{"id":340690,"date":"2016-11-07T01:00:00","date_gmt":"2016-11-07T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/le-patient-sous-dialyse\/"},"modified":"2016-11-07T01:00:00","modified_gmt":"2016-11-07T00:00:00","slug":"le-patient-sous-dialyse","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/le-patient-sous-dialyse\/","title":{"rendered":"Le patient sous dialyse"},"content":{"rendered":"

En raison du vieillissement de la population et de l’am\u00e9lioration des soins m\u00e9dicaux, le nombre de patients ayant recours \u00e0 une proc\u00e9dure de remplacement r\u00e9nal a augment\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es. Fin 2015, environ 4100 patients b\u00e9n\u00e9ficiaient d’un programme de dialyse, 423 d’une dialyse \u00e0 domicile (dialyse p\u00e9riton\u00e9ale pour la plupart) [1], le reste d’une h\u00e9modialyse en centre. Par ailleurs, environ 5000 patients vivent en Suisse avec un greffon fonctionnel. De nombreuses sp\u00e9cialit\u00e9s m\u00e9dicales sont impliqu\u00e9es dans la prise en charge des patients souffrant d’insuffisance r\u00e9nale chronique. Au stade MRC 1-3, le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste est au premier plan de la prise en charge, alors qu’au stade MRC 4+5 (patients dialys\u00e9s), la prise en charge rel\u00e8ve plut\u00f4t du n\u00e9phrologue (Fig. 1). Si la fonction r\u00e9nale <30% (DFG <30 ml\/min.), il convient d’adresser le patient \u00e0 un n\u00e9phrologue afin qu’il soit soigneusement pr\u00e9par\u00e9 \u00e0 une proc\u00e9dure de remplacement r\u00e9nal [2].<\/strong><\/p>\n

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En g\u00e9n\u00e9ral, le d\u00e9but de la dialyse chronique se fait lorsque le DFG est compris entre 8 et 12 ml\/min., la d\u00e9cision de commencer n’\u00e9tant pas uniquement bas\u00e9e sur les r\u00e9sultats de laboratoire [3]. Chez les patients asymptomatiques, l’indication de commencer la dialyse peut \u00eatre pos\u00e9e avec retenue [4]. Une indication absolue est une hyperkali\u00e9mie non contr\u00f4lable par des mesures conservatrices, une hypervol\u00e9mie non contr\u00f4lable par des diur\u00e9tiques (notamment en cas de syndrome cardior\u00e9nal). En cas de bonne coop\u00e9ration entre le n\u00e9phrologue, le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste et le patient, le tableau clinique d’une p\u00e9ricardite ur\u00e9mique ou d’une enc\u00e9phalopathie ur\u00e9mique ne devrait pas se pr\u00e9senter ; ces deux \u00e9tats cliniques constitueraient une indication d’urgence pour le d\u00e9but de la dialyse.<\/p>\n

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Dialyse p\u00e9riton\u00e9ale [5]<\/h2>\n
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  • DPCA = dialyse p\u00e9riton\u00e9ale continue ambulatoire<\/li>\n
  • DPA = dialyse p\u00e9riton\u00e9ale automatis\u00e9e<\/li>\n<\/ul>\n

    La dialyse p\u00e9riton\u00e9ale n’a pas de place en tant que m\u00e9thode de dialyse aigu\u00eb chez l’adulte. En revanche, la proc\u00e9dure est bien \u00e9tablie pour l’insuffisance r\u00e9nale chronique n\u00e9cessitant une dialyse. En Suisse, la proportion de patients en dialyse p\u00e9riton\u00e9ale a augment\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es (10-12%). Il n’existe pas d’\u00e9tudes prospectives randomis\u00e9es comparant directement la mortalit\u00e9 et la morbidit\u00e9 entre la DP et l’HD, mais les proc\u00e9dures semblent \u00e9quivalentes, du moins pendant les premi\u00e8res ann\u00e9es du traitement de substitution r\u00e9nale. En cas d’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re (et d’instabilit\u00e9 circulatoire pendant l’HD) et en l’absence de possibilit\u00e9s d’acc\u00e8s \u00e0 un vaisseau d’h\u00e9modialyse, la DP est pr\u00e9f\u00e9rable. L’APD nocturne est une bonne alternative \u00e0 l’h\u00e9modialyse en centre, en particulier pour les jeunes patients qui travaillent.<\/p>\n

    La figure 2<\/strong> illustre les aspects techniques : la DP est r\u00e9alis\u00e9e via un cath\u00e9ter de dialyse intrap\u00e9riton\u00e9al, g\u00e9n\u00e9ralement mis en place par voie laparoscopique. La proc\u00e9dure utilise le p\u00e9ritoine comme membrane semi-perm\u00e9able pour \u00e9liminer les m\u00e9tabolites par diffusion et osmose. Dans le cas de la dialyse p\u00e9riton\u00e9ale, la compliance du patient est tr\u00e8s essentielle, car c’est lui qui suit le traitement. Il est entra\u00een\u00e9 et surveill\u00e9 par un personnel infirmier sp\u00e9cialis\u00e9 et, si l’\u00e9volution est stable, des contr\u00f4les et des consultations n\u00e9phrologiques ont lieu toutes les 4 \u00e0 6 semaines.<\/p>\n

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    L’un des avantages possibles de la dialyse p\u00e9riton\u00e9ale par rapport \u00e0 l’h\u00e9modialyse est que la fonction r\u00e9siduelle, c’est-\u00e0-dire la quantit\u00e9 de sang qui reste dans le sang, peut \u00eatre r\u00e9duite. diur\u00e8se r\u00e9siduelle est maintenue plus longtemps. Pour cette raison, il est important de r\u00e9aliser le moins d’examens radiologiques possible avec un produit de contraste iod\u00e9. Il convient \u00e9galement d’\u00e9viter les anti-inflammatoires non st\u00e9ro\u00efdiens afin de pr\u00e9server la fonction r\u00e9siduelle, essentielle pour la dialyse p\u00e9riton\u00e9ale. En cas de complications de la dialyse p\u00e9riton\u00e9ale, c’est g\u00e9n\u00e9ralement le centre de n\u00e9phrologie qui est comp\u00e9tent, en particulier en cas de probl\u00e8mes de cath\u00e9ter tels que la dislocation ou les fuites du cath\u00e9ter. Avec les syst\u00e8mes de dialyse p\u00e9riton\u00e9ale actuels, les p\u00e9ritonites sont rares, mais elles restent dangereuses [5]. En cas d’apparition d’un dialysat trouble ou de douleurs abdominales, il convient d’examiner le dialysat en urgence et de commencer un traitement antibiotique (g\u00e9n\u00e9ralement par voie intrap\u00e9riton\u00e9ale, les hospitalisations peuvent souvent \u00eatre \u00e9vit\u00e9es).<\/p>\n

    H\u00e9modialyse<\/h2>\n

    Pour la plupart des patients, l’h\u00e9modialyse est effectu\u00e9e dans un centre de dialyse (dialyse en centre), seuls quelques patients effectuent la dialyse \u00e0 domicile (h\u00e9modialyse \u00e0 domicile). Un seul traitement d’h\u00e9modialyse dure entre 3,5 et 4,5 heures, en fonction de la fonction r\u00e9siduelle et d’autres facteurs individuels. Trois s\u00e9ances d’h\u00e9modialyse sont g\u00e9n\u00e9ralement effectu\u00e9es chaque semaine. Dans la plupart des centres, il est techniquement possible d’effectuer ce que l’on appelle une h\u00e9modiafiltration (d\u00e9sintoxication par combinaison de l’h\u00e9modialyse et de l’h\u00e9mofiltration). Pour que la dialyse soit efficace, il faut un acc\u00e8s vasculaire [6] qui permette un d\u00e9bit sanguin suffisant (>300 ml\/min.) est autoris\u00e9. L’acc\u00e8s vasculaire est toujours consid\u00e9r\u00e9 comme le “pied de nez de la dialyse” en raison de divers probl\u00e8mes techniques. Les diff\u00e9rentes possibilit\u00e9s sont illustr\u00e9es dans la figure 3 <\/strong>: si aucun shunt n’est disponible au d\u00e9but de la dialyse, la proc\u00e9dure se fait par un cath\u00e9ter auriculaire tunnellis\u00e9 par voie sous-cutan\u00e9e. L’avantage est que la dialyse peut \u00eatre commenc\u00e9e imm\u00e9diatement. Le cath\u00e9ter auriculaire peut \u00e9galement constituer le premier choix d’acc\u00e8s vasculaire, en particulier chez les patients \u00e2g\u00e9s et les patients pr\u00e9sentant de tr\u00e8s mauvaises conditions vasculaires p\u00e9riph\u00e9riques ainsi qu’une insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re. Apr\u00e8s chaque dialyse, les volumes des cath\u00e9ters sont bloqu\u00e9s avec une solution sp\u00e9ciale (par exemple, Liquemin ou solution de citrate). La manipulation des cath\u00e9ters de dialyse de longue dur\u00e9e ne doit \u00eatre effectu\u00e9e que par un personnel de dialyse form\u00e9, sans quoi les complications telles que le dysfonctionnement du cath\u00e9ter ou les infections du cath\u00e9ter sont in\u00e9vitables [7].<\/p>\n

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    Le meilleur acc\u00e8s vasculaire reste une fistule art\u00e9rio-veineuse (AV) native. Il est pr\u00e9f\u00e9rable de cr\u00e9er la fistule sur l’avant-bras non dominant (Fig. 4). <\/strong>Une alternative consiste \u00e0 utiliser la veine c\u00e9phalique du bras, mais si le diam\u00e8tre du vaisseau est important, il y a un risque de shunt hyperdynamique avec un risque de stress cardiaque.<\/p>\n

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    L’alternative \u00e0 une fistule native est un shunt proth\u00e9tique en plastique, par exemple sous la forme d’une proth\u00e8se \u00e0 anse sur l’avant-bras. Il est important de noter que le bras avec un shunt de dialyse fonctionnel ne doit \u00eatre utilis\u00e9 que comme acc\u00e8s vasculaire pour la dialyse, les prises de sang ou les canules \u00e0 demeure doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9es.<\/p>\n

    Aspects di\u00e9t\u00e9tiques<\/h2>\n

    Les aspects di\u00e9t\u00e9tiques doivent \u00eatre pris en compte tant pour la DP que pour la HD. Au cours du traitement par dialyse, il faut s’attendre \u00e0 une diminution de la fonction r\u00e9siduelle et, parall\u00e8lement, la restriction en potassium, phosphate, sel et liquides devient plus importante. Pour les deux proc\u00e9dures, le principe concernant l’apport en liquide est le suivant : diur\u00e8se r\u00e9siduelle + 800 ml par jour, apport en sel de cuisine 4-6 g par jour. En particulier chez le patient h\u00e9modialys\u00e9, la restriction nutritionnelle en potassium est n\u00e9cessaire (tableau 1) <\/strong>ainsi que l’utilisation d’\u00e9changeurs de cat\u00e9chol (p.ex. sulfonate de polyst\u00e9rol, r\u00e9sonium A). Les m\u00e9dicaments qui augmentent le potassium s\u00e9rique (inhibiteurs de l’ECA, bloqueurs de l’angiotensine II) doivent \u00eatre utilis\u00e9s avec pr\u00e9caution, la spirolonactone et le Bactrim \u00e0 forte dose ne doivent pas \u00eatre utilis\u00e9s.<\/p>\n

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    L’hyperphosphat\u00e9mie est un autre probl\u00e8me, car la dialyse ne permet d’\u00e9liminer qu’une partie du phosphate absorb\u00e9. Une hyperphosphat\u00e9mie persistante s’accompagne d’une calcification croissante des vaisseaux [9], de sorte que les patients dialys\u00e9s depuis longtemps souffrent souvent d’une art\u00e9rioscl\u00e9rose s\u00e9v\u00e8re g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9e. Parall\u00e8lement, l’hyperphosphat\u00e9mie favorise l’hyperparathyro\u00efdie secondaire r\u00e9nale [8]. Pour ces raisons, il est n\u00e9cessaire d’une part de suivre un r\u00e9gime pauvre en phosphates (aliments contenant des phosphates, tab. 2) <\/strong>avec la prise simultan\u00e9e d’un ch\u00e9lateur de phosphates. Parmi ceux-ci, nous distinguons les adsorbants de phosphate contenant du calcium et les adsorbants de phosphate sans calcium, qui se diff\u00e9rencient par leur puissance d’action, leur profil d’effets secondaires et leurs interactions (tab. 3).<\/strong><\/p>\n

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    Aspects pharmacologiques<\/h2>\n

    Une grande partie des m\u00e9dicaments ou des leurs m\u00e9tabolites sont \u00e9limin\u00e9s par voie r\u00e9nale. Par cons\u00e9quent, les contre-indications absolues et relatives doivent \u00eatre adapt\u00e9es conform\u00e9ment aux directives (p. ex. Compendium). C’est notamment le cas de la plupart des antibiotiques, des anticoagulants et des antiplaquettaires (tableau 4).<\/strong> Comme 30 \u00e0 40% des patients dialys\u00e9s souffrent de diab\u00e8te, il est important d’\u00e9viter compl\u00e8tement certains m\u00e9dicaments antidiab\u00e9tiques (p.ex. metformine, sulfonylur\u00e9es) ou d’en r\u00e9duire la dose (p.ex. sitagliptine, vildagliptine, etc.) (tab. 5)<\/strong> [10]. En ce qui concerne le traitement de la douleur, les anti-inflammatoires non st\u00e9ro\u00efdiens ne doivent \u00eatre administr\u00e9s que pendant une courte p\u00e9riode (risque d’hyperkali\u00e9mie, r\u00e9duction de la diur\u00e8se r\u00e9siduelle, troubles suppl\u00e9mentaires de l’agr\u00e9gation plaquettaire). Les pr\u00e9parations \u00e0 base de parac\u00e9tamol (jusqu’\u00e0 3 g\/jour) et le m\u00e9tamizole sont consid\u00e9r\u00e9s comme relativement s\u00fbrs. Les opiac\u00e9s doivent \u00eatre introduits \u00e0 faible dose, en tenant compte l\u00e0 aussi de l’accumulation des m\u00e9tabolites. Les pr\u00e9parations \u00e0 base de bupr\u00e9norphine ou de fentanyl sont bien adapt\u00e9es \u00e0 cet effet (en r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, lorsque le DFG est <15 ml\/min. Division de la dose par deux [11]. Les pr\u00e9parations \u00e0 base de cod\u00e9ine sont moins appropri\u00e9es (risque d’accumulation et potentiel d’interaction). De m\u00eame, le tramadol ne doit \u00eatre administr\u00e9 qu’\u00e0 faible dose. La p\u00e9thidine est contre-indiqu\u00e9e (risque de convulsions).<\/p>\n

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    Importance des soins de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale<\/h2>\n

    Pour les patients h\u00e9modialys\u00e9s, qui sont visit\u00e9s trois fois par semaine, le n\u00e9phrologue est souvent aussi le m\u00e9decin de famille. Pour les patients qui sont plus \u00e9loign\u00e9s du centre de dialyse ou qui vivent dans une institution de soins, le m\u00e9decin de famille conserve une place importante. C’est \u00e9galement le cas pour les patients sous DPCA, qui ne sont vus au centre de dialyse que tous les 1 \u00e0 2 mois.<\/p>\n

    Le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste est \u00e9galement important en tant que personne de confiance lorsqu’un patient \u00e2g\u00e9, dont la qualit\u00e9 de vie diminue, d\u00e9cide d’interrompre son traitement par dialyse. L’arr\u00eat actif de la dialyse est responsable de pr\u00e8s de 20% des d\u00e9c\u00e8s annuels chez les patients b\u00e9n\u00e9ficiant d’un traitement de suppl\u00e9ance r\u00e9nale. Le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, qui conna\u00eet le patient depuis des ann\u00e9es, est en mesure de juger s’il s’agit d’un bilan de vie ou, le cas \u00e9ch\u00e9ant, d’une d\u00e9pression (qui peut \u00eatre trait\u00e9e). Celle-ci doit \u00eatre abord\u00e9e par voie m\u00e9dicamenteuse avant de prendre la d\u00e9cision importante d’interrompre le traitement par dialyse.<\/p>\n

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    \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. F\u00e9d\u00e9ration suisse pour t\u00e2ches communes en mati\u00e8re d’assurance maladie (SVK) : www.svk.org\/assets\/uploads.<\/li>\n
    2. Els\u00e4sser H, et al. : Planification d’une proc\u00e9dure de remplacement r\u00e9nal : que faut-il savoir ? Forum Med Suisse 2008 ; 8 : 70-74.<\/li>\n
    3. Kleophas W : Quel est le bon moment pour commencer une th\u00e9rapie de remplacement r\u00e9nal ? N\u00e9phrologue 2012 ; 7 : 96-103.<\/li>\n
    4. Cooper BA, et al : A randomized, controlled trail of early versus late inittiation of dialysis. N Engl J Med 2010 ; 363 : 609-619.<\/li>\n
    5. Kribben A, et al. : Place, indications et limites de la dialyse p\u00e9riton\u00e9ale. Nephrologue 2007 ; 2 : 74-81.<\/li>\n
    6. KDOQI. Lignes directrices de pratique clinique pour l’acc\u00e8s vasculaire. Am J Kidney Dis 2006 ; 48 : 176-247.<\/li>\n
    7. Alerte rapide : “Utilisation non conforme des cath\u00e9ters de dialyse” ; en cours (S\u00e9curit\u00e9 des patients Suisse).<\/li>\n
    8. CKD-MBD Work Group Kidney disease : improving global outcomes (KDIGO). KDIGO clinical practice guidelines for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic kidney disease-mineral and bone disorder (CKD-MBD), Kidney Int 2009 ; 76(Suppl) : 1-130.<\/li>\n
    9. Herzog CA, et al : Cardiovascular disease in chronic kidney disease. A clinical update form Kidney Disease ; Improving Global Outcomes (KDIGO. Kidney Int 2011 ; 80 : 572-586.<\/li>\n
    10. Zanchi A, et al : Insuffisance r\u00e9nale et diab\u00e8te, anticiper. Forum Med Suisse 2014 ; 14(6) : 100-104.<\/li>\n
    11. Liechti ME : Pharmacologie des analg\u00e9siques pour la pratique, Partie 2 : Opio\u00efdes. Forum Med Suisse 2014 ; 14 : 460-464.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(10) : 32-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      En raison du vieillissement de la population et de l’am\u00e9lioration des soins m\u00e9dicaux, le nombre de patients ayant recours \u00e0 une proc\u00e9dure de remplacement r\u00e9nal a augment\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es.…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":60913,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Mise \u00e0 jour pour le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste","footnotes":""},"category":[11404,11531,11315,11434,11410,11549],"tags":[40545,40543,26719,40551,40538,17174],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-340690","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-endocrinologie-et-diabetologie","category-formation-continue","category-medecine-interne-generale","category-nephrologie-fr","category-nutrition-fr","category-rx-fr","tag-apd-fr","tag-capd-fr","tag-dialyse-fr","tag-hyperphosphatemie","tag-phosphate-fr","tag-potassium-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-15 21:57:50","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":340704,"slug":"il-paziente-che-richiede-la-dialisi","post_title":"Il paziente che richiede la dialisi","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/il-paziente-che-richiede-la-dialisi\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":340714,"slug":"o-doente-que-necessita-de-dialise","post_title":"O doente que necessita de di\u00e1lise","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-doente-que-necessita-de-dialise\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":340715,"slug":"el-paciente-que-requiere-dialisis","post_title":"El paciente que requiere di\u00e1lisis","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-paciente-que-requiere-dialisis\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340690","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=340690"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340690\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/60913"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=340690"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=340690"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=340690"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=340690"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}