{"id":340923,"date":"2016-09-08T02:00:00","date_gmt":"2016-09-08T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/existe-t-il-un-traitement-optimal\/"},"modified":"2016-09-08T02:00:00","modified_gmt":"2016-09-08T00:00:00","slug":"existe-t-il-un-traitement-optimal","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/existe-t-il-un-traitement-optimal\/","title":{"rendered":"Existe-t-il un traitement optimal ?"},"content":{"rendered":"

Les concepts th\u00e9rapeutiques pour le traitement des ch\u00e9lo\u00efdes doivent \u00eatre d\u00e9finis individuellement. Une combinaison de plusieurs modalit\u00e9s th\u00e9rapeutiques est recommand\u00e9e. Les r\u00e9sultats visibles du traitement doivent appara\u00eetre au bout de trois \u00e0 six mois, sinon le traitement doit \u00eatre adapt\u00e9. Les meilleurs r\u00e9sultats avec une th\u00e9rapie conservatrice sont obtenus sur des cicatrices encore “actives”. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, les interventions chirurgicales doivent \u00eatre effectu\u00e9es au plus t\u00f4t un an apr\u00e8s l’apparition des cicatrices, seulement apr\u00e8s avoir \u00e9puis\u00e9 les possibilit\u00e9s conservatrices et toujours en combinaison avec une radioth\u00e9rapie douce.<\/strong><\/p>\n

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Les blessures et les inflammations de la peau peuvent s’accompagner de la formation de cicatrices. En raison d’une cause qui n’a pas encore \u00e9t\u00e9 d\u00e9finitivement \u00e9lucid\u00e9e, on observe dans certains cas une formation de cicatrices pathologiques et excessives.<\/p>\n

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On distingue ici la cicatrice hypertrophique (fig. 1)<\/strong> de la ch\u00e9lo\u00efde (fig. 2). <\/strong>Alors que la cicatrice hypertrophique se limite \u00e0 la zone de la l\u00e9sion initiale, la ch\u00e9lo\u00efde s’\u00e9tend au-del\u00e0 de la l\u00e9sion initiale. D’autres crit\u00e8res de diagnostic sont r\u00e9sum\u00e9s dans le tableau 1 <\/strong>.<\/p>\n

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Pathogen\u00e8se<\/h2>\n

L’\u00e9tiologie n’est pas claire. Dans le cadre d’une phase inflammatoire prolong\u00e9e, la multiplication des fibroblastes et l’augmentation concomitante de la synth\u00e8se des prot\u00e9ines de la matrice extracellulaire entra\u00eenent une formation excessive de tissu cicatriciel.<\/p>\n

Contrairement aux cicatrices hypertrophiques, on sait que les ch\u00e9lo\u00efdes ont une pr\u00e9disposition g\u00e9n\u00e9tique. Des modes de transmission autosomiques dominants et autosomiques r\u00e9cessifs ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9crits. L’incidence des ch\u00e9lo\u00efdes augmente avec la pigmentation de la peau (15 \u00e0 20 fois plus \u00e9lev\u00e9e chez les Asiatiques et les Africains noirs) et diminue avec l’\u00e2ge.<\/p>\n

Sympt\u00f4mes<\/h2>\n

Le pr\u00e9judice esth\u00e9tique est souvent au premier plan. Les patients se plaignent \u00e9galement souvent de sensibilit\u00e9 au toucher, de douleurs et de d\u00e9mangeaisons atroces. Une limitation fonctionnelle est notamment observ\u00e9e pour les cicatrices au niveau des articulations. En fonction de leur importance et de leur localisation, les cicatrices peuvent \u00eatre tr\u00e8s difficiles \u00e0 supporter psychologiquement pour le patient.<\/p>\n

Diagnostic<\/h2>\n

Il s’agit le plus souvent d’un diagnostic visuel. Si les r\u00e9sultats cliniques ne sont pas clairs (par exemple, une augmentation du dessin des vaisseaux, des limites floues et des ulc\u00e9rations), le diagnostic diff\u00e9rentiel devrait \u00eatre un carcinome basocellulaire (Fig. 3),<\/strong> un carcinome \u00e9pidermo\u00efde ou un dermatofibrosarcome protub\u00e9rantiel. Dans cette situation, une biopsie doit \u00eatre effectu\u00e9e, mais elle peut \u00e9galement d\u00e9clencher la formation d’une ch\u00e9lo\u00efde.<\/p>\n

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Pr\u00e9vention<\/h2>\n

La fermeture sans tension de la plaie en respectant les lignes de l’espace cutan\u00e9 permet de r\u00e9duire le risque de formation excessive de cicatrices. Il convient d’\u00e9viter les \u00e9tats inflammatoires prolong\u00e9s dus, par exemple, \u00e0 des contaminants (par exemple, des corps \u00e9trangers) ou \u00e0 des infections de plaies. L’utilisation de fils r\u00e9sorbables, sous- et intracutan\u00e9s, favorise la formation de cicatrices hypertrophiques. Il convient d’en tenir compte, en particulier pour les op\u00e9rations du visage. Dans tous les cas, le patient doit \u00eatre inform\u00e9 de la n\u00e9cessit\u00e9 d’une protection solaire ad\u00e9quate postop\u00e9ratoire.<\/p>\n

Th\u00e9rapie<\/h2>\n

En principe, les cicatrices hypertrophiques et les ch\u00e9lo\u00efdes sont de nature b\u00e9nigne, bien que ces derni\u00e8res puissent \u00e9galement \u00eatre qualifi\u00e9es de semi-malignes en raison de leur croissance destructrice dans la peau saine. La th\u00e9rapie est principalement bas\u00e9e sur les besoins (par exemple, l’esth\u00e9tique), ou les plaintes (par exemple, d\u00e9mangeaisons, douleurs, contractions) du patient. Les concepts th\u00e9rapeutiques doivent \u00eatre d\u00e9finis individuellement, en fonction de l’\u00e9tendue, de la localisation, de l’\u00e2ge et du type de cicatrice, ainsi que du type de peau du patient. Une th\u00e9rapie combin\u00e9e est utile dans la plupart des cas. Les r\u00e9sultats visibles du traitement doivent appara\u00eetre au bout de trois \u00e0 six mois, sinon le traitement doit \u00eatre adapt\u00e9. Une documentation photographique est utile pour l’\u00e9valuation. De plus, plusieurs \u00e9chelles sont aujourd’hui disponibles : Vancouver Scar Scale (VSS), Patient Scar Assessment Scale (POSAS) et Visual Analog Scale (VAS). Il s’agit notamment de quantifier la hauteur, la consistance, la pigmentation et les sympt\u00f4mes (d\u00e9mangeaisons\/douleurs) de la cicatrice.<\/p>\n

Pommades cicatrisantes :<\/strong> l’application de pommades cicatrisantes contenant de l’h\u00e9parine et\/ou de l’extrait d’oignon est une option th\u00e9rapeutique bien tol\u00e9r\u00e9e. Il est postul\u00e9 que la production de collag\u00e8ne et les processus inflammatoires sont tous deux inhib\u00e9s par les ingr\u00e9dients qu’il contient. Le traitement doit \u00eatre commenc\u00e9 peu de temps apr\u00e8s le tirage des fils et \u00eatre poursuivi pendant plusieurs mois. La pommade doit \u00eatre mass\u00e9e plusieurs fois par jour pendant quelques minutes, car le massage peut \u00eatre aussi important que le principe actif proprement dit.<\/p>\n

Les pansements en silicone et les pansements compressifs :<\/strong> L’utilisation de pansements en silicone \u00e0 effet occlusif est possible, en particulier pour les l\u00e9sions \u00e9tendues ou apr\u00e8s une excision chirurgicale. Ils doivent \u00eatre port\u00e9s 12 \u00e0 24 heures par jour pendant un \u00e0 deux ans. Alternativement, un traitement par pression avec des bandages de compression (10-40 mmHg) peut \u00eatre appliqu\u00e9 toute la journ\u00e9e pendant 6 \u00e0 24 mois. En cas de ch\u00e9lo\u00efdes au niveau de l’h\u00e9lix et du lobe de l’oreille, des clips ou des gabarits \u00e9pith\u00e9liaux peuvent \u00eatre utilis\u00e9s (Fig. 4). <\/strong>Ils doivent \u00eatre utilis\u00e9s d\u00e8s que la cicatrisation est termin\u00e9e. Chez les enfants, la th\u00e9rapie par compression semble \u00eatre particuli\u00e8rement efficace. Ces deux approches th\u00e9rapeutiques requi\u00e8rent une grande observance de la part du patient.<\/p>\n

Injection intral\u00e9sionnelle de glucocortico\u00efdes : <\/strong>pour les l\u00e9sions de petite taille et hypertrophiques, l’injection intral\u00e9sionnelle de glucocortico\u00efdes \u00e0 des doses initialement croissantes (par exemple, ac\u00e9tonide de triamcinolone [TAC] 10-40 mg\/ml, dilu\u00e9 au 1:2 \u00e0 1:4 avec du NaCl ou de la lidoca\u00efne) toutes les quatre \u00e0 six semaines est un traitement appropri\u00e9. Cette m\u00e9thode est particuli\u00e8rement efficace apr\u00e8s une cryoth\u00e9rapie (cong\u00e9lation compl\u00e8te des tissus) imm\u00e9diatement ant\u00e9rieure (fig. 5 et 6A et B).<\/strong> Le glucocortico\u00efde peut \u00eatre administr\u00e9 \u00e0 l’aide d’une seringue Luerlock ou d’un injecteur \u00e0 pression. Lors de l’administration, il faut savoir que des injections trop superficielles peuvent entra\u00eener une hypopigmentation et la formation de t\u00e9langiectasies, et que des injections trop profondes dans l’hypoderme peuvent entra\u00eener des atrophies. L’\u00e9ventualit\u00e9 de la formation d’ampoules \u00e0 la suite de la glaciation doit \u00eatre expliqu\u00e9e. Le taux de r\u00e9ponse, en particulier pour les ch\u00e9lo\u00efdes, est de 50 \u00e0 100 %. Les meilleurs r\u00e9sultats sont obtenus sur des cicatrices encore “actives”, qui d\u00e9mangent, sont douloureuses et rouges. Si l’on soup\u00e7onne la formation d’une ch\u00e9lo\u00efde postop\u00e9ratoire, il est possible d’injecter un glucocortico\u00efde \u00e0 titre pr\u00e9ventif d\u00e8s le lendemain de l’op\u00e9ration (initialement 1\u00d7\/semaine, puis 1\u00d7\/mois). Il convient toutefois de renoncer \u00e0 une cryoth\u00e9rapie pr\u00e9alable. L’application topique de glucocortico\u00efdes n’a aucun effet.<\/p>\n

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5-fluorouracile et bl\u00e9omycine :<\/strong> en cas de ch\u00e9lo\u00efdes r\u00e9sistantes au traitement, l’injection intral\u00e9sionnelle de 5-fluorouracile (50 mg\/ml toutes les une \u00e0 deux semaines) peut \u00eatre envisag\u00e9e, \u00e9ventuellement en combinaison avec des glucocortico\u00efdes. L’utilisation est off-label. Des prises de sang doivent \u00eatre effectu\u00e9es \u00e0 intervalles r\u00e9guliers pour exclure les an\u00e9mies, les leucop\u00e9nies, les thrombocytop\u00e9nies et les infections. Un produit alternatif efficace est la bl\u00e9omycine (1,5 UI\/ml, 2 ml\/cm2<\/sup> de peau). Celui-ci est introduit dans la cicatrice \u00e0 l’aide d’une aiguille apr\u00e8s avoir \u00e9t\u00e9 appliqu\u00e9.<\/p>\n

Imiquimod et interf\u00e9ron :<\/strong> dans la litt\u00e9rature actuelle, l’application topique d’imiquimod et l’application intral\u00e9sionnelle d’interf\u00e9ron (en combinaison avec des glucocortico\u00efdes) sont de plus en plus discut\u00e9es. L’effet de ces deux traitements repose sur une inhibition de la synth\u00e8se du collag\u00e8ne m\u00e9di\u00e9e par l’interf\u00e9ron. Peu d’\u00e9tudes ont d\u00e9montr\u00e9 l’efficacit\u00e9 de ces substances, mais leur utilisation n’est pas encore recommand\u00e9e en raison de leur co\u00fbt \u00e9lev\u00e9.<\/p>\n

Excision chirurgicale :<\/strong> si les options de traitement conservateur ne sont pas prometteuses, l’excision chirurgicale peut \u00eatre envisag\u00e9e au plus t\u00f4t un an apr\u00e8s l’apparition de la cicatrice (\u00e9ventuellement plus t\u00f4t en cas de limitations fonctionnelles et esth\u00e9tiques). Celle-ci doit toujours \u00eatre associ\u00e9e \u00e0 un traitement ult\u00e9rieur, en premier lieu des rayons X mous. Pour les cicatrices hypertrophiques, il est pr\u00e9f\u00e9rable d’attendre, car une r\u00e9gression spontan\u00e9e est souvent observ\u00e9e. En particulier dans le cas des ch\u00e9lo\u00efdes, le patient doit \u00eatre inform\u00e9 du risque de r\u00e9cidive postop\u00e9ratoire, \u00e9ventuellement m\u00eame accompagn\u00e9 d’une cicatrice plus importante. Outre l’excision de la cicatrice, la d\u00e9charge de traction de la zone affect\u00e9e par des plasties en Z\/W ou des lambeaux correspondants est une autre possibilit\u00e9 de chirurgie cicatricielle.<\/p>\n

L’application du laser :<\/strong> Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, l’application du laser s’est impos\u00e9e comme une alternative \u00e0 la chirurgie. On distingue les proc\u00e9d\u00e9s ablatifs (laserCO2<\/sub>, Er:YAG) des proc\u00e9d\u00e9s non ablatifs (laser \u00e0 colorant puls\u00e9 pomp\u00e9 par lampe flash [FPDL]). Les lasers ablatifs sont particuli\u00e8rement adapt\u00e9s au nivellement des cicatrices hypertrophiques inactives. En cas de ch\u00e9lo\u00efdes, la prudence est de mise, en particulier en monoth\u00e9rapie, en raison du risque accru de r\u00e9cidive. Le laser FPD cible les structures vasculaires du tissu cicatriciel, cr\u00e9ant ainsi des n\u00e9croses. Cela entra\u00eene principalement une r\u00e9duction de l’\u00e9ryth\u00e8me. Les traitements doivent \u00eatre r\u00e9p\u00e9t\u00e9s toutes les six semaines environ jusqu’\u00e0 l’obtention des r\u00e9sultats souhait\u00e9s.<\/p>\n

Rayons X mous :<\/strong> apr\u00e8s une chirurgie ou une th\u00e9rapie au laser, les rayons X mous sont un traitement adjuvant pour la pr\u00e9vention des r\u00e9cidives. La premi\u00e8re s\u00e9ance doit avoir lieu, si possible, le jour m\u00eame de l’op\u00e9ration. Les radiations ionisantes ont un effet antiprolif\u00e9ratif et anti-inflammatoire, et la cicatrisation n’est pas retard\u00e9e si la dose de radiation est ad\u00e9quate (dose totale de 9-12 Gy en 6-10 unit\u00e9s tous les un \u00e0 trois jours).<\/p>\n

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Litt\u00e9rature compl\u00e9mentaire :<\/p>\n

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  • Poetschke J, et al : Options actuelles pour le traitement de la scarification pathologique. J Dtsch Dermatol Ges 2016 May ; 14(5) : 467-477.<\/li>\n
  • Shah VV, et al : 5-Fluorouracil in the Treatment of Keloids and Hypertrophic Scars : A Comprehensive Review of the<\/li>\n
  • Litt\u00e9rature. Dermatol Ther Heidelberg 2016 Jun ; 6(2) : 169-183.<\/li>\n
  • Jones CD, et al. : L’utilisation de chimioth\u00e9rapies pour le traitement des cicatrices ch\u00e9lo\u00efdes. Dermatology Reports 2015 May 21 ; 7(2) : 5880.<\/li>\n
  • Arno A, et al : Up-to-Date Approach to Manage Keloids and Hypertrophic Scars : A Useful Guide. Burns 2014 Nov ; 40(7) : 1255-1266.<\/li>\n
  • Rabello FB, et al. : Mise \u00e0 jour sur le traitement des cicatrices hypertrophiques. Clinics (Sao Paulo) 2014 Aug ; 69(8) : 565-573.<\/li>\n
  • Trisliana PA, et al : \u00c9volutions r\u00e9centes dans l’utilisation des injections intral\u00e9sionnelles pour le traitement des ch\u00e9lo\u00efdes. Arch Plast Surg 2014 Nov ; 41(6) : 620-629.<\/li>\n
  • Nast A, et al : German S2k guidelines for the therapy of pathological scars (hypertrophic scars and keloids). J Dtsch Dermatol Ges 2012 Oct ; 10(10) : 747-762.<\/li>\n
  • Fearmonti R, et al : A Review of Scar Scales and Scar Measuring Devices. Eplasty 2010 Jun 21 ; 10:e43.<\/li>\n
  • Naeini FF, et al : Bleomycin tattooing as a promising therapeutic modality in large keloids and hypertrophic scars. Dermatol Surg 2006 Aug ; 32(8) : 1023-1029.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nDERMATOLOGIE PRATIQUE 2016 ; 26(4) : 12-16<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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