la vitesse de fuite des HFA-DA est un peu plus faible et la sensation de froid (appel\u00e9e effet fr\u00e9on) un peu moins importante. La vitesse de sortie et l’effet de refroidissement peuvent \u00eatre encore r\u00e9duits en ajoutant un peu d’alcool, comme c’est le cas dans le Foradil\u00ae<\/sup>, l’Alvesco\u00ae<\/sup> et le Qvar\u00ae<\/sup>. La plupart des DA se pr\u00e9sentent sous forme de dispersion, elles doivent \u00eatre agit\u00e9es avant utilisation. Les exceptions sont les st\u00e9ro\u00efdes topiques Alvesco\u00ae<\/sup> (cicl\u00e9sonide) et Qvar\u00ae<\/sup> (diproprionate de b\u00e9clom\u00e9thasone), dans lesquels le m\u00e9dicament est dissous dans le gaz propulseur. Ces DA produisent des particules beaucoup plus petites de seulement 1,2 \u03bcm MMAD (“Extra-Fine Particles”) avec un meilleur d\u00e9p\u00f4t p\u00e9riph\u00e9rique et une vitesse de sortie beaucoup plus faible. Lors de la premi\u00e8re utilisation et en cas de non-utilisation pendant plusieurs jours, tous les DA doivent \u00eatre pr\u00e9par\u00e9s en pulv\u00e9risant deux coups dans l’environnement. Les AD conventionnels doivent \u00eatre utilis\u00e9s avec une chambre d’amor\u00e7age pour r\u00e9soudre le probl\u00e8me de la vitesse de sortie \u00e9lev\u00e9e et de la coordination difficile. Le d\u00e9p\u00f4t pulmonaire peut ainsi \u00eatre augment\u00e9 de 15 \u00e0 environ 40%. DA avec m\u00e9dicament dissous atteignent un tr\u00e8s bon d\u00e9p\u00f4t, jusqu’\u00e0 60%, m\u00eame sans chambre d’amor\u00e7age. N\u00e9anmoins, pour minimiser les probl\u00e8mes de coordination, l’utilisation d’une chambre d’amont est souvent recommand\u00e9e. Les anciennes grandes chambres de pr\u00e9chauffage ont disparu et seules des chambres de pr\u00e9chauffage antistatiques plus petites, comme Aerochamber plus\u00ae<\/sup> ou Vortex\u00ae<\/sup>, sont utilis\u00e9es aujourd’hui. La Ventoline DA, en tant que m\u00e9dicament d’urgence \u00e0 emporter, peut \u00eatre utilis\u00e9e comme compromis sans chambre d’amor\u00e7age, mais pas en cabinet m\u00e9dical ou dans les services d’urgence comme pour tester la r\u00e9versibilit\u00e9 en spirom\u00e9trie.<\/p>\n

Inhalateurs de poudre (“Dry Powder Inhaler” [DPI]) : <\/strong>Plusieurs DPI ont \u00e9t\u00e9 introduits ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Tous n\u00e9cessitent un flux d’inspiration diff\u00e9rent d’un produit \u00e0 l’autre pour g\u00e9n\u00e9rer les particules [6]. Or, celui-ci est toujours plus \u00e9lev\u00e9 que pour un DA. La plupart des patients sont capables de g\u00e9n\u00e9rer un flux d’inspiration suffisant. En cas d’hyperinflation s\u00e9v\u00e8re, c’est plut\u00f4t la capacit\u00e9 \u00e0 fournir un volume inspiratoire suffisant pour inhaler la totalit\u00e9 du m\u00e9dicament qui pose probl\u00e8me. Cela peut \u00eatre compens\u00e9 par deux inhalations dans le cas des syst\u00e8mes \u00e0 g\u00e9lules. En outre, les DPI se distinguent par leur r\u00e9sistance \u00e0 l’inhalation. Une r\u00e9sistance \u00e9lev\u00e9e rend certes difficile l’obtention d’un d\u00e9bit \u00e9lev\u00e9, mais la vitesse d’inhalation plus faible qui en r\u00e9sulte conduit \u00e0 un d\u00e9p\u00f4t plus homog\u00e8ne. Les syst\u00e8mes de capsules Handyhaler\u00ae<\/sup> (pour Spiriva) et Breezhaler\u00ae<\/sup> (pour Onbrez\u00ae<\/sup>, Seebri\u00ae<\/sup>, Ultibro\u00ae<\/sup>) sont petits et maniables, mais l’insertion des capsules n\u00e9cessite une certaine habilet\u00e9. Le patient doit \u00eatre inform\u00e9 que les g\u00e9lules, lorsqu’elles sont correctement ins\u00e9r\u00e9es, produisent un son vibrant lors de l’inhalation. L’un des avantages de ces syst\u00e8mes est qu’il est possible de v\u00e9rifier si le patient a inhal\u00e9 toute la quantit\u00e9 de m\u00e9dicament (ouverture des capsules pour le Handyhaler\u00ae<\/sup>, capsules transparentes pour le Breezhaler\u00ae<\/sup>). Outre les syst\u00e8mes de capsules, plusieurs DPI multi-doses sont disponibles. Le Turbuhaler\u00ae<\/sup> (pour Symbicort\u00ae<\/sup>, Pulmicort\u00ae<\/sup>, Bricanyl) est \u00e9tabli depuis des ann\u00e9es, pratique et simple, mais il est quelque peu sujet \u00e0 des erreurs de manipulation, en particulier chez les patients \u00e2g\u00e9s. Turbu+\u00ae<\/sup> sera bient\u00f4t disponible en Suisse. Il s’agit d’un accessoire \u00e9lectronique bas\u00e9 sur une application qui se fixe sur le Turbuhaler et permet de documenter sans faille le traitement par inhalation via un smartphone. L’intuitif Discus\u00ae (pour Serevent\u00ae<\/sup>, Axotide\u00ae<\/sup>, Seretide\u00ae<\/sup>) sera sans doute de plus en plus supplant\u00e9 par l’Ellipta\u00ae (pour Anoro\u00ae<\/sup>, Relvar\u00ae<\/sup>, Incruse\u00ae<\/sup>, Arnuity\u00ae<\/sup>), encore plus facile \u00e0 utiliser et qui se charge automatiquement \u00e0 l’ouverture du capuchon. Le Gennuair\u00ae<\/sup> (pour Eklira\u00ae<\/sup>) est le seul DPI \u00e0 garantir un d\u00e9bit inspiratoire suffisant, l’appareil ne lib\u00e9rant la dose que lorsqu’un d\u00e9bit inspiratoire suffisant est atteint. Les DPI permettent d’obtenir un d\u00e9p\u00f4t pulmonaire satisfaisant d’environ 30%.<\/p>\n

Soft Mist Inhaler : <\/strong>Depuis peu, le syst\u00e8me Soft Mist Inhaler Respimat\u00ae<\/sup> (pour Spiolto\u00ae<\/sup>, Striverdi\u00ae<\/sup> et bient\u00f4t Spiriva\u00ae<\/sup>), un inhalateur multi-doses pratique, est \u00e9galement disponible en Suisse. Gr\u00e2ce \u00e0 un m\u00e9canisme \u00e0 ressort, la solution m\u00e9dicamenteuse est press\u00e9e \u00e0 travers deux buses en silicium et un a\u00e9rosol tr\u00e8s fin est produit. Celui-ci se caract\u00e9rise par une faible vitesse de sortie et un nuage de pulv\u00e9risation tr\u00e8s stable (jusqu’\u00e0 1,5 sec.). Un gaz propulseur n’est pas n\u00e9cessaire. Le Respimat\u00ae<\/sup> permet une inhalation relativement lente et demande moins de coordination que les AD habituels. Contrairement aux DPI, la taille des particules est ind\u00e9pendante du flux d’inspiration. On obtient une tr\u00e8s bonne d\u00e9position pulmonaire de 40-50% de la dose lib\u00e9r\u00e9e.<\/p>\n

Inhalation humide : <\/strong>l’utilisation d’un n\u00e9buliseur doit aujourd’hui se limiter \u00e0 des cas isol\u00e9s, lorsque les appareils mentionn\u00e9s ci-dessus ne permettent pas d’obtenir un r\u00e9sultat satisfaisant, ainsi qu’aux situations d’urgence en cas de BPCO et d’asthme. La taille des particules est d\u00e9termin\u00e9e par la t\u00eate du n\u00e9buliseur et le flux appliqu\u00e9. Seuls les t\u00eates de n\u00e9bulisation et les compresseurs qui ont \u00e9t\u00e9 valid\u00e9s doivent \u00eatre combin\u00e9s. Si vous utilisez de l’air comprim\u00e9 \u00e0 partir d’un raccord mural, veillez \u00e0 ce que le d\u00e9bit soit optimal pour la t\u00eate du n\u00e9buliseur (g\u00e9n\u00e9ralement 6-8 l\/min.) doit \u00eatre pris en compte. Les n\u00e9buliseurs dot\u00e9s d’un syst\u00e8me de valve qui emp\u00eache la perte d’a\u00e9rosol dans l’environnement (par exemple, Pari LC Plus) augmentent la dose de m\u00e9dicament disponible. Dans la mesure du possible, les adultes doivent inhaler avec un embout buccal et non un masque facial afin d’\u00e9viter la fonction de filtration ind\u00e9sirable du nez. Pour l’inhalation humide, seuls les bronchodilatateurs \u00e0 courte dur\u00e9e d’action et un st\u00e9ro\u00efde topique (Pulmicort\u00ae<\/sup> Respules) est disponible.<\/p>\n

Choix des m\u00e9dicaments<\/h2>\n

BPCO : <\/strong>le but du traitement de la BPCO est d’am\u00e9liorer la fonction pulmonaire, mais surtout les performances physiques et la qualit\u00e9 de vie. La r\u00e9duction du taux d’exacerbation est \u00e9galement essentielle. Les exacerbations de la BPCO sont un facteur de mauvais pronostic [7]. Ils sont la cause d’hospitalisations co\u00fbteuses, sont tr\u00e8s p\u00e9nibles pour les patients et affectent consid\u00e9rablement leur qualit\u00e9 de vie. C’est pourquoi les recommandations th\u00e9rapeutiques actuelles ne se basent plus uniquement sur la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l’obstruction, mais sur une classification multidimensionnelle de la BPCO, bas\u00e9e sur la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l’obstruction, la dyspn\u00e9e, mesur\u00e9e par le simple “questionnaire modifi\u00e9 du Conseil de la recherche m\u00e9dicale” (mMRC). (Tab. 1)<\/strong> ou le test d’\u00e9valuation de la BPCO (CAT), qui \u00e9value les sympt\u00f4mes de la maladie en huit questions [8]. Le test aboutit \u00e0 un score de 0 \u00e0 40. Le questionnaire CAT est disponible dans de nombreuses langues et peut \u00eatre consult\u00e9 en ligne [9]. Le troisi\u00e8me facteur d\u00e9terminant est la fr\u00e9quence des exacerbations, jusqu’\u00e0 une exacerbation\/an sans hospitalisation est tol\u00e9rable, les patients avec \u22652 exacerbations ou une hospitalisation sont jug\u00e9s comme ayant un traitement insatisfaisant. Sur la base de ces facteurs, les patients atteints de BPCO peuvent \u00eatre class\u00e9s en quatre groupes (A-D), qui orientent le traitement (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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Les directives th\u00e9rapeutiques sont pr\u00e9sent\u00e9es en d\u00e9tail et sous forme de r\u00e9sum\u00e9 sur le site Internet de la “Global Initiative for Obstructive Lung Disease” [10]. Les classes de m\u00e9dicaments utilis\u00e9es sont les suivantes : b\u00eatamim\u00e9tique \u00e0 courte dur\u00e9e d’action (SABA), b\u00eatamim\u00e9tique \u00e0 longue dur\u00e9e d’action (LABA), antimuscarinique \u00e0 longue dur\u00e9e d’action (LAMA) et st\u00e9ro\u00efdes topiques (ICS) (tab. 2 et 3).<\/strong><\/p>\n

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Tous les patients symptomatiques doivent recevoir un b\u00eatamim\u00e9tique \u00e0 courte dur\u00e9e d’action (SABA) comme m\u00e9dicament d’urgence. Pour les patients du groupe A, cela est suffisant. Les patients plus symptomatiques avec une obstruction mod\u00e9r\u00e9e et sans exacerbations fr\u00e9quentes (groupe B) re\u00e7oivent un LAMA en premi\u00e8re intention. Si l’effet est insuffisant ou si le patient est tr\u00e8s symptomatique, on utilise directement une combinaison LAMA\/LABA. De multiples \u00e9tudes ont montr\u00e9 que l’association LAMA\/LABA est sup\u00e9rieure \u00e0 la monoth\u00e9rapie et \u00e0 l’association LABA\/ICS en termes d’am\u00e9lioration de la fonction pulmonaire, des performances et de la qualit\u00e9 de vie [11].<\/p>\n

L’importance de l’ICS a clairement diminu\u00e9 au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es. En tout \u00e9tat de cause, leur utilisation ne peut \u00eatre discut\u00e9e qu’en cas de VEMS <50 (-60) % de la valeur cible et d’exacerbations fr\u00e9quentes. Toutes les grandes \u00e9tudes sur les CSI ont eu pour effet n\u00e9gatif d’augmenter l\u00e9g\u00e8rement le taux de pneumonie. Chez les patients des groupes C et D, la r\u00e9duction du taux d’exacerbation est un objectif th\u00e9rapeutique important. L’association LABA\/ICS permet de r\u00e9duire le taux d’exacerbation au prix de pneumonies un peu plus fr\u00e9quentes [12]. Mais les st\u00e9ro\u00efdes ne sont pas les seuls \u00e0 avoir un impact favorable sur le nombre d’exacerbations : les LAMA et les LABA ont \u00e9galement un impact favorable. Une comparaison directe a montr\u00e9 que l’association LAMA\/LABA (Ultibro\u00ae<\/sup>) \u00e9tait non seulement \u00e9quivalente mais sup\u00e9rieure \u00e0 l’association LABA\/ICS (Seretide\u00ae<\/sup>) en termes de taux d’exacerbation [13]. La combinaison LAMA\/LABA est donc recommand\u00e9e en premi\u00e8re intention pour les groupes 3 et 4. Un CSI est indiqu\u00e9 si, en plus de la BPCO, il existe des aspects clairs d’un asthme bronchique suppl\u00e9mentaire (r\u00e9versibilit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e de l’obstruction, ant\u00e9c\u00e9dents d’asthme, \u00e9osinophilie), ce que l’on appelle un “asthma COPD overlap syndrom” (ACOS) ou en cas d’intol\u00e9rance \u00e0 un bronchodilatateur. Il est possible que les patients pr\u00e9sentant une l\u00e9g\u00e8re augmentation des \u00e9osinophiles sanguins (>200 ou 300\/ \u03bcl) b\u00e9n\u00e9ficient \u00e9galement des CSI. Chez les patients tr\u00e8s symptomatiques du groupe D, une trith\u00e9rapie LAMA\/LABA\/ICS peut \u00eatre envisag\u00e9e, en plus bien s\u00fbr des mesures th\u00e9rapeutiques non inhal\u00e9es. Les comparaisons directes au sein des classes de substances font largement d\u00e9faut, ce qui ne permet pas de formuler des pr\u00e9f\u00e9rences claires.<\/p>\n

L’asthme bronchique :<\/strong> Contrairement au traitement de la BPCO, le traitement de l’asthme bronchique n’a pas beaucoup \u00e9volu\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Le but du traitement est d’obtenir un contr\u00f4le optimal des sympt\u00f4mes, une fonction pulmonaire aussi normalis\u00e9e que possible et d’\u00e9viter les exacerbations [14,15]. Un questionnaire tel que le “Asthma-Control Test” (ACT) [16,17] s’est av\u00e9r\u00e9 efficace pour \u00e9valuer le contr\u00f4le des sympt\u00f4mes.<\/p>\n

Chaque asthmatique re\u00e7oit un SABA comme m\u00e9dicament d’urgence (“Reliever”). Si le traitement n’est pas n\u00e9cessaire plus de 2 fois par semaine et que les objectifs th\u00e9rapeutiques sont atteints (GINA niveau 1), aucun autre m\u00e9dicament n’est n\u00e9cessaire. Si ce n’est pas le cas, les contr\u00f4leurs sont d’abord des CSI \u00e0 faible dose (niveau GINA 2) ou, si les sympt\u00f4mes sont importants, en combinaison CSI\/LABA (GINA niveau 3) avec augmentation de la dose de CSI si l’effet est insuffisant (GINA niveau 4). D’un point de vue tactique, il est g\u00e9n\u00e9ralement plus habile de commencer par un traitement intensif afin d’obtenir rapidement un bon contr\u00f4le de l’asthme, puis de r\u00e9duire l’intensit\u00e9 du traitement : on diminue d’abord la dose de CSI, puis on supprime le LABA (“step-up\/step-down”). Une pratique de prescription alternative \u00e0 partir du niveau 3 est le principe dit SMART (“Symbicort Maintenance and Reliever Therapy”), qui n’est possible qu’avec un LABA \u00e0 d\u00e9but d’action rapide comme dans Symbicort\u00ae<\/sup> (formot\u00e9rol\/budesonide). Une dose de base relativement faible (Symbicort TH 200\/6 2\u00d71) est prescrite, avec l’instruction d’inhaler du Symbicort suppl\u00e9mentaire selon les besoins. Ainsi, la dose de CSI est automatiquement adapt\u00e9e aux besoins actuels, un contr\u00f4le identique de l’asthme est possible avec une dose de st\u00e9ro\u00efdes g\u00e9n\u00e9ralement mod\u00e9r\u00e9e. La nouvelle pr\u00e9paration combin\u00e9e Relvar\u00ae<\/sup> (furoate de fluticasone\/vilanterol) permet un dosage unique. Spiriva\u00ae, qui n’\u00e9tait auparavant \u00e9valu\u00e9 que pour le traitement de la BPCO, appliqu\u00e9 avec Respimat\u00ae<\/sup>, peut \u00eatre ajout\u00e9 comme option inhal\u00e9e suppl\u00e9mentaire (off label) en cas de contr\u00f4le insuffisant de l’asthme sous LABA\/ICS [18] (tab. 4).<\/strong><\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Braido F, et al : “Trying, But Failing” – The Role of Inhaler Technique and Mode of Delivery in Respiratory Medication Adherence. J Allerg Clin Immunol Pract 2016 ; 4 : 823-832.<\/li>\n
  2. Laube BL, et al : Ce que le sp\u00e9cialiste pulmonaire doit savoir sur les nouveaux traitements par inhalation. Eur Respir J 2011 ; 37 : 1308-1331.<\/li>\n
  3. Rothe T : Th\u00e9rapie par inhalation – Partie 1 : Physique et syst\u00e8mes. Forum Med Suisse 2014 ; 14 : 402-406.<\/li>\n
  4. Crompton GK, et al : The need to improve inhalation technique in Europe : a report by the Aerosol Drug Management Improvement Team. Respir Med 2006 ; 100 : 1479-1494.<\/li>\n
  5. Sanchis J, et al : Systematic Review of Errors in Inhaler Use. La technique du patient s’est-elle am\u00e9lior\u00e9e au fil du temps ? CHEST 2016 ; 150(2) : 394-406.<\/li>\n
  6. Haidl P, et al : Inhalation devices requirements for patient’s inhalation maneuvers. Respiratory Medicine 2016 ; 118 : 65-75.<\/li>\n
  7. Soler-Cataluna JJ, et al : Exacerbations aigu\u00ebs graves et mortalit\u00e9 chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive. Thorax 2005 ; 60 : 925-931.<\/li>\n
  8. Jones PW : COPD assessment test – rationale, development, validation and performance. J COPD 2013 ; 10(2) : 269-271.<\/li>\n
  9. www.catestonline.org<\/li>\n
  10. www.goldcopd.org<\/li>\n
  11. Vogelmeier CF, et al : Efficacit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 du QVA149 \u00e0 usage unique par rapport au salm\u00e9t\u00e9rol-fluticasone \u00e0 usage double chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (ILLUMINATE) : une \u00e9tude randomis\u00e9e en double aveugle et en groupes parall\u00e8les. Lancet Respir Med 2013 ; 1 : 51-60.<\/li>\n
  12. Calverley PMA, et al : Salmeterol and Fluticasone Propionate and Survival in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2007 ; 356 : 775-789.<\/li>\n
  13. Wedzicha JA, et al : Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone pour la BPCO. N Engl J Med 2016 ; 374 : 2222-2234.<\/li>\n
  14. www.ginasthma.org<\/li>\n
  15. Reddel HK, et al : A summary of the nex GINA startegy : a roadmap to asthma control. Eur Respi J 2015 ; 46 : 622-639.<\/li>\n
  16. Schatz M, et al. : Asthma Control Test : reliability, validity, and responsiveness in patients not previously followed by asthma specialists. J Allergy Clin Immunol 2006 ; 117 : 549-556.<\/li>\n
  17. www.asthmacontroltest.com\/Europe\/Switzerland\/German<\/li>\n
  18. Rodrigo GJ, et al. : Quel est le r\u00f4le du tiotropium dans l’asthme? : une revue syst\u00e9matique avec m\u00e9ta-analyse. Chest 2015 ; 147 : 388-396.<\/li>\n<\/ol>\n

    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(11) : 24-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    La premi\u00e8re \u00e9tape de la prescription d’une th\u00e9rapie par inhalation est le choix optimal de l’appareil. Celle-ci doit \u00eatre bas\u00e9e sur des facteurs li\u00e9s au patient (capacit\u00e9 de coop\u00e9ration, d\u00e9bit…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":61234,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Mise \u00e0 jour sur le traitement par inhalation","footnotes":""},"category":[11349,11531,11467,11477,11549],"tags":[40388,12093,13757,35317,13753,21150],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-340628","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-allergologie-et-immunologie-clinique","category-formation-continue","category-medecine-pharmaceutique","category-pneumologie-fr","category-rx-fr","tag-astham-fr","tag-bpco","tag-ics-fr","tag-inhalation-fr-2","tag-laba-fr","tag-lama-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-19 19:30:31","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":340634,"slug":"scelta-ottimale-delle-apparecchiature-per-lasma-e-la-bpco","post_title":"Scelta ottimale delle apparecchiature per l'asma e la BPCO","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/scelta-ottimale-delle-apparecchiature-per-lasma-e-la-bpco\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":340642,"slug":"escolha-ideal-de-equipamento-para-a-asma-e-copd","post_title":"Escolha ideal de equipamento para a asma e COPD","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/escolha-ideal-de-equipamento-para-a-asma-e-copd\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":340650,"slug":"eleccion-optima-del-equipo-para-el-asma-y-la-epoc","post_title":"Elecci\u00f3n \u00f3ptima del equipo para el asma y la EPOC","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/eleccion-optima-del-equipo-para-el-asma-y-la-epoc\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340628","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=340628"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340628\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/61234"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=340628"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=340628"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=340628"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=340628"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}