{"id":340638,"date":"2016-11-08T01:00:00","date_gmt":"2016-11-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/porphyries-aigues-mise-a-jour-sur-le-diagnostic-et-le-traitement\/"},"modified":"2016-11-08T01:00:00","modified_gmt":"2016-11-08T00:00:00","slug":"porphyries-aigues-mise-a-jour-sur-le-diagnostic-et-le-traitement","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/porphyries-aigues-mise-a-jour-sur-le-diagnostic-et-le-traitement\/","title":{"rendered":"Porphyries aigu\u00ebs – Mise \u00e0 jour sur le diagnostic et le traitement"},"content":{"rendered":"

Les porphyries sont un groupe de maladies m\u00e9taboliques tr\u00e8s rares, d’origine g\u00e9n\u00e9tique, caract\u00e9ris\u00e9es par un trouble de la biosynth\u00e8se de l’h\u00e8me. La triade de sympt\u00f4mes typique d’une pouss\u00e9e est compos\u00e9e de douleurs abdominales, de sympt\u00f4mes c\u00e9r\u00e9braux et d’une neuropathie p\u00e9riph\u00e9rique. Un autre signe important est la coloration rouge de l’urine. Pour le traitement d’une pouss\u00e9e aigu\u00eb, l’administration intraveineuse d’h\u00e9marginate (Normosang\u00ae<\/sup>) est le traitement de choix. Lors de la prise en charge des patients, il est particuli\u00e8rement important d’\u00e9viter les m\u00e9dicaments qui d\u00e9clenchent des pouss\u00e9es (carte d’urgence). Les patients dont la porphyrie vient d’\u00eatre diagnostiqu\u00e9e devraient \u00eatre inclus dans le registre de Munich des porphyries aigu\u00ebs.<\/strong><\/p>\n

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Les porphyries sont un groupe de maladies m\u00e9taboliques g\u00e9n\u00e9tiques tr\u00e8s rares qui sont dues \u00e0 un trouble de la biosynth\u00e8se de l’h\u00e8me. Dans l’organisme humain, l’h\u00e8me est un composant de l’h\u00e9moglobine, responsable du transport de l’oxyg\u00e8ne, et de la myoglobine, prot\u00e9ine de stockage de l’oxyg\u00e8ne, dans lesquelles il est pr\u00e9sent en tant que groupe prosth\u00e9tique porteur de fer, ainsi que de nombreux cytochromes qui participent au m\u00e9tabolisme \u00e9nerg\u00e9tique dans pratiquement toutes les cellules au niveau de la cha\u00eene respiratoire . L’h\u00e9moglobine doit \u00eatre fournie en permanence pour assurer le renouvellement continu de ces prot\u00e9ines.<\/p>\n

Huit enzymes sont impliqu\u00e9es dans la biosynth\u00e8se de l’h\u00e8me ; la r\u00e9gulation de la synth\u00e8se s’effectue par l’inhibition par r\u00e9troaction de la \u03b4-ALA synthase, la premi\u00e8re enzyme de la biosynth\u00e8se, par le produit final, l’h\u00e8me. Il existe deux isoenzymes dans l’organisme : la \u03b4-ALA synthase 1 est pr\u00e9sente dans tous les tissus, la \u03b4-ALA synthase 2 uniquement dans la moelle osseuse. En raison de leur importance quantitative, le foie et la moelle osseuse sont les principaux sites de synth\u00e8se de l’h\u00e8me.<\/p>\n

Physiopathologie des porphyries<\/h2>\n

Des mutations h\u00e9r\u00e9ditaires (ou, plus rarement, spontan\u00e9es) dans les g\u00e8nes des enzymes de l’h\u00e9mibiosynth\u00e8se entra\u00eenent une perte partielle de la fonction de l’enzyme cod\u00e9e. Cette perte partielle de fonction (en g\u00e9n\u00e9ral \u00e0 50%) est suffisamment compens\u00e9e par une stimulation des \u03b4-ALA synthases, de sorte qu’il n’y a normalement pas de d\u00e9ficit en h\u00e8me. Les porteurs de la pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique n’ont donc g\u00e9n\u00e9ralement pas de probl\u00e8me avec la r\u00e9duction de la performance m\u00e9tabolique de l’enzyme concern\u00e9e. La situation devient probl\u00e9matique lorsque les besoins en h\u00e8me augmentent, par exemple en raison de la prise d’un m\u00e9dicament comme la ph\u00e9nyto\u00efne, qui induit des enzymes de d\u00e9gradation du cytochrome P450 contenant de l’h\u00e8me dans le foie. La synth\u00e8se de l’h\u00e8me est alors tr\u00e8s fortement stimul\u00e9e et un “embouteillage” se produit au niveau du point d’\u00e9tranglement du d\u00e9faut enzymatique en raison de la r\u00e9duction de l’activit\u00e9 \u00e0 50% : Les produits interm\u00e9diaires du m\u00e9tabolisme de l’h\u00e9moglobine (principalement les pr\u00e9curseurs de porphyrine, le porphobilinog\u00e8ne et le l\u00e9vulinate de \u03b4-amino) s’accumulent dans les cellules, passent dans l’espace extracellulaire et se dispersent dans l’organisme.<\/p>\n

Trois formes de porphyrie<\/h2>\n

Selon l’enzyme affect\u00e9e dans les porphyries aigu\u00ebs, on distingue la variante fr\u00e9quente “porphyrie aigu\u00eb intermittente” (PIA) et les variantes plus rares “porphyria variegata” (PV) et “coproporphyrinurie h\u00e9r\u00e9ditaire” (HKP) (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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Les sympt\u00f4mes d\u00e9pendent des m\u00e9tabolites qui s’accumulent. Les pr\u00e9curseurs de porphyrines encore hydrosolubles p\u00e9n\u00e8trent dans les nerfs et provoquent des sympt\u00f4mes neurologiques, tandis que les porphyrines liposolubles se d\u00e9posent dans la peau et provoquent des sympt\u00f4mes cutan\u00e9s en cas d’exposition aux rayons UV. Ces troubles sont tr\u00e8s vari\u00e9s et souvent d\u00e9routants, car ils sont \u00e9galement pr\u00e9sents dans un grand nombre d’autres maladies. Le diagnostic correct est donc g\u00e9n\u00e9ralement pos\u00e9 tardivement.<\/p>\n

Sympt\u00f4mes : douleurs abdominales, urine rouge, troubles neurologiques<\/h2>\n

Dans ces trois formes, l’apparition aigu\u00eb de sympt\u00f4mes est appel\u00e9e pouss\u00e9e. Les pouss\u00e9es peuvent \u00eatre l\u00e9g\u00e8res et sont alors principalement d\u00e9termin\u00e9es par des douleurs abdominales. Ils sont r\u00e9currents, sans qu’il soit possible de poser le bon diagnostic. Ce n’est qu’en cas de pouss\u00e9e s\u00e9v\u00e8re, o\u00f9 les douleurs abdominales sont accompagn\u00e9es de signes de sympt\u00f4mes centraux  (tels qu’humeur d\u00e9pressive, hallucinations, coma) et de sympt\u00f4mes neurologiques p\u00e9riph\u00e9riques (douleurs dorsales, paralysie) (triade de sympt\u00f4mes), que la probabilit\u00e9 d’\u00e9tablir le bon diagnostic augmente (fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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Un signe clinique suppl\u00e9mentaire important est la coloration rouge de l’urine, due \u00e0 l’auto-oxydation du porphobilinog\u00e8ne en porphobiline. Associ\u00e9s \u00e0 des modifications de laboratoire telles qu’une hyponatr\u00e9mie, ces sympt\u00f4mes font suspecter une porphyrie aigu\u00eb (Fig. 3).<\/strong> Souvent, les patients sont pris en charge dans des unit\u00e9s de soins intensifs en raison de la gravit\u00e9 des sympt\u00f4mes, et c’est souvent un(e) jeune assistant(e) qui se souvient de cette maladie rare en raison de la proximit\u00e9 de l’examen d’\u00c9tat.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

L’hyponatr\u00e9mie peut entra\u00eener des crises convulsives, qu’il n’est pas rare de traiter, par ignorance du diagnostic, avec de la carbamaz\u00e9pine ou de la ph\u00e9nyto\u00efne, qui font partie des m\u00e9dicaments favorisant les pouss\u00e9es. Les sympt\u00f4mes c\u00e9r\u00e9braux peuvent aller d’une l\u00e9g\u00e8re alt\u00e9ration psychique \u00e0 une psychose parano\u00efaque, au d\u00e9lire ou au coma. Dans certains cas, on observe des mono- ou h\u00e9mipar\u00e9sies centrales ; en cas de paralysie respiratoire, la n\u00e9cessit\u00e9 d’une ventilation m\u00e9canique menace, ce qui peut mettre la vie du patient en danger. Dans le cadre du syndrome d’enc\u00e9phalopathie post\u00e9rieure r\u00e9versible (PRES), mis en \u00e9vidence par un examen IRM, une c\u00e9cit\u00e9 corticale avec perte totale de la vision peut se produire.<\/p>\n

Une partie des patients d\u00e9veloppent une neuropathie p\u00e9riph\u00e9rique, principalement motrice, au cours de la pouss\u00e9e. Chez une grande partie des personnes concern\u00e9es, la polyneuropathie est d\u00e9clench\u00e9e par des mesures iatrog\u00e8nes (administration de m\u00e9dicaments porphyrinog\u00e8nes) dans l’ignorance de la pr\u00e9sence d’une porphyrie aigu\u00eb. La neuropathie est r\u00e9partie de mani\u00e8re atypique, c’est-\u00e0-dire que les bras sont plus touch\u00e9s que les membres inf\u00e9rieurs, les muscles proximaux sont plus marqu\u00e9s que les groupes musculaires distaux. Chez un tiers des patients, la paralysie d\u00e9bute au niveau des jambes, avec une accentuation proximale chez la moiti\u00e9 d’entre eux. Une distribution asym\u00e9trique des par\u00e9sies est fr\u00e9quente. Les signes d’une neuropathie sensorielle sont des troubles de la sensibilit\u00e9 soit en forme de chaussettes et de gants, soit au niveau du tronc comme un “maillot de bain”. Dans les porphyries aigu\u00ebs plus rares, la PV et la HKP, des sympt\u00f4mes cutan\u00e9s sont \u00e9galement pr\u00e9sents. Cela est d\u00fb au fait que non seulement les pr\u00e9curseurs de porphyrine sont \u00e9lev\u00e9s, mais qu’en plus, en raison de la position du d\u00e9faut enzymatique responsable, des produits interm\u00e9diaires ult\u00e9rieurs de la synth\u00e8se de la porphyrine se d\u00e9posent dans la peau.<\/p>\n

Diagnostic<\/h2>\n

La d\u00e9tection accrue de pr\u00e9curseurs de porphyrines (\u03b4-ALA et PBG) dans l’urine et non pas, comme on le croit encore souvent \u00e0 tort, de porphyrines en premier lieu, permet de suspecter une porphyrie aigu\u00eb. Le porphobilinog\u00e8ne est d’abord mesur\u00e9 de mani\u00e8re semi-quantitative dans un test rapide. Le probl\u00e8me est que ce test n’est pas disponible dans de nombreux laboratoires. Si le test est positif, l’analyse quantitative de la PBG et de la \u03b4-ALA suit : si le r\u00e9sultat est rapport\u00e9 \u00e0 la cr\u00e9atinine urinaire, un \u00e9chantillon d’urine spontan\u00e9 est g\u00e9n\u00e9ralement suffisant. L’urine de 24 heures n’est plus n\u00e9cessaire.<\/p>\n

Si les pr\u00e9curseurs de la porphyrine sont \u00e9lev\u00e9s, la pr\u00e9sence d’une porphyrie aigu\u00eb intermittente est confirm\u00e9e par le dosage de la PBG-d\u00e9saminase dans les \u00e9rythrocytes et, si celle-ci est abaiss\u00e9e, par une analyse mutationnelle (test g\u00e9n\u00e9tique). Pour le diagnostic des deux autres porphyries aigu\u00ebs, il est n\u00e9cessaire d’analyser l’urine et les selles pour d\u00e9tecter respectivement les uroporphyrines et les coproporphyrines.<\/p>\n

La confirmation finale du diagnostic se fait aujourd’hui par plus de 300 mutations diff\u00e9rentes dans le g\u00e8ne de la PBG d\u00e9saminase, ce qui signifie que pratiquement une position d’acide amin\u00e9 sur deux peut \u00eatre affect\u00e9e par une mutation. C’est pourquoi le g\u00e8ne complet doit toujours \u00eatre s\u00e9quenc\u00e9 lors du premier diagnostic. En cas de mutation connue, il est possible de tester sp\u00e9cifiquement les proches pour d\u00e9tecter la pr\u00e9sence de cette mutation.<\/p>\n

Seuls 10 \u00e0 15% des porteurs du g\u00e8ne d\u00e9veloppent une manifestation de la porphyrie au cours de leur vie. Cela s’explique d’une part par le fait que la confrontation avec les agents d\u00e9clencheurs n’a pas lieu lorsque l’on conna\u00eet la pr\u00e9disposition et d’autre part par le fait que les g\u00e8nes modificateurs prot\u00e8gent contre la manifestation d’une pouss\u00e9e.<\/p>\n

Options th\u00e9rapeutiques<\/h2>\n

Auparavant, le seul traitement disponible \u00e9tait la perfusion de glucose \u00e0 haute dose, qui inhibe la synth\u00e8se de l’h\u00e8me en r\u00e9gulant \u00e0 la baisse l’activit\u00e9 de la \u03b4-ALA-synthase. Aujourd’hui, le traitement de choix est l’administration intraveineuse d’h\u00e9marginate (Normosang\u00ae), qui permet de “freiner” l’h\u00e9miosynth\u00e8se. Le m\u00e9dicament est administr\u00e9 en perfusion courte sur quatre jours. Il est conseill\u00e9 de le m\u00e9langer avec de l’albumine humaine en raison de son effet irritant sur les veines. Certains patients souffrant de pouss\u00e9es chroniques r\u00e9currentes re\u00e7oivent les perfusions via un port-a-cath. Il est clair que les m\u00e9dicaments favorisant les pouss\u00e9es doivent \u00eatre arr\u00eat\u00e9s et ne doivent pas \u00eatre r\u00e9utilis\u00e9s. Les m\u00e9dicaments classiques qui d\u00e9clenchent des pouss\u00e9es sont par exemple les anticonvulsivants ph\u00e9nyto\u00efne, carbamaz\u00e9pine, oxcarbaz\u00e9pine et acide valpro\u00efque, les barbituriques, les analg\u00e9siques m\u00e9tamizole et ph\u00e9nylbutazone, les antibiotiques sulfonamides et l’antifongique gris\u00e9ovulvine. Les m\u00e9dicaments consid\u00e9r\u00e9s comme s\u00fbrs sont par exemple le loraz\u00e9pam, le diaz\u00e9pam, la morphine, la p\u00e9thidine, la chlorpromazine et l’ondans\u00e9tron.<\/p>\n

Les patients re\u00e7oivent une carte d’urgence, qui mentionne \u00e9galement le site Internet www.drugs-porphyria.com, o\u00f9 les listes de m\u00e9dicaments favorisant les pouss\u00e9es et de m\u00e9dicaments s\u00fbrs sont constamment mises \u00e0 jour. Dans certains cas, il est difficile de proc\u00e9der \u00e0 une attribution s\u00fbre.<\/p>\n

Prise en charge interdisciplinaire<\/h2>\n

Le diagnostic et le traitement des patients atteints de porphyries aigu\u00ebs sont aujourd’hui r\u00e9alis\u00e9s par une \u00e9quipe interdisciplinaire comprenant des h\u00e9matologues, des gastroent\u00e9rologues, des neurologues, des anesth\u00e9sistes, des m\u00e9decins de laboratoire, des dermatologues, des gyn\u00e9cologues et des g\u00e9n\u00e9ticiens [1]. Les aspects suivants sont particuli\u00e8rement importants :<\/p>\n

    \n
  • Pouss\u00e9es chroniques r\u00e9currentes<\/li>\n
  • Traitement des complications neurologiques graves li\u00e9es aux pouss\u00e9es<\/li>\n
  • Pr\u00e9paration et r\u00e9alisation d’anesth\u00e9sies<\/li>\n
  • \u00c9viter les erreurs de diagnostic<\/li>\n
  • Prise en charge des patientes enceintes atteintes de porphyrie<\/li>\n
  • Diagnostic diff\u00e9rentiel d’\u00e9ventuelles modifications de la peau<\/li>\n
  • Fiabilit\u00e9 de l’analyse des mutations.<\/li>\n<\/ul>\n

    Nouveau diagnostic : inscription au registre de la porphyrie<\/h2>\n

    En raison de la raret\u00e9 de ces maladies, seuls les registres permettent d’obtenir des informations sur l’\u00e9volution, la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 des manifestations cliniques et l’alt\u00e9ration de la qualit\u00e9 de vie, les \u00e9ventuels effets secondaires des traitements, etc. Le registre munichois des porphyries aigu\u00ebs a document\u00e9 60 patients atteints de porphyries aigu\u00ebs jusqu’en f\u00e9vrier 2016. Les patients nouvellement diagnostiqu\u00e9s doivent \u00eatre signal\u00e9s \u00e0 ce registre [2]. Un site Internet \u00e0 ce sujet est en cours de construction (www.akuteporphyrie.de).<\/p>\n

     <\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Petrides PE (\u00e9d.), et al. : Les porphyries aigu\u00ebs, une brochure d’information pour les m\u00e9decins. 4e \u00e9dition 2015 Munich (disponible aupr\u00e8s d’Orphan Europe Ulm).<\/li>\n
    2. Bronisch O, et al. : Acute Intermittent Porphyria in Germany : Interim Analysis of 45 Patients from a single institution (Munich). Congr\u00e8s international sur les porphyrines et les porphyries, D\u00fcsseldorf, 9\/2015.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2016 ; 4(2) : 16-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Les porphyries sont un groupe de maladies m\u00e9taboliques tr\u00e8s rares, d’origine g\u00e9n\u00e9tique, caract\u00e9ris\u00e9es par un trouble de la biosynth\u00e8se de l’h\u00e8me. La triade de sympt\u00f4mes typique d’une pouss\u00e9e est compos\u00e9e…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":56429,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Souvent d\u00e9tect\u00e9 et trait\u00e9 trop tard","footnotes":""},"category":[11531,11373,11389,11549],"tags":[40417,40413,40408,40404],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-340638","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-hematologie","category-oncologie","category-rx-fr","tag-cytochrome-fr","tag-metabolisme-de-lhemoglobine","tag-normosang-fr","tag-porphyries","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-21 07:11:05","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":340653,"slug":"porfirie-acute-aggiornamento-su-diagnosi-e-terapia","post_title":"Porfirie acute - Aggiornamento su diagnosi e terapia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/porfirie-acute-aggiornamento-su-diagnosi-e-terapia\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":340660,"slug":"porfirias-agudas-actualizacao-sobre-diagnostico-e-terapia","post_title":"Porf\u00edrias agudas - Actualiza\u00e7\u00e3o sobre diagn\u00f3stico e terapia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/porfirias-agudas-actualizacao-sobre-diagnostico-e-terapia\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":340663,"slug":"porfirias-agudas-actualizacion-sobre-diagnostico-y-terapia","post_title":"Porfirias agudas - Actualizaci\u00f3n sobre diagn\u00f3stico y terapia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/porfirias-agudas-actualizacion-sobre-diagnostico-y-terapia\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340638","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=340638"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340638\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/56429"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=340638"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=340638"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=340638"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=340638"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}