{"id":340877,"date":"2016-09-29T02:00:00","date_gmt":"2016-09-29T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostic-et-options-chirurgicales\/"},"modified":"2016-09-29T02:00:00","modified_gmt":"2016-09-29T00:00:00","slug":"diagnostic-et-options-chirurgicales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/diagnostic-et-options-chirurgicales\/","title":{"rendered":"Diagnostic et options chirurgicales"},"content":{"rendered":"

Les ganglions lymphatiques cervicaux hypertrophi\u00e9s qui persistent plus de deux semaines doivent \u00eatre examin\u00e9s. Dans ce contexte, l’\u00e9chographie et la ponction \u00e0 l’aiguille fine constituent le gold standard. Les biopsies ouvertes sont initialement contre-indiqu\u00e9es ! L’imagerie en coupes doit \u00eatre demand\u00e9e directement par la clinique qui traitera le patient ult\u00e9rieurement ou en consultation avec les m\u00e9decins responsables de cette clinique. Cela permet d’\u00e9viter des co\u00fbts inutiles. Plus le stade T et N est \u00e9lev\u00e9 (statut de la tumeur primaire et des ganglions lymphatiques), plus la probabilit\u00e9 de m\u00e9tastases \u00e0 distance augmente. Dans ce cas, un examen PET-CT peut compl\u00e9ter utilement l’imagerie en coupes pour la planification d’une op\u00e9ration ou d’une radioth\u00e9rapie.<\/strong><\/p>\n

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Les tumeurs de la t\u00eate et du cou constituent la sixi\u00e8me entit\u00e9 tumorale la plus fr\u00e9quente en Suisse et dans le monde. Environ 90% sont des carcinomes \u00e9pidermo\u00efdes plus ou moins bien diff\u00e9renci\u00e9s.<\/p>\n

Alors que l’incidence des carcinomes induits par les toxines diminue lentement chez nous, l’incidence des tumeurs du pharynx induites par l’HPV (surtout la base des amygdales et de la langue) augmente rapidement. Ces derni\u00e8res ont un bien meilleur pronostic (\u00e0 stade tumoral \u00e9gal) que les tumeurs induites par des toxines [1]. Cela a longtemps \u00e9t\u00e9 attribu\u00e9 \u00e0 la radiosensibilit\u00e9 accrue des carcinomes induits par l’HPV, mais cela ne semble pas \u00eatre le cas. Dans une \u00e9tude multicentrique men\u00e9e dans toute la Suisse, les patients atteints de tumeurs induites par l’HPV et trait\u00e9s “uniquement” par chirurgie avaient \u00e9galement un meilleur pronostic que les patients HPV n\u00e9gatifs [2]. En g\u00e9n\u00e9ral, le pronostic d\u00e9pend de l’\u00e9tiologie (toxines, HPV, les deux, aucun) et du stade de la tumeur au moment du diagnostic, avec environ 50 \u00e0 70% de survivants \u00e0 long terme.<\/p>\n

Sympt\u00f4mes et diagnostic<\/h2>\n

La plupart des patients consultent leur m\u00e9decin avec une ou plusieurs grosseurs indolores dans le cou. Il est important de penser \u00e0 une tumeur de la r\u00e9gion bucco-pharyng\u00e9e en cas de ganglions lymphatiques cervicaux indolents ; il n’est pas rare que les tumeurs primaires soient petites (typiquement les tumeurs HPV) et asymptomatiques ou qu’elles se “cachent” dans des endroits pas facilement accessibles (cryptes amygdaliennes, base de la langue, plancher buccal post\u00e9rieur, etc.)<\/p>\n

Les examens de choix \u00e0 cet \u00e9gard sont l’\u00e9chographie et la ponction \u00e0 l’aiguille fine. Les biopsies ouvertes sont contre-indiqu\u00e9es pour plusieurs raisons : Il existe un risque non n\u00e9gligeable de propagation de la tumeur dans les parties molles du cou par l’ouverture de la m\u00e9tastase du ganglion lymphatique, et les biopsies ouvertes compromettent la deuxi\u00e8me op\u00e9ration qui suit, en ce sens que le risque de complications augmente. De nombreuses \u00e9tudes ont montr\u00e9 que la ponction \u00e0 l’aiguille fine ne pr\u00e9sente aucun risque en termes de propagation des cellules tumorales [3].<\/p>\n

Le stade de la tumeur est d\u00e9termin\u00e9 sur la base de la taille et de l’\u00e9tendue de la tumeur primaire ainsi que de la taille et du nombre de ganglions lymphatiques atteints. En Suisse \u00e9galement, la norme internationale UICC\/AJCC [4] s’applique \u00e0 cet effet. Si l’on part du principe qu’une tumeur est induite par des substances toxiques (nicotine et\/ou forte consommation d’alcool), il y a ce que l’on appelle une carcinogen\u00e8se de terrain. Cela signifie qu’un dommage g\u00e9n\u00e9tique n’est pas seulement survenu \u00e0 l’endroit de la tumeur, mais potentiellement au niveau de l’ensemble du tractus a\u00e9rodigestif sup\u00e9rieur. Dans cette situation, il faut exclure les secondes tumeurs synchrones, dont l’incidence est de 2 \u00e0 8 %. Bien que la r\u00e9alisation d’une panendoscopie (observation de l’ensemble des voies a\u00e9riennes et alimentaires sup\u00e9rieures) soit consid\u00e9r\u00e9e comme la norme \u00e0 cet effet, il est possible de renoncer \u00e0 un tel examen avec une anesth\u00e9sie suppl\u00e9mentaire gr\u00e2ce \u00e0 l’am\u00e9lioration actuelle de la qualit\u00e9 de l’imagerie en coupes (CT, IRM, PET-CT, plus r\u00e9cemment PET-MR) [5]. Cependant, si une op\u00e9ration est pr\u00e9vue, seul un examen sous anesth\u00e9sie permet parfois de savoir si et comment une tumeur est op\u00e9rable ; l’examen dans les selles n’est pas toujours concluant en raison d’un fort r\u00e9flexe naus\u00e9eux, d’un manque de compliance et de douleurs.<\/p>\n

Pour la plupart des tumeurs (\u00e0 l’exception des plus petites), une imagerie en coupe fait toujours partie de l’examen complet. Si une op\u00e9ration est probable, l’examen de choix dans la r\u00e9gion de la cavit\u00e9 buccale et du pharynx est g\u00e9n\u00e9ralement l’IRM. Pour les tumeurs malignes du larynx, on optera principalement pour un scanner de contraste, car la r\u00e9alisation d’une IRM entra\u00eene davantage d’artefacts de d\u00e9glutition en raison du temps d’acquisition plus long. Si la probabilit\u00e9 de m\u00e9tastases \u00e0 distance augmente en raison d’un stade T ou N \u00e9lev\u00e9 (T3,4 ; N2b,N2c,N3), il est recommand\u00e9 d’effectuer un PET-CT pour les exclure.<\/p>\n

Une fois que l’on dispose d’un “\u00e9tat des lieux” comprenant un examen clinique, un diagnostic cytologique et\/ou histopathologique, l’exclusion de seconds cancers et de m\u00e9tastases \u00e0 distance ainsi qu’une imagerie en coupes, on se pr\u00e9sente au tumor board interdisciplinaire, o\u00f9 le plan de traitement est d\u00e9fini. Les approches th\u00e9rapeutiques curatives comprennent la chirurgie, la radio (chimioth\u00e9rapie) ou la radio (immunoth\u00e9rapie) ou la combinaison des deux. Un petit pourcentage de patients ne peut plus \u00eatre trait\u00e9 de mani\u00e8re curative en raison de la taille de la tumeur, de m\u00e9tastases \u00e0 distance ou de facteurs li\u00e9s au patient ; ces patients sont g\u00e9n\u00e9ralement trait\u00e9s par chimioth\u00e9rapie ou immunoth\u00e9rapie palliative.<\/p>\n

Traitement chirurgical de la tumeur primaire<\/h2>\n

Si la tumeur est situ\u00e9e dans la cavit\u00e9 buccale (langue, plancher buccal, gencive, joue, palais dur), on optera si possible pour un traitement chirurgical, car dans cette zone, le succ\u00e8s d’une radioth\u00e9rapie primaire dans un cadre curatif est disproportionnellement faible (chances de gu\u00e9rison d’environ 30-40%) [6]. Selon l’importance du d\u00e9faut de r\u00e9section, il faut ensuite proc\u00e9der \u00e0 une reconstruction avec un transfert de tissu dans le sens d’un lambeau libre (radial, f\u00e9moral, fibulaire, etc.). Un lambeau correspondant au d\u00e9faut est soulev\u00e9 et sutur\u00e9 dans la zone de l’ancienne tumeur, dont les vaisseaux sont reli\u00e9s aux vaisseaux du cou par microchirurgie.<\/p>\n

Si une tumeur est situ\u00e9e dans la r\u00e9gion de l’oropharynx, c’est g\u00e9n\u00e9ralement la fonctionnalit\u00e9 postop\u00e9ratoire attendue qui d\u00e9termine si une op\u00e9ration est appropri\u00e9e. Si une tumeur touche par exemple de grandes parties du palais mou ou de la base de la langue, il faut s’attendre, m\u00eame apr\u00e8s une reconstruction soigneuse, \u00e0 des probl\u00e8mes non n\u00e9gligeables, par exemple un reflux nasal, une obstruction nasale compl\u00e8te (syndrome d’apn\u00e9e obstructive du sommeil) ou des difficult\u00e9s de d\u00e9glutition avec aspiration ; dans ce cas, on optera plut\u00f4t pour une radiochimioth\u00e9rapie primaire.<\/p>\n

En cas de tumeur de l’hypopharynx qui s’\u00e9tend au larynx, une laryngopharyngectomie peut \u00eatre n\u00e9cessaire, surtout dans le cadre d’une chirurgie de sauvetage (chirurgie de sauvetage en cas d’\u00e9chec de la radioth\u00e9rapie) ; elle consiste \u00e0 retirer toute la muqueuse et les muscles du pharynx, y compris le larynx. Ici aussi, la reconstruction est r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 l’aide d’un lambeau libre tubulaire (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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Les petites tumeurs du larynx peuvent g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre enlev\u00e9es au laser sans perte majeure de la voix. Pour les tumeurs plus importantes, on pr\u00e9f\u00e9rera la radioth\u00e9rapie pour des raisons fonctionnelles. En cas d’\u00e9chec, il ne reste souvent que l’ablation compl\u00e8te du larynx, qui peut parfois \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 l’aide d’un chariot \u00e9l\u00e9vateur (fig. 2). <\/strong>La r\u00e9\u00e9ducation postop\u00e9ratoire de la voix et de la d\u00e9glutition se d\u00e9roule g\u00e9n\u00e9ralement tr\u00e8s bien ; l’\u00e9poque de la “voix robotis\u00e9e” avec l’appareil Servox est heureusement r\u00e9volue depuis qu’il existe des proth\u00e8ses vocales implantables.<\/p>\n

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Traitement des ganglions lymphatiques du cou<\/h2>\n

Le traitement conjoint des ganglions lymphatiques cervicaux fait presque toujours partie du concept th\u00e9rapeutique. Le cou est divis\u00e9 en six sous-r\u00e9gions, appel\u00e9es niveaux (fig. 3). <\/strong>Si les ganglions lymphatiques sont d\u00e9j\u00e0 atteints, on proc\u00e8de g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 l’ablation compl\u00e8te des niveaux I \u00e0 IV (dissection des ganglions lymphatiques du cou, Neck Dissektion).<\/p>\n

Si la clinique et l’imagerie ne r\u00e9v\u00e8lent aucun signe d’envahissement ganglionnaire, il existe n\u00e9anmoins un risque de m\u00e9tastases occultes \u00e0 certains niveaux de risque, en fonction de la localisation de la tumeur primaire. Celles-ci sont ensuite \u00e9limin\u00e9es par chirurgie \u00e9lective (dissection \u00e9lective du cou). Les exceptions sont les situations o\u00f9 les patients pr\u00e9sentent un risque \u00e9lev\u00e9 d’anesth\u00e9sie ou lorsque la tumeur primaire est extr\u00eamement petite (<1 cm) : Dans ce cas, un “watchful waiting” est justifiable. En cas de cancer de la cavit\u00e9 buccale, il est possible d’effectuer une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle, qui permet d’identifier et de retirer les ganglions lymphatiques pr\u00e9sentant le risque le plus \u00e9lev\u00e9 d’atteinte m\u00e9tastatique (fig. 4). <\/strong>Si les ganglions sentinelles sont n\u00e9gatifs, le risque que d’autres ganglions soient atteints est tr\u00e8s faible (<5%) [7]. Si le ganglion sentinelle est positif, on proc\u00e8de \u00e0 une dissection classique du cou.<\/p>\n

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D\u00e9veloppements r\u00e9cents : Laser et robots<\/h2>\n

Depuis les ann\u00e9es 80, le laser CO2 est \u00e9galement utilis\u00e9 pour l’excision. Toutefois, dans la cavit\u00e9 buccale et la r\u00e9gion pharyng\u00e9e, ce dernier ne pr\u00e9sente un avantage par rapport \u00e0 la r\u00e9section au couteau monopolaire ou au scalpel\/ciseaux que dans des cas isol\u00e9s. Le laser est surtout utilis\u00e9 pour les tumeurs du larynx ou les zones difficiles d’acc\u00e8s (par ex. \u00e0 la base de la langue). L’inconv\u00e9nient est la ligne droite sans obstacle dont le faisceau laser a besoin pour agir, sachant que des c\u00e2bles \u00e0 fibre optique sont disponibles depuis dix ans, ce qui permet une application “au coin de la rue”.<\/p>\n

Depuis les ann\u00e9es 90 d\u00e9j\u00e0, le robot chirurgical DaVinci est utilis\u00e9 avec succ\u00e8s en chirurgie visc\u00e9rale et urologique. Depuis 2005, son utilisation a \u00e9t\u00e9 \u00e9tendue \u00e0 la t\u00eate et au cou [8]. La chirurgie dite TORS (Trans Oral Robotic Surgery) permet d’acc\u00e9der par voie transorale \u00e0 des endroits qui n’\u00e9taient auparavant accessibles que par une voie d’acc\u00e8s mutilante (p. ex. clivage de la mandibule). Les tumeurs peuvent ainsi \u00eatre retir\u00e9es sous une vue 3D optimale (fig. 5). <\/strong>Ces syst\u00e8mes sont constamment d\u00e9velopp\u00e9s, ainsi un “single port system” sera bient\u00f4t disponible pour le robot DaVinci (fig. 6). <\/strong>De m\u00eame, DaVinci est pour la premi\u00e8re fois confront\u00e9 \u00e0 la concurrence du syst\u00e8me Medrobotics.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Ang KK, et al : Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 2010 ; 363(1) : 24-35.<\/li>\n
  2. Broglie MA, et al : Impact of high-risk HPV on outcome in oropharyngeal cancer patients treated with primary surgery (submitted).<\/li>\n
  3. Shah KS, et al : Semence tumorale apr\u00e8s aspiration fine-needle et biopsie du noyau de la t\u00eate et du cou – une revue syst\u00e9matique. Br J Oral Maxillofac Surg 2016 Apr ; 54(3) : 260-265.<\/li>\n
  4. uicc International Union Against Cancer : TNM Classification of Malignant Tumours, 7th<\/sup> Edition, Wiley-Blackwell.<\/li>\n
  5. Strobel K, et al : Carcinome \u00e9pidermo\u00efde de la t\u00eate et du cou (HNSCC) – d\u00e9tection de primitives synchrones avec le (18)F-FDG-PET\/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009 ; 36(6) : 919-927.<\/li>\n
  6. Studer G, et al : IMRT dans le cancer de la cavit\u00e9 orale. Radiat Oncol 2007 ; 2 : 16.<\/li>\n
  7. Stoeckli SJ : Biopsie du ganglion sentinelle pour le carcinome \u00e9pidermo\u00efde oral et oropharyng\u00e9 de la t\u00eate et du cou. Laryngoscope 2007 ; 117(9) : 1539-1551.<\/li>\n
  8. O’Malley BW, et al. : Chirurgie robotique transorale (TORS) pour la base des n\u00e9oplasmes de la langue. Laryngoscope 2006 ; 116(8) : 1465-1472.
    \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

    InFo ONKOLOGIE & H\u00c9MATOLOGIE 2016 ; 4(6) : 18-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Les ganglions lymphatiques cervicaux hypertrophi\u00e9s qui persistent plus de deux semaines doivent \u00eatre examin\u00e9s. Dans ce contexte, l’\u00e9chographie et la ponction \u00e0 l’aiguille fine constituent le gold standard. Les biopsies…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":59683,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Tumeurs de la bouche, du pharynx et du cou","footnotes":""},"category":[11399,11531,11389,11448,11549],"tags":[40921,30926,40924,26318,40728,24613],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-340877","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-chirurgie-fr","category-formation-continue","category-oncologie","category-orl-fr","category-rx-fr","tag-bouche","tag-chirurgie-fr","tag-comptes-lymphatiques-du-cou","tag-cou","tag-gorge","tag-tumeur","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-23 15:27:40","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":340891,"slug":"diagnostica-e-opzioni-chirurgiche","post_title":"Diagnostica e opzioni chirurgiche","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/diagnostica-e-opzioni-chirurgiche\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":340897,"slug":"opcoes-diagnosticas-e-cirurgicas","post_title":"Op\u00e7\u00f5es diagn\u00f3sticas e cir\u00fargicas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/opcoes-diagnosticas-e-cirurgicas\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":340901,"slug":"diagnostico-y-opciones-quirurgicas","post_title":"Diagn\u00f3stico y opciones quir\u00fargicas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/diagnostico-y-opciones-quirurgicas\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340877","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=340877"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340877\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/59683"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=340877"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=340877"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=340877"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=340877"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}