{"id":340735,"date":"2016-10-24T21:31:12","date_gmt":"2016-10-24T19:31:12","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/mise-a-jour-sur-le-traitement-aigu-de-lavc-ischemique\/"},"modified":"2016-10-24T21:31:12","modified_gmt":"2016-10-24T19:31:12","slug":"mise-a-jour-sur-le-traitement-aigu-de-lavc-ischemique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/mise-a-jour-sur-le-traitement-aigu-de-lavc-ischemique\/","title":{"rendered":"Mise \u00e0 jour sur le traitement aigu de l’AVC isch\u00e9mique"},"content":{"rendered":"

Le traitement aigu des AVC isch\u00e9miques a fait d’\u00e9normes progr\u00e8s au cours des deux derni\u00e8res d\u00e9cennies. Les jalons de la recherche clinique sont la thrombolyse intraveineuse (TIV) et la recanalisation m\u00e9canique. L’IVT est r\u00e9alis\u00e9e apr\u00e8s avoir exclu un infarctus h\u00e9morragique et d’autres contre-indications. La limite de temps a depuis \u00e9t\u00e9 \u00e9tendue \u00e0 4,5 heures. En 2015, plusieurs \u00e9tudes ont montr\u00e9 la sup\u00e9riorit\u00e9 de la recanalisation m\u00e9canique sur le traitement conservateur chez les patients pr\u00e9sentant des occlusions proximales de la circulation ant\u00e9rieure. Tant pour la TIV que pour la recanalisation m\u00e9canique, le grand d\u00e9fi consiste \u00e0 optimiser les structures et les processus afin de r\u00e9aliser une reperfusion rapide, m\u00eame en dehors des \u00e9tudes, dans la pratique clinique quotidienne.<\/strong><\/p>\n

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Dans les pays industrialis\u00e9s, l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral est la cause la plus fr\u00e9quente de handicap physique persistant acquis. Le co\u00fbt des cons\u00e9quences d’un AVC pour le syst\u00e8me de sant\u00e9 est consid\u00e9rable. Alors que seule une petite partie des AVC est due \u00e0 une h\u00e9morragie intrac\u00e9r\u00e9brale, la majorit\u00e9 a une origine isch\u00e9mique (85-90%).<\/p>\n

Le traitement aigu des AVC isch\u00e9miques a fait d’\u00e9normes progr\u00e8s au cours des deux derni\u00e8res d\u00e9cennies. Dans ce contexte, les grandes \u00e9tapes de la recherche clinique sont notamment la d\u00e9monstration de l’efficacit\u00e9 de la thrombolyse intraveineuse en 1995 [1] et de la recanalisation m\u00e9canique en 2015 [2]. Le but de ces deux strat\u00e9gies est de r\u00e9tablir rapidement la perfusion dans le territoire vasculaire concern\u00e9. La thrombolyse intraveineuse ne n\u00e9cessite que relativement peu de moyens techniques et humains, alors qu’un traitement interventionnel ne peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 que par une \u00e9quipe interdisciplinaire bien rod\u00e9e et hautement sp\u00e9cialis\u00e9e dans un h\u00f4pital central. Les r\u00e9sultats impressionnants des \u00e9tudes correspondantes justifient cet effort en cas d’occlusion vasculaire proximale.<\/p>\n

Thrombolyse intraveineuse<\/h2>\n

La thrombolyse intraveineuse (IVT) avec activateur tissulaire du plasminog\u00e8ne (tPA) fait partie int\u00e9grante du traitement aigu des AVC isch\u00e9miques depuis 20 ans. L’efficacit\u00e9 de cette th\u00e9rapie a \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9e \u00e0 maintes reprises par la suite [3\u20135]. Apr\u00e8s avoir exclu un infarctus h\u00e9morragique (par exemple par un scanner c\u00e9r\u00e9bral natif) et d’autres contre-indications, le traitement est administr\u00e9 par voie i.v. \u00e0 la dose de 0,9 mg\/kg de poids corporel (dose maximale de 90 mg) pendant une heure, 10% de la dose \u00e9tant administr\u00e9s en bolus au d\u00e9but. La limite de temps initiale, avec un d\u00e9but de traitement jusqu’\u00e0 trois heures maximum apr\u00e8s le d\u00e9but des sympt\u00f4mes, a depuis \u00e9t\u00e9 \u00e9tendue \u00e0 4,5 heures [4]. Malgr\u00e9 l’\u00e9largissement de la fen\u00eatre de temps, il ne faut pas oublier que le succ\u00e8s du traitement d\u00e9pend clairement du temps et qu’il ne faut en aucun cas retarder le traitement [5]. Plus le temps s’\u00e9coule entre le d\u00e9but des sympt\u00f4mes et le traitement, moins le patient en profite et plus le risque de complications graves augmente.<\/p>\n

Recommandations de la DGN sur l’IVT<\/h2>\n

Sur la base des \u00e9tudes actuelles, des recommandations ont \u00e9t\u00e9 ajout\u00e9es aux lignes directrices de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de neurologie (DGN) [6]. Celles-ci concernent d’une part l’utilisation de la TIV en dehors des crit\u00e8res d’autorisation \u00e9tablis et d’autre part la thrombectomie m\u00e9canique. Les principales recommandations sont bri\u00e8vement abord\u00e9es ci-dessous. La nouveaut\u00e9 est que les recommandations sur l’IVT ne fixent plus de limite d’\u00e2ge sup\u00e9rieure. Chez les patients trait\u00e9s par anticoagulation orale, un traitement en dehors des crit\u00e8res d’autorisation peut \u00eatre envisag\u00e9 dans certaines conditions si le risque h\u00e9morragique est acceptable :<\/p>\n

    \n
  • sous traitement par antagonistes de la vitamine K avec un INR inf\u00e9rieur ou \u00e9gal \u00e0 1,7 ;<\/li>\n
  • sous nouveaux anticoagulants oraux, si le temps de thrombine dilu\u00e9 ou le facteur Xa sont normaux ou si le patient a une fonction r\u00e9nale normale et n’a pas pris le m\u00e9dicament au cours des derni\u00e8res 48 heures.<\/li>\n<\/ul>\n

    Le d\u00e9but du traitement jusqu’\u00e0 six heures apr\u00e8s le d\u00e9but des sympt\u00f4mes ne semble pas entra\u00eener d’augmentation significative du taux de complications et peut donc \u00eatre envisag\u00e9 dans certains cas (par exemple, imagerie de m\u00e9sappariement, repr\u00e9sentation collat\u00e9rale). Un traitement par lyse peut \u00e9galement \u00eatre administr\u00e9 en pr\u00e9sence de signes dits pr\u00e9coces d’infarctus dans un intervalle de 4,5 heures.<\/p>\n

    En r\u00e9sum\u00e9, la TIV pr\u00e9sente peu de complications entre les mains d’un neurologue familiaris\u00e9 avec cette th\u00e9rapie, en combinaison avec la prise en charge aigu\u00eb du patient dans une stroke unit et en respectant les contre-indications absolues.<\/p>\n

    Th\u00e9rapie endovasculaire<\/h2>\n

    Malgr\u00e9 le succ\u00e8s ind\u00e9niable de la TIV, le taux relativement faible de recanalisations vasculaires, en particulier pour les occlusions proximales, a incit\u00e9 \u00e0 rechercher des m\u00e9thodes alternatives [3,7]. En s’inspirant des proc\u00e9dures de traitement endovasculaire \u00e9tablies en cardiologie, plusieurs tentatives ont \u00e9t\u00e9 faites pour obtenir un taux de recanalisation plus \u00e9lev\u00e9 et donc un meilleur r\u00e9sultat clinique au moyen d’un acc\u00e8s direct au thrombus. Il y a eu quelques revers, mais dans l’ensemble, ils ont permis d’am\u00e9liorer consid\u00e9rablement la technique utilis\u00e9e au d\u00e9part. Entre autres, la lyse intra-art\u00e9rielle locale par urokinase, qui a \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9e pour la premi\u00e8re fois de mani\u00e8re syst\u00e9matique dans l’\u00e9tude PROACT, n’a pas re\u00e7u d’autorisation de mise sur le march\u00e9 aux \u00c9tats-Unis en raison d’un b\u00e9n\u00e9fice clinique insuffisant [8]. Cette m\u00e9thode a \u00e9t\u00e9 abandonn\u00e9e par la suite au profit de m\u00e9thodes purement m\u00e9caniques. La mise en place permanente d’un stent sur la zone d’occlusion du vaisseau a certes augment\u00e9 le taux de recanalisation, mais a entra\u00een\u00e9 une augmentation des complications h\u00e9morragiques, principalement en raison de la double inhibition de l’agr\u00e9gation plaquettaire n\u00e9cessaire \u00e0 la suite de l’intervention [9]. Les stents intracr\u00e2niens ne sont donc plus utilis\u00e9s qu’exceptionnellement dans la pratique clinique.<\/p>\n

    En 2013, trois \u00e9tudes cliniques ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9es, \u00e9valuant les proc\u00e9dures de recanalisation des occlusions c\u00e9r\u00e9brales proximales dans lesquelles le thrombus a \u00e9t\u00e9 retir\u00e9 m\u00e9caniquement (Interventional Management of Stroke III [10], MR RESCUE [11], SYNTHESIS Expansion [12]). Ces \u00e9tudes n’ont pas non plus r\u00e9ussi \u00e0 d\u00e9montrer la sup\u00e9riorit\u00e9 du traitement endovasculaire par rapport au traitement m\u00e9dicamenteux exclusif. Trois points faibles peuvent \u00eatre identifi\u00e9s pour l’\u00e9chec de ces \u00e9tudes, qui ont non seulement \u00e9t\u00e9 \u00e9vit\u00e9s dans les \u00e9tudes (r\u00e9ussies) ult\u00e9rieures, mais dont on peut \u00e9galement d\u00e9duire des implications pour l’action clinique quotidienne :<\/p>\n

      \n
    • Premi\u00e8rement, il y a parfois eu des retards drastiques jusqu’\u00e0 l’ouverture des vaisseaux proprement dite, probablement principalement dus au fait que les proc\u00e9dures n’\u00e9taient pas suffisamment efficaces entre l’arriv\u00e9e du patient et l’intervention.<\/li>\n
    • Deuxi\u00e8mement, il y a eu une s\u00e9lection insuffisante des patients, principalement en raison d’une imagerie insuffisante. En particulier, il n’a pas \u00e9t\u00e9 possible d’identifier rapidement les patients \u00e9ligibles pr\u00e9sentant une occlusion du tronc principal et d’exclure de l’\u00e9tude les patients pr\u00e9sentant un noyau d’infarctus \u00e9tendu.<\/li>\n
    • Troisi\u00e8mement, le succ\u00e8s de la recanalisation \u00e9tait relativement faible, m\u00eame chez les patients appropri\u00e9s, en raison de l’utilisation d’anciennes proc\u00e9dures de thrombectomie. En particulier, les stent retrievers, qui ont connu un grand succ\u00e8s par la suite, n’ont \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9s que de mani\u00e8re isol\u00e9e.<\/li>\n<\/ul>\n

      Les points faibles mentionn\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 abord\u00e9s dans les \u00e9tudes suivantes et ont donn\u00e9 des r\u00e9sultats impressionnants dans les \u00e9tudes finalement publi\u00e9es en 2015 (fig. 1 et 2). <\/strong>MR-CLEAN a \u00e9t\u00e9 le premier essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 \u00e0 d\u00e9montrer clairement les avantages de la thrombectomie m\u00e9canique [2]. Cons\u00e9quence directe, d’autres \u00e9tudes encore en cours (ESCAPE [13], EXTEND-IA [14], REVASCAT [15], SWIFT PRIME [16]) ont fait l’objet d’analyses int\u00e9rimaires qui ont conduit \u00e0 l’arr\u00eat de l’\u00e9tude dans tous les centres, car la recanalisation m\u00e9canique \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 clairement sup\u00e9rieure au traitement conservateur \u00e0 ce stade.<\/p>\n

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      En dehors de quelques diff\u00e9rences dans la conception de l’\u00e9tude, qu’il n’est pas possible de d\u00e9tailler ici, les \u00e9tudes pr\u00e9sentent des similitudes pertinentes sur des points essentiels : Les patients pr\u00e9sentant une occlusion proximale (carotide T et M1) et un d\u00e9ficit clinique s\u00e9v\u00e8re ont \u00e9t\u00e9 s\u00e9lectionn\u00e9s de mani\u00e8re cibl\u00e9e, les proc\u00e9dures hospitali\u00e8res ont \u00e9t\u00e9 optimis\u00e9es pour une recanalisation rapide (temps m\u00e9dian jusqu’\u00e0 la ponction inguinale de 210 \u00e0 270 minutes) et les stent-retrieurs (81-100%) ont \u00e9t\u00e9 principalement utilis\u00e9s. En outre, certains patients pr\u00e9sentant des infarctus de grande taille et d\u00e9tect\u00e9s pr\u00e9cocement ont \u00e9t\u00e9 exclus. Gr\u00e2ce aux taux \u00e9lev\u00e9s de recanalisation (TICI2b\/3 : 59-88%) avec peu de complications (h\u00e9morragies intracr\u00e2niennes symptomatiques : 0-8%), ces facteurs ont entra\u00een\u00e9 une am\u00e9lioration significative du r\u00e9sultat clinique et une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 \u00e0 90 jours par rapport aux groupes t\u00e9moins (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

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      Les r\u00e9sultats de ces \u00e9tudes ont r\u00e9cemment \u00e9t\u00e9 regroup\u00e9s dans une m\u00e9ta-analyse [17]. Il en ressort que la thrombectomie m\u00e9canique pr\u00e9sente un b\u00e9n\u00e9fice \u00e9vident chez presque tous les patients atteints d’occlusion proximale de la circulation ant\u00e9rieure, ind\u00e9pendamment d’autres facteurs (tels que l’\u00e2ge).<\/p>\n

      Recommandations de la DGN sur la recanalisation m\u00e9canique<\/h2>\n

      Suite \u00e0 ces \u00e9tudes, les lignes directrices de la DGN sur le traitement de l’AVC isch\u00e9mique ont \u00e9t\u00e9 compl\u00e9t\u00e9es par des recommandations, qui sont bri\u00e8vement r\u00e9sum\u00e9es ci-dessous.<\/p>\n

      Imagerie vasculaire :<\/strong> afin de permettre une s\u00e9lection rapide et pertinente des patients appropri\u00e9s, une imagerie vasculaire (CT-A ou MR-A) doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e sans d\u00e9lai.<\/p>\n

      Fen\u00eatre temporelle : <\/strong>la recanalisation m\u00e9canique est recommand\u00e9e pour les occlusions proximales des vaisseaux de la circulation ant\u00e9rieure jusqu’\u00e0 six heures apr\u00e8s le d\u00e9but des sympt\u00f4mes. Une extension de la fen\u00eatre de temps au-del\u00e0 de six heures peut \u00eatre envisag\u00e9e dans certains cas (par exemple, \u00e0 l’aide de l’imagerie de missmatch ou de l’imagerie collat\u00e9rale).<\/p>\n

      IVT : <\/strong>en l’absence de contre-indications, l’IVT doit toujours \u00eatre appliqu\u00e9e dans les 4,5 heures ; si elle n’est pas possible, la seule recanalisation m\u00e9canique est le traitement de premier choix. Les deux m\u00e9thodes th\u00e9rapeutiques doivent, dans la mesure du possible, \u00eatre compl\u00e9mentaires et aucune d’entre elles ne doit entra\u00eener de retard sur l’autre. En particulier, il ne faut pas attendre le succ\u00e8s de l’IVT et retarder les pr\u00e9paratifs de la recanalisation m\u00e9canique.<\/p>\n

      Limite d’\u00e2ge : <\/strong>il n’y a pas de limite d’\u00e2ge sup\u00e9rieure g\u00e9n\u00e9rale.<\/p>\n

      Dur\u00e9e des proc\u00e9dures cliniques : en ce qui concerne <\/strong>les proc\u00e9dures cliniques, il est demand\u00e9 que le d\u00e9lai entre l’arriv\u00e9e et la ponction inguinale (“door to groin puncture”) ne d\u00e9passe pas 90 minutes et que le d\u00e9lai entre la ponction inguinale et l’ouverture des vaisseaux ne d\u00e9passe pas 30 minutes.<\/p>\n

      Bridging : <\/strong>Pour les patients adress\u00e9s \u00e0 des h\u00f4pitaux sans possibilit\u00e9 de recanalisation m\u00e9canique, il convient de proc\u00e9der \u00e0 une TIV apr\u00e8s avoir exclu toute contre-indication et de les transf\u00e9rer imm\u00e9diatement dans un h\u00f4pital central pour une recanalisation m\u00e9canique tout en poursuivant le traitement (“bridging”).<\/p>\n

      R\u00e9sultats : <\/strong>Le r\u00e9sultat de la recanalisation m\u00e9canique devrait \u00eatre une ouverture vasculaire compl\u00e8te ou presque compl\u00e8te chez plus de 75% des patients (\u00e9chelle de perfusion Thrombolysis in Cerebral Infarction [TICI] de grade 3 ou 2b).<\/p>\n

      Assurance qualit\u00e9 :<\/strong> les centres proposant la recanalisation m\u00e9canique sont tenus de participer \u00e0 des programmes d’assurance qualit\u00e9 et \u00e0 des certifications.<\/p>\n

      En r\u00e9sum\u00e9, la recanalisation m\u00e9canique ouvre de nouvelles perspectives, notamment pour les patients souffrant d’occlusion proximale des vaisseaux de la circulation ant\u00e9rieure. La mise en place de structures et de processus permettant de r\u00e9aliser une reperfusion rapide dans la pratique clinique quotidienne, m\u00eame en dehors des \u00e9tudes, reste un d\u00e9fi majeur. Il s’agit avant tout de r\u00e9duire autant que possible les pertes de temps dues \u00e0 la collaboration de trois disciplines ou plus (notamment la m\u00e9decine d’urgence, la neurologie, la neuroradiologie et l’anesth\u00e9sie), car la r\u00e8gle d’or dans la prise en charge des AVC isch\u00e9miques aigus reste la m\u00eame : Time is Brain.<\/p>\n

      \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

        \n
      1.  Activateur tissulaire du plasminog\u00e8ne pour l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral isch\u00e9mique aigu. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med 1995 ; 333(24) : 1581-1587.<\/li>\n
      2. Berkhemer OA, et al : A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015 ; 372(1) : 11-20.<\/li>\n
      3. Rha JH, Saver JL : The impact of recanalization on ischemic stroke outcome : a meta-analysis. Accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral 2007 ; 38(3) : 967-973.<\/li>\n
      4. Hacke W, et al : Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008 ; 359(13) : 1317-1329.<\/li>\n
      5. Emberson J, et al : Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke : a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet 2014 ; 384(9958) : 1929-1935.<\/li>\n
      6. Ringleb PA, et al. : Traitement aigu de l’AVC isch\u00e9mique – Suppl\u00e9ment 2015 ; Traitement de recanalisation. www.dgn.org\/images\/red_leitlinien\/LL_2015\/PDFs_Download\/030140_LL_akuter-ischaemischer-schlaganfall_final.pdf, 2015.<\/li>\n
      7. Lee KY, et al. : Recanalization pr\u00e9coce apr\u00e8s administration intraveineuse d’activateur tissulaire du plasminog\u00e8ne recombinant tel qu’\u00e9valu\u00e9 par angiographie pr\u00e9- et post-thrombolytique chez des patients victimes d’un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral isch\u00e9mique aigu. Accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral 2007 ; 38(1) : 192-193.<\/li>\n
      8. Furlan A, et al : Prourokinase intra-art\u00e9rielle pour l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral isch\u00e9mique aigu. The PROACT II study : a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA 1999 ; 282(21) : 2003-2011.<\/li>\n
      9. Chimowitz MI, et al : Stenting versus agressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med 2011 ; 365(11) : 993-1003.<\/li>\n
      10. Broderick JP, et al : Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013 ; 368(10) : 893-903.<\/li>\n
      11. Kidwell CS, et al : A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med 2013 ; 368(10) : 914-923.<\/li>\n
      12. Ciccone A, et al : Traitement endovasculaire de l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral isch\u00e9mique aigu. N Engl J Med 2013 ; 368(10) : 904-913.<\/li>\n
      13. Goyal M, et al : Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015 ; 372(11) : 1019-1030.<\/li>\n
      14. Campbell BC, et al : Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015 ; 372(11) : 1009-1018.<\/li>\n
      15. Jovin TG, et al : Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 2015 ; 372(24) : 2296-2306.<\/li>\n
      16. Saver JL, et al : Thrombectomie avec stent-retriever apr\u00e8s t-PA intraveineux vs. t-PA seul dans l’AVC. N Engl J Med 2015 ; 372(24) : 2285-2295.<\/li>\n
      17. Goyal M, et al : Thrombectomie endovasculaire apr\u00e8s un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral isch\u00e9mique : une m\u00e9ta-analyse des donn\u00e9es individuelles des patients issues de cinq essais randomis\u00e9s. Lancet 2016 : 387(10029) : 1723-1731.<\/li>\n<\/ol>\n

        InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016 ; 14(4) : 17-20
        \nPRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(10) : 20-23<\/em>
        \n <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Le traitement aigu des AVC isch\u00e9miques a fait d’\u00e9normes progr\u00e8s au cours des deux derni\u00e8res d\u00e9cennies. Les jalons de la recherche clinique sont la thrombolyse intraveineuse (TIV) et la recanalisation…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":57580,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Time is Brain","footnotes":""},"category":[11378,11531,11383,11549],"tags":[12887,40633],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-340735","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-formation-continue","category-neurologie-fr","category-rx-fr","tag-accident-vasculaire-cerebral","tag-ischemique-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-12 00:08:34","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":340742,"slug":"aggiornamento-sul-trattamento-acuto-dellictus-ischemico","post_title":"Aggiornamento sul trattamento acuto dell'ictus ischemico","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/aggiornamento-sul-trattamento-acuto-dellictus-ischemico\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":340750,"slug":"actualizacao-sobre-o-tratamento-agudo-do-avc-isquemico","post_title":"Actualiza\u00e7\u00e3o sobre o tratamento agudo do AVC isqu\u00e9mico","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/actualizacao-sobre-o-tratamento-agudo-do-avc-isquemico\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":340759,"slug":"actualizacion-sobre-el-tratamiento-agudo-del-ictus-isquemico","post_title":"Actualizaci\u00f3n sobre el tratamiento agudo del ictus isqu\u00e9mico","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/actualizacion-sobre-el-tratamiento-agudo-del-ictus-isquemico\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340735","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=340735"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340735\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=340735"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=340735"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=340735"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=340735"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}