{"id":340832,"date":"2016-10-04T02:00:00","date_gmt":"2016-10-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/options-de-traitement-chirurgical-des-anevrismes-intracraniens\/"},"modified":"2016-10-04T02:00:00","modified_gmt":"2016-10-04T00:00:00","slug":"options-de-traitement-chirurgical-des-anevrismes-intracraniens","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/options-de-traitement-chirurgical-des-anevrismes-intracraniens\/","title":{"rendered":"Options de traitement chirurgical des an\u00e9vrismes intracr\u00e2niens"},"content":{"rendered":"

Un an\u00e9vrisme intracr\u00e2nien est une maladie potentiellement mortelle qui doit \u00eatre adress\u00e9e \u00e0 une clinique sp\u00e9cialis\u00e9e pour \u00e9valuation. Un traitement est possible par voie chirurgicale ou endovasculaire et doit \u00eatre d\u00e9cid\u00e9 par une \u00e9quipe ma\u00eetrisant les deux techniques. Le risque de traitement est faible dans des mains expertes et est compar\u00e9 au risque individuel de rupture. Les an\u00e9vrismes rompus doivent \u00eatre trait\u00e9s dans les 24 heures en raison du risque \u00e9lev\u00e9 de rupture.<\/strong><\/p>\n

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Les an\u00e9vrismes intracr\u00e2niens repr\u00e9sentent un d\u00e9fi pour le neurochirurgien qui les traite. Outre les proc\u00e9dures de traitement qui exigent des comp\u00e9tences techniques particuli\u00e8res de la part du neurochirurgien, la prise de d\u00e9cision quant \u00e0 savoir si un an\u00e9vrisme donn\u00e9 doit \u00eatre trait\u00e9 et avec quelle technique est particuli\u00e8rement exigeante. En cas de rupture d’an\u00e9vrisme, qui s’accompagne g\u00e9n\u00e9ralement d’une h\u00e9morragie sous-arachno\u00efdienne grave pour le patient, l’indication d’un traitement imm\u00e9diat est clairement pos\u00e9e, car le risque de nouvelle rupture est plus \u00e9lev\u00e9 dans les premi\u00e8res semaines. Pour les an\u00e9vrismes non rompus, le risque de rupture doit \u00eatre soigneusement \u00e9valu\u00e9 par rapport au risque de traitement et discut\u00e9 en d\u00e9tail avec le patient. Qu’il s’agisse d’an\u00e9vrismes rompus ou non rompus, il existe en principe deux approches th\u00e9rapeutiques bien \u00e9tablies : Outre la fermeture microchirurgicale de l’an\u00e9vrisme \u00e0 l’aide d’un clip en titane depuis l’ext\u00e9rieur (clipping microchirurgical), il est \u00e9galement possible de fermer l’an\u00e9vrisme \u00e0 l’aide d’un microcath\u00e9ter introduit par l’aine et contenant des copeaux de platine (endovascular coiling). Ces deux m\u00e9thodes, ainsi que d’autres options th\u00e9rapeutiques plus rarement utilis\u00e9es, pr\u00e9sentent des avantages et des inconv\u00e9nients qui sont aujourd’hui d\u00e9termin\u00e9s de mani\u00e8re interdisciplinaire et en fonction du patient.<\/p>\n

Introduction (\u00e9pid\u00e9miologie, physiopathologie et facteurs de risque)<\/h2>\n

Les an\u00e9vrismes intracr\u00e2niens sont des \u00e9vaginations de la paroi art\u00e9rielle qui se produisent g\u00e9n\u00e9ralement au niveau des embranchements vasculaires et dont la pr\u00e9valence est d’environ 3,2% dans la population adulte [1,2]. Les formes d’an\u00e9vrisme les plus courantes sont les an\u00e9vrismes sacculaires, suivis par les an\u00e9vrismes fusiformes, qui affectent un segment vasculaire entier (Fig. 1A).<\/strong> La cause exacte des an\u00e9vrismes intracr\u00e2niens est inconnue, mais on pense qu’un certain nombre de facteurs jouent un r\u00f4le dans leur formation. Outre une pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique, un stress h\u00e9modynamique et des r\u00e9actions inflammatoires au niveau de la paroi vasculaire peuvent entra\u00eener un remodelage de celle-ci et favoriser la formation d’an\u00e9vrisme [2,3]. Les patients souffrant de polykystose r\u00e9nale et de maladies du tissu conjonctif telles que le syndrome de Marfan ont \u00e9galement un risque accru de d\u00e9velopper un an\u00e9vrisme. Les facteurs de risque cardiovasculaires tels que la consommation de cigarettes et l’hypertension, ainsi que les patients ayant des ant\u00e9c\u00e9dents familiaux positifs, sont \u00e9galement associ\u00e9s \u00e0 la formation d’an\u00e9vrismes [2].<\/p>\n

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Traitement des an\u00e9vrismes non rompus<\/h2>\n

Dans le cas d’an\u00e9vrismes non rompus, le risque de rupture doit \u00eatre soigneusement \u00e9valu\u00e9 par rapport au risque de traitement et discut\u00e9 en d\u00e9tail avec le patient. La plupart du temps, ces an\u00e9vrismes sont diagnostiqu\u00e9s de mani\u00e8re fortuite lors d’examens IRM ou scanner, comme des d\u00e9couvertes incidentes, et les patients concern\u00e9s ne se plaignent pas. C’est pr\u00e9cis\u00e9ment dans cette situation que l’entretien approfondi avec le patient, avec mise en \u00e9vidence des facteurs de risque et explication des options de traitement possibles et de leurs risques, est tr\u00e8s important [4].<\/p>\n

Il est bien connu que la taille de l’an\u00e9vrisme est un facteur de risque important de rupture. Dans une \u00e9tude prospective multicentrique (ISUIA), il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 qu’en plus de la taille de l’an\u00e9vrisme, la localisation de l’an\u00e9vrisme avait \u00e9galement une influence sur le risque de rupture [5,6]. Dans ce contexte, les an\u00e9vrismes dans le territoire du courant vert\u00e9brobasilaire pr\u00e9sentent un risque accru de rupture. Outre ces crit\u00e8res radiologiques, les facteurs individuels du patient (\u00e2ge, origine ethnique, hypertension art\u00e9rielle et consommation de tabac), ainsi que l’existence d’un SAB d\u00e9j\u00e0 subi en raison d’un autre an\u00e9vrisme intracr\u00e2nien, sont des facteurs de risque importants qui doivent \u00eatre pris en compte dans la d\u00e9cision de traitement [2]. Sur la base d’\u00e9tudes cliniques, certains scores, comme le score PHASES, ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9s ces derni\u00e8res ann\u00e9es pour aider \u00e0 la prise de d\u00e9cision [7,8]. Si le risque de rupture l’emporte sur le risque de traitement, il est recommand\u00e9 de traiter l’an\u00e9vrisme. Aujourd’hui, dans les grands centres – comme le n\u00f4tre \u00e0 l’H\u00f4pital universitaire de Zurich – ces d\u00e9cisions sont prises lors d’une conf\u00e9rence neurovasculaire interdisciplinaire et sont ensuite discut\u00e9es avec le patient.<\/p>\n

Une fois la d\u00e9cision prise de traiter l’an\u00e9vrisme, la meilleure proc\u00e9dure possible pour le patient doit \u00eatre trouv\u00e9e individuellement. En principe, il existe aujourd’hui deux m\u00e9thodes de traitement pour la fermeture de l’an\u00e9vrisme : la fermeture chirurgicale microchirurgicale de l’an\u00e9vrisme \u00e0 l’aide d’un clip en titane (microchirurgical cliping) et la proc\u00e9dure bas\u00e9e sur un microcath\u00e9ter par l’aine avec fermeture de l’an\u00e9vrisme par l’introduction de copeaux de platine dans la lumi\u00e8re de l’an\u00e9vrisme (endovascular coiling) (Fig. 1B)<\/strong> [2]. Il existe des avantages et des inconv\u00e9nients pour les deux proc\u00e9dures et pour d’autres options th\u00e9rapeutiques moins fr\u00e9quemment utilis\u00e9es. Pour les patients plus \u00e2g\u00e9s et les an\u00e9vrismes localis\u00e9s dans le circuit post\u00e9rieur, le traitement endovasculaire est pr\u00e9f\u00e9rable, car le risque de traitement chirurgical est plut\u00f4t plus \u00e9lev\u00e9 que le risque de traitement endovasculaire. Les an\u00e9vrismes qui pr\u00e9sentent un collet an\u00e9vrismal \u00e9troit sont tr\u00e8s accessibles au traitement endovasculaire. Le clipping chirurgical est recommand\u00e9 pour les patients plus jeunes, les an\u00e9vrismes \u00e0 col large et surtout les an\u00e9vrismes distaux (par ex. an\u00e9vrismes de la bifurcation m\u00e9diane), car ils ne peuvent pas toujours \u00eatre compl\u00e8tement \u00e9limin\u00e9s par la technique endovasculaire. De plus, le risque de r\u00e9cidive est nettement plus faible chez les patients clipp\u00e9s, ce qui doit justement \u00eatre pris en compte chez les jeunes patients. Si le clippage n’est pas possible dans le cas d’une forme particuli\u00e8re d’an\u00e9vrisme avec une paroi an\u00e9vrismale tr\u00e8s fine et fragile (an\u00e9vrisme blister), l’an\u00e9vrisme peut \u00eatre trait\u00e9 \u00e0 l’aide de la technique de l’enveloppement, qui consiste \u00e0 soutenir la paroi du vaisseau avec du muscle, de l’ouate ou du t\u00e9flon. Dans de rares cas, lorsque l’an\u00e9vrisme implique toute la paroi du vaisseau (an\u00e9vrismes fusiformes), le vaisseau peut \u00eatre reconstruit par voie endovasculaire \u00e0 l’aide d’un stent sp\u00e9cial (p. ex. “flow diverter”) – dans ce cas, les donn\u00e9es ne sont pas encore \u00e9videntes. (Fig.1B). <\/strong>Si la zone distale du cerveau est suffisamment irrigu\u00e9e par d’autres vaisseaux, le vaisseau peut \u00eatre compl\u00e8tement ferm\u00e9 (“trapping”). Si l’apport sanguin est insuffisant, il est parfois n\u00e9cessaire de maintenir le flux dans le segment de vaisseau \u00e0 occlure au moyen d’un pontage extracr\u00e2nien-intracr\u00e2nien. Un tel pontage peut \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9 dans le cas d’an\u00e9vrismes sacculaires complexes avec une d\u00e9rivation vasculaire incorpor\u00e9e dans l’an\u00e9vrisme.<\/p>\n

Dans de rares cas, un pontage intracr\u00e2nien-intracr\u00e2nien peut \u00e9galement \u00eatre envisag\u00e9 lorsque deux vaisseaux sont anatomiquement en relation tr\u00e8s \u00e9troite (par exemple en cas d’an\u00e9vrisme de l’art\u00e8re c\u00e9r\u00e9belleuse post\u00e9rieure inf\u00e9rieure) (Fig. 1C).<\/strong> Ces interventions complexes ne sont propos\u00e9es que dans des centres hautement sp\u00e9cialis\u00e9s.<\/p>\n

Traitement des an\u00e9vrismes rompus<\/h2>\n

L’incidence de rupture d’an\u00e9vrisme avec h\u00e9morragie sous-arachno\u00efdienne (SAB) est d’environ six \u00e0 huit pour 100 000 par an et 50 \u00e0 60% de ces patients d\u00e9c\u00e8dent directement ou des suites de la SAB [2]. Le risque de nouvelle rupture en cas d’h\u00e9morragie sous-arachno\u00efdienne an\u00e9vrismale est tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 et s’\u00e9l\u00e8ve \u00e0 environ 2% par jour au cours des deux premi\u00e8res semaines, 40% apr\u00e8s un mois et 50% apr\u00e8s six mois si l’an\u00e9vrisme n’est pas trait\u00e9 [2]. C’est pourquoi le traitement d’une rupture d’an\u00e9vrisme est pratiquement recommand\u00e9 dans les 24 heures. Les proc\u00e9dures de traitement sont analogues \u00e0 celles des an\u00e9vrismes non rompus, mais de nos jours, une angiographie par soustraction num\u00e9rique (DSA) est d’abord recommand\u00e9e chez les patients stables afin de visualiser pr\u00e9cis\u00e9ment l’an\u00e9vrisme et d’exclure d’autres an\u00e9vrismes ; une tentative de fermeture endovasculaire peut \u00eatre effectu\u00e9e au cours de la m\u00eame s\u00e9ance [9,10]. Si le coiling complet n’est pas possible, le traitement chirurgical doit \u00eatre effectu\u00e9 par clipping. Chez les patients jeunes, en bon \u00e9tat clinique, pr\u00e9sentant certaines malocclusions an\u00e9vrismales p\u00e9riph\u00e9riques (bifurcation MCA) ou chez les patients pr\u00e9sentant une h\u00e9morragie intrac\u00e9r\u00e9brale suppl\u00e9mentaire n\u00e9cessitant une \u00e9vacuation suppl\u00e9mentaire de l’h\u00e9matome, le clipping chirurgical est g\u00e9n\u00e9ralement recommand\u00e9 en premier lieu.<\/p>\n

Malgr\u00e9 la fermeture r\u00e9guli\u00e8re de l’an\u00e9vrisme et le tr\u00e8s faible risque de rupture qui en r\u00e9sulte, les patients SAB courent encore d’autres risques dans les semaines qui suivent l’\u00e9v\u00e9nement h\u00e9morragique. Outre un trouble de l’\u00e9coulement du liquide c\u00e9phalorachidien d\u00fb \u00e0 des \u00e9l\u00e9ments h\u00e9morragiques dans le syst\u00e8me ventriculaire (hydroc\u00e9phalie) et \u00e0 une \u00e9ventuelle crise d’\u00e9pilepsie, il s’agit notamment du vasospasme c\u00e9r\u00e9bral, qui peut devenir symptomatique chez jusqu’\u00e0 20% des patients et entra\u00eener des isch\u00e9mies tr\u00e8s graves [2]. Pour cette raison, les patients atteints de SAB an\u00e9vrysmal doivent faire l’objet d’une surveillance neurologique \u00e9troite dans une unit\u00e9 de soins intensifs sp\u00e9cialis\u00e9e afin de commencer imm\u00e9diatement un traitement chirurgical de l’hydroc\u00e9phalie (mise en place d’un drainage ventriculaire externe ou d’un shunt ventriculo-p\u00e9riton\u00e9al) ou un traitement m\u00e9dicamenteux\/endovasculaire du vasospasme, si n\u00e9cessaire.<\/p>\n

R\u00e9sum\u00e9<\/h2>\n

Pour le traitement des an\u00e9vrismes c\u00e9r\u00e9braux, il existe aujourd’hui des proc\u00e9dures microchiurgiques et endovasculaires. La technique choisie doit \u00eatre d\u00e9termin\u00e9e en fonction du patient et de mani\u00e8re interdisciplinaire. Les an\u00e9vrismes rompus doivent \u00eatre trait\u00e9s imm\u00e9diatement en raison du risque \u00e9lev\u00e9 de rupture. Dans le cas d’an\u00e9vrismes incidents et asymptomatiques, le risque de rupture doit \u00eatre mis en balance avec le risque de traitement.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Vlak MH, et al : Prevalence of unruptured intracranial aneurysms, with emphasis on sex, age, comorbidity, country, and time period : a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol 2011 ; 10 :  626-636.<\/li>\n
  2. Fusco MR, et al : Gestion chirurgicale et endovasculaire des an\u00e9vrismes c\u00e9r\u00e9braux. Int Anesthesiol Clin 2015 ; 53 : 146-165.<\/li>\n
  3. Hashimoto T, et al : An\u00e9vrismes intracr\u00e2niens : liens entre l’inflammation, l’h\u00e9modynamique et le remodelage vasculaire. Neurol Res 2006 ; 28 : 372-380.<\/li>\n
  4. Burkhardt JK, et al. : [An\u00e9vrisme intrac\u00e9r\u00e9bral – options de traitement, consentement \u00e9clair\u00e9, et aspects juridiques]. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes 2011 ; 105 : 535-541.<\/li>\n
  5. Houdart E : Commentaire sur l’article “Unruptured intracranial aneurysms – risk of rupture and risks of surgical intervention. International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators”. N Engl J Med 1998 ; 339 : 1725-1733.<\/li>\n
  6. Wiebers DO, et al : International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms I. An\u00e9vrismes intracr\u00e2niens non rompus : histoire naturelle, r\u00e9sultats cliniques, et risques de traitement chirurgical et endovasculaire. Lancet 2003 ; 362 : 103-110.<\/li>\n
  7. Backes D, et al : Score PHASES pour la pr\u00e9diction de la croissance de l’an\u00e9vrisme intracr\u00e2nien. Accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral 2015 ; 46 : 1221-1226.<\/li>\n
  8. Etminan N, et al : The unruptured intracranial aneurysm treatment score : a multidisciplinary consensus. Neurology 2015 ; 85 : 881-889.<\/li>\n
  9. Molyneux A, et al. : International Subarachnoid Aneurysm Trial Collaborative G. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms : a randomised trial. Lancet 2002 ; 360 : 1267-1274.<\/li>\n
  10. Spetzler RF, et al : The Barrow Ruptured Aneurysm Trial : 6-year results. J Neurosurg 2015 ; 123 : 609-617.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016 ; 14(5) : 26-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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