{"id":340890,"date":"2016-09-28T02:00:00","date_gmt":"2016-09-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/il-nest-pas-toujours-necessaire-doperer\/"},"modified":"2016-09-28T02:00:00","modified_gmt":"2016-09-28T00:00:00","slug":"il-nest-pas-toujours-necessaire-doperer","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/il-nest-pas-toujours-necessaire-doperer\/","title":{"rendered":"Il n’est pas toujours n\u00e9cessaire d’op\u00e9rer"},"content":{"rendered":"

Le risque de r\u00e9cidive d’une diverticulite aigu\u00eb non compliqu\u00e9e est plus faible qu’on ne le pense et une deuxi\u00e8me pouss\u00e9e de diverticulite aigu\u00eb ne constitue pas une indication obligatoire pour une r\u00e9section. L’\u00e9chographie est un examen efficace et peu contraignant pour le patient, qui permet dans de nombreux cas d’\u00e9viter le recours \u00e0 la tomodensitom\u00e9trie. Une diverticulite aigu\u00eb non compliqu\u00e9e peut \u00eatre trait\u00e9e en ambulatoire chez des patients par ailleurs en bonne sant\u00e9, m\u00eame sans antibiotiques. La coloscopie doit \u00eatre \u00e9vit\u00e9e pendant une diverticulite aigu\u00eb. Une fois la diverticulite gu\u00e9rie, en g\u00e9n\u00e9ral apr\u00e8s environ six semaines, la coloscopie doit \u00eatre effectu\u00e9e. Les patients atteints de diverticulite compliqu\u00e9e doivent \u00eatre hospitalis\u00e9s.<\/strong><\/p>\n

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De nouvelles connaissances sur la pathogen\u00e8se, le traitement et l’\u00e9volution naturelle de la diverticulose ont conduit \u00e0 des changements pertinents dans la strat\u00e9gie de traitement de cette maladie fr\u00e9quente  La place du traitement antibiotique est remise en question en cas de diverticulite aigu\u00eb non compliqu\u00e9e. De m\u00eame, une deuxi\u00e8me pouss\u00e9e de diverticulite ne constitue plus une indication de r\u00e9section. Les th\u00e9rapies ambulatoires sont possibles si le patient est en bon \u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral et ne pr\u00e9sente pas de comorbidit\u00e9 importante. Ces aspects et d’autres aspects nouveaux et pertinents pour la pratique de la maladie diverticulaire sont mis en lumi\u00e8re et expliqu\u00e9s dans l’article suivant.<\/p>\n

\u00c9pid\u00e9miologie et  Pathogen\u00e8se<\/h2>\n

La diverticulose est une maladie tr\u00e8s fr\u00e9quente, dont la pr\u00e9valence pr\u00e9sente de fortes variations g\u00e9ographiques et une augmentation marqu\u00e9e avec l’\u00e2ge. Dans le monde occidental, o\u00f9 la maladie est particuli\u00e8rement fr\u00e9quente, on la trouve rarement chez les moins de 40 ans (moins de 5%). La pr\u00e9valence augmente r\u00e9guli\u00e8rement avec l’\u00e2ge : chez les personnes \u00e2g\u00e9es de 70 ans, on estime que la pr\u00e9valence peut atteindre 65%.<\/p>\n

Les m\u00e9canismes \u00e0 la base de l’apparition des diverticules ne sont pas \u00e9lucid\u00e9s en d\u00e9tail, mais ils correspondent probablement \u00e0 une interaction complexe entre la g\u00e9n\u00e9tique, la motilit\u00e9 du c\u00f4lon (d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence neurale  des cellules du plexus myent\u00e9rique et des cellules de Cajal), les facteurs nutritionnels, le microbiome et les processus inflammatoires. La stase f\u00e9cale, la prolif\u00e9ration bact\u00e9rienne locale, la diminution de la perfusion dans la r\u00e9gion des vasa recta et, enfin, la microperforation jouent un r\u00f4le pathog\u00e8ne dans le d\u00e9veloppement d’une diverticulite. Le d\u00e9veloppement d’une diverticulite aigu\u00eb non compliqu\u00e9e ou compliqu\u00e9e d\u00e9pend essentiellement des facteurs de d\u00e9fense locaux et syst\u00e9miques du patient.<\/p>\n

Les diverticules du c\u00f4lon gauche sont des “pseudo-diverticules”, car seules la muqueuse et la sous-muqueuse s’\u00e9vaginent \u00e0 travers des espaces musculaires dans la zone des vasa recta qui les traversent. (Fig.1 et 2). <\/strong>Ces pseudo-diverticules sont g\u00e9n\u00e9ralement accentu\u00e9s dans le sigmo\u00efde, qui est connu pour \u00eatre la “zone de haute pression” du c\u00f4lon. (Fig.3). <\/strong>Les diverticules situ\u00e9s sur le c\u00f4t\u00e9 droit du c\u00f4lon sont de v\u00e9ritables diverticules, car toute la paroi du c\u00f4lon est expuls\u00e9e. Cette entit\u00e9 est surtout observ\u00e9e dans les pays asiatiques et reste rare en Occident. Des \u00e9tudes coloscopiques men\u00e9es au Japon montrent une pr\u00e9valence de  diverticules du c\u00f4t\u00e9 droit de 21,6% [1].<\/p>\n

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Le spectre de la maladie va de la diverticulose asymptomatique aux h\u00e9morragies diverticulaires en passant par la diverticulite aigu\u00eb (simple ou compliqu\u00e9e) et la maladie diverticulaire chronique (avec les complications classiques que sont les fistules, les st\u00e9noses et la tumeur conglom\u00e9r\u00e9e). L’ensemble du spectre de la maladie est bien repr\u00e9sent\u00e9 dans les lignes directrices actuelles de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande des maladies digestives et m\u00e9taboliques (DGVS)  (tab. 1).<\/strong><\/p>\n

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La notion de maladie diverticulaire symptomatique non compliqu\u00e9e (SUDD, type 3a), un tableau clinique qui pr\u00e9sente des recoupements avec le c\u00f4lon irritable et qui est difficile \u00e0 distinguer de ce dernier, est nouvelle. La maladie s’accompagne \u00e9galement d’une augmentation de la sensibilit\u00e9 visc\u00e9rale. Une autre entit\u00e9 rare (environ 1%, pr\u00e9dominance masculine) est la colite segmentaire associ\u00e9e \u00e0 la diverticulose (SCAD), qui se manifeste par des douleurs et une h\u00e9matoch\u00e9zie et qui ressemble histologiquement \u00e0 une maladie inflammatoire chronique de l’intestin. D’un point de vue chirurgical, on utilise toujours la classification de Hinchey, qui divise davantage la diverticulite compliqu\u00e9e et d\u00e9finit la proc\u00e9dure chirurgicale (tableau 2).<\/strong><\/p>\n

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\u00c9volution naturelle de la maladie<\/h2>\n

Alors qu’environ 75% des patients atteints de diverticulose ne pr\u00e9sentent aucun sympt\u00f4me, environ 25% d\u00e9veloppent une maladie symptomatique. Les facteurs de risque pour le d\u00e9veloppement d’une diverticulite sont l’ob\u00e9sit\u00e9, le tabagisme, l’utilisation d’AINS, les traitements st\u00e9ro\u00efdiens et les opiac\u00e9s. L’apparition d’une diverticulite est un \u00e9v\u00e9nement moins fr\u00e9quent qu’on ne le pensait. L’\u00e9tude men\u00e9e sur plus de 2000 patients dont la diverticulose a \u00e9t\u00e9 prouv\u00e9e par endoscopie a montr\u00e9, lors du suivi sur onze ans, que seuls un peu plus de 4% des patients souffrent d’une diverticulite, avec un d\u00e9lai moyen de sept ans avant son apparition [2].<\/p>\n

Les jeunes patients atteints de diverticulose ont un risque plus \u00e9lev\u00e9 de d\u00e9velopper une diverticulite, avec un risque de diverticulite r\u00e9duit de 24% par d\u00e9cennie de vie [3].<\/p>\n

Le risque de r\u00e9cidive apr\u00e8s une diverticulite trait\u00e9e de mani\u00e8re conservatrice est \u00e9galement plus faible qu’on ne le pensait auparavant. Nous estimons aujourd’hui que le risque d’une premi\u00e8re r\u00e9cidive est d’environ 13% et celui d’une deuxi\u00e8me r\u00e9cidive d’environ 4%.<\/p>\n

En r\u00e9sum\u00e9, on peut retenir que les r\u00e9cidives apr\u00e8s diverticulite ne sont en principe pas fr\u00e9quentes, qu’une r\u00e9cidive compliqu\u00e9e apr\u00e8s une diverticulite non compliqu\u00e9e est rare (<5%), que deux r\u00e9cidives ou plus n’augmentent pas le risque de complications, et que m\u00eame apr\u00e8s une r\u00e9section, les douleurs chroniques persistent chez environ un cinqui\u00e8me des patients [4]. Ces connaissances r\u00e9centes ont essentiellement conduit \u00e0 l’abandon de la strat\u00e9gie consistant \u00e0 pratiquer une r\u00e9section apr\u00e8s une deuxi\u00e8me pouss\u00e9e de diverticulite. La situation est diff\u00e9rente apr\u00e8s une diverticulite compliqu\u00e9e ; dans ce cas, le risque de r\u00e9cidive peut atteindre 50% selon les \u00e9tudes et une r\u00e9section “\u00e0 froid” est g\u00e9n\u00e9ralement recommand\u00e9e.<\/p>\n

Diagnostic de la diverticulite aigu\u00eb : le scanner n’est pas toujours n\u00e9cessaire<\/h2>\n

Le diagnostic repose en premier lieu sur l’anamn\u00e8se et l’examen clinique (examen de l’abdomen et toucher rectal). En ce qui concerne les analyses de laboratoire, le programme minimal doit comprendre une num\u00e9ration formule sanguine, la CRP et un bilan urinaire. Le diagnostic clinique de la diverticulite bas\u00e9 sur l’anamn\u00e8se, le laboratoire et l’examen n’est pas fiable. La sensibilit\u00e9 est faible, environ 60-70% selon les travaux pris en compte [5].<\/p>\n

L’\u00e9chographie abdominale s’est impos\u00e9e comme un examen simple, largement disponible et non contraignant pour le patient (fig. 3).<\/strong> Dans les m\u00e9ta-analyses, elle atteint une sensibilit\u00e9 et une sp\u00e9cificit\u00e9 de plus de 90% chacune [6]. La tomodensitom\u00e9trie peut pr\u00e9senter des avantages diagnostiques en cas de localisation particuli\u00e8re (diverticulite sigmo\u00efdienne profonde) et d’abc\u00e8s \u00e0 distance, ainsi que dans des situations cliniques peu claires.<\/p>\n

La coloscopie n’est pas n\u00e9cessaire pour le diagnostic et doit \u00eatre \u00e9vit\u00e9e autant que possible pendant une diverticulite aigu\u00eb en raison d’un taux de perforation potentiellement plus \u00e9lev\u00e9. Dans les situations peu claires, en particulier lorsqu’un \u00e9v\u00e9nement malin est suspect\u00e9, une clarification endoscopique peut exceptionnellement \u00eatre effectu\u00e9e, m\u00eame au stade aigu, si une perforation couverte a \u00e9t\u00e9 exclue par tomodensitom\u00e9trie. Nous recommandons alors une endoscopie tr\u00e8s prudente avec un instrument fin jusqu’\u00e0 la pathologie correspondante, sans passer par celle-ci.<\/p>\n

Traitement de la diverticulite non compliqu\u00e9e<\/h2>\n

Une diverticulite non compliqu\u00e9e, c’est-\u00e0-dire sans preuve d’abc\u00e8s, peut \u00eatre trait\u00e9e en ambulatoire chez un patient par ailleurs en bonne sant\u00e9 et capable de s’alimenter par voie orale. De nouvelles \u00e9tudes ont montr\u00e9 qu’il est \u00e9galement possible de renoncer \u00e0 une th\u00e9rapie antibiotique – jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent un standard dans le traitement de la diverticulite aigu\u00eb. Dans une \u00e9tude su\u00e9doise portant sur plus de 600 patients, aucune diff\u00e9rence n’a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e en ce qui concerne les complications (abc\u00e8s, perforation, r\u00e9section, r\u00e9cidive), ind\u00e9pendamment du fait qu’un traitement antibiotique ait \u00e9t\u00e9 administr\u00e9 ou non [7]. Ce travail est souvent cit\u00e9 comme une \u00e9tape importante pour cette nouvelle strat\u00e9gie de traitement de la diverticulite. Il convient de noter que seuls des patients sans comorbidit\u00e9 ou immunosuppression significative ont \u00e9t\u00e9 inclus dans cette \u00e9tude.<\/p>\n

Traitement de la diverticulite compliqu\u00e9e<\/h2>\n

Si un abc\u00e8s p\u00e9ri-diverticulaire (diverticulite compliqu\u00e9e) est trouv\u00e9, un traitement hospitalier est recommand\u00e9. Le traitement antibiotique reste la norme. Si la taille de l’abc\u00e8s est inf\u00e9rieure \u00e0 3-4 cm (Hinchey I), il n’est g\u00e9n\u00e9ralement pas n\u00e9cessaire de le drainer : Dans de petites s\u00e9ries, il n’y a pas eu de diff\u00e9rence de r\u00e9sultat entre un traitement antibiotique seul et un traitement antibiotique avec drainage suppl\u00e9mentaire [8]. En cas d’abc\u00e8s d’une taille sup\u00e9rieure \u00e0 environ 4 cm, un drainage doit \u00eatre effectu\u00e9 en plus d’un traitement antibiotique. Elle peut \u00eatre ins\u00e9r\u00e9e par scanner ou par guidage \u00e9chographique. Il n’existe pas de donn\u00e9es prospectives ou randomis\u00e9es pour ce concept th\u00e9rapeutique fr\u00e9quemment utilis\u00e9 en clinique et qui donne de bons r\u00e9sultats.<\/p>\n

Les patients pr\u00e9sentant une perforation libre avec p\u00e9ritonite doivent \u00eatre op\u00e9r\u00e9s d\u00e8s que le diagnostic est pos\u00e9. Si possible, l’op\u00e9ration (r\u00e9section sigmo\u00efdienne) est r\u00e9alis\u00e9e par laparoscopie avec r\u00e9tablissement de la continuit\u00e9 primaire et mise en place d’une il\u00e9ostomie protectrice \u00e0 deux voies. Pour les patients septiques et instables, une op\u00e9ration de Hartmann est r\u00e9alis\u00e9e (r\u00e9section sigmo\u00efdienne, fermeture du rectum, descendostomie) avec r\u00e9tablissement secondaire de la continuit\u00e9.<\/p>\n

La place du lavage p\u00e9riton\u00e9al laparoscopique et du drainage sans r\u00e9section (en cas de diverticulite perfor\u00e9e et de p\u00e9ritonite purulente, Hinchey III) n’est toujours pas totalement \u00e9tablie. Le guide actuel de la DGVS le mentionne comme option th\u00e9rapeutique et consid\u00e8re que son utilisation individuelle est justifi\u00e9e [9]. Les donn\u00e9es actuelles ne permettent pas de savoir quels patients b\u00e9n\u00e9ficient de cette approche et si une r\u00e9section doit \u00eatre effectu\u00e9e par la suite. Les st\u00e9noses cliniquement significatives ainsi que les fistules (colo-v\u00e9sicales, colo-vaginales, colo-cutan\u00e9es) et les tumeurs conglom\u00e9r\u00e9es constituent en g\u00e9n\u00e9ral des indications op\u00e9ratoires claires.<\/p>\n

Proc\u00e9dure apr\u00e8s une diverticulite<\/h2>\n

Le taux de r\u00e9cidive apr\u00e8s une diverticulite aigu\u00eb d\u00e9pend de sa s\u00e9v\u00e9rit\u00e9. Il n’est pas n\u00e9cessaire de proc\u00e9der \u00e0 une r\u00e9section apr\u00e8s une diverticulite aigu\u00eb non compliqu\u00e9e, ni m\u00eame apr\u00e8s sa r\u00e9cidive. Apr\u00e8s une diverticulite compliqu\u00e9e, le risque de r\u00e9cidive est \u00e9lev\u00e9, c’est pourquoi la r\u00e9section sigmo\u00efdienne doit \u00eatre discut\u00e9e avec le patient. Une coloscopie apr\u00e8s la gu\u00e9rison d’une diverticulite est en principe recommand\u00e9e (en g\u00e9n\u00e9ral apr\u00e8s 4 \u00e0 6 semaines), m\u00eame si les donn\u00e9es \u00e0 ce sujet sont plut\u00f4t minces [10]. En principe, il s’agit de confirmer le diagnostic et d’exclure d’autres pathologies, notamment une tumeur maligne.<\/p>\n

Malheureusement, il n’existe pas de strat\u00e9gie prouv\u00e9e pour pr\u00e9venir la r\u00e9cidive de la diverticulite. Malgr\u00e9 l’absence de donn\u00e9es claires, il est g\u00e9n\u00e9ralement recommand\u00e9 de consommer un r\u00e9gime riche en fibres  La m\u00e9salazine, les probiotiques et la rifaximine (un antibiotique non r\u00e9sorbable) n’ont pas d’effet protecteur et ne devraient g\u00e9n\u00e9ralement pas \u00eatre prescrits [11].
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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Yamada E, et al : Association entre la localisation de la maladie diverticulaire et le syndrome de l’intestin irritable : une \u00e9tude multicentrique au Japon. Am J Gastroenterol 2014 ; 109(12) : 1900-1905.<\/li>\n
  2. Shahedi K, et al : Risque \u00e0 long terme de diverticulite aigu\u00eb chez les patients pr\u00e9sentant une diverticulose incidente d\u00e9couverte lors d’une colonoscopie. Clin Gastroenterol Hepatol 2013 ; 11(12) : 1609-1613.<\/li>\n
  3. Strate LL, et al : Diverticular disease as a chronic illness : evolving epidemiologic and clinical insights. Am J Gastroenterol 2012 ; 107(10) : 1486-1493.<\/li>\n
  4. Regenbogen SE, et al : Surgery for diverticulitis in the 21st century : a systematic review. JAMA Surg 2014 ; 149(3) : 292-303.<\/li>\n
  5. Schwerk WB, et al : Sonography in acute colonic diverticulitis. Une \u00e9tude prospective. Dis Colon Rectum 1992 ; 35(11) : 1077-1184.<\/li>\n
  6. Lameris W, et al : Echographie et tomographie comput\u00e9ris\u00e9e \u00e0 compression gradu\u00e9e dans la diverticulite colique aigu\u00eb. Eur Radiol 2008 ; 18(11) : 2498-2511.<\/li>\n
  7. Chabok A, et al : Essai clinique randomis\u00e9 d’antibiotiques dans la diverticulite aigu\u00eb non compliqu\u00e9e. Br J Surgery 2012 ; 99(4) : 532-539.<\/li>\n
  8. Brandt et al : Percutaneous CT scan-guided drainage vs. antibiotherapy alone for Hinchey II diverticulitis : a case control study. Dis Colon Rectum 2006 ; 49(10) : 1533-1538.<\/li>\n
  9. Lignes directrices S2k sur la maladie diverticulaire\/diverticulite. Soci\u00e9t\u00e9 allemande de gastro-ent\u00e9rologie, de maladies digestives et m\u00e9taboliques, DGVS, 2014.<\/li>\n
  10. De Vries HS, et al : La colonoscopie de routine n’est pas n\u00e9cessaire dans la diverticulite non compliqu\u00e9e : une revue syst\u00e9matique. Surg Endosc 2014 ; 28(7) : 2039-2047.<\/li>\n
  11. Tursi A : Pr\u00e9vention de la diverticulite aigu\u00eb r\u00e9cidivante \u00e0 l’aide de traitements pharmacologiques. Ther Adv Chronic Dis 2013 ; 4(6) : 277-286.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nPRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(9) : 14-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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