{"id":340925,"date":"2016-09-13T02:00:00","date_gmt":"2016-09-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/vertiges-comment-les-evaluer-et-les-traiter-au-cabinet-du-medecin-generaliste\/"},"modified":"2016-09-13T02:00:00","modified_gmt":"2016-09-13T00:00:00","slug":"vertiges-comment-les-evaluer-et-les-traiter-au-cabinet-du-medecin-generaliste","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/vertiges-comment-les-evaluer-et-les-traiter-au-cabinet-du-medecin-generaliste\/","title":{"rendered":"Vertiges – comment les \u00e9valuer et les traiter au cabinet du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste ?"},"content":{"rendered":"

Une approche syst\u00e9matique permet de garder une vue d’ensemble. Dans le cas du vertige positionnel paroxystique b\u00e9nin, il est souvent possible de soulager rapidement les patients. Man\u0153uvres de r\u00e9duction aussi cibl\u00e9es que possible au lieu de Brandt-Daroff. Toutes les images “vestibulaires p\u00e9riph\u00e9riques” peuvent \u00eatre imit\u00e9es de mani\u00e8re centrale.<\/strong><\/p>\n

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Les sympt\u00f4mes de vertige sont souvent difficiles \u00e0 diagnostiquer. La liste des diagnostics diff\u00e9rentiels possibles est longue et, au d\u00e9part, il n’est pas possible de tracer une fronti\u00e8re claire entre certaines pathologies (par exemple entre la migraine et la maladie de M\u00e9ni\u00e8re). Pour d’autres, il n’existe pas de crit\u00e8res de diagnostic clairs (par exemple, pour les vertiges cervicog\u00e9niques). Souvent, \u00e0 la fin des investigations, il ne reste qu’un soup\u00e7on. Une approche syst\u00e9matique est donc d’autant plus importante. L’efficacit\u00e9 de l’\u00e9valuation initiale et du triage par les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes rev\u00eat une importance non seulement individuelle, mais aussi \u00e9conomique. De nombreuses causes de vertiges peuvent \u00eatre trait\u00e9es par un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, sans avoir recours \u00e0 des services sp\u00e9cialis\u00e9s ou hospitaliers.<\/p>\n

Quels examens au cabinet du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste ?<\/h2>\n

Anamn\u00e8se : <\/strong>l’anamn\u00e8se est l’instrument principal du diagnostic des vertiges et assez souvent le seul “guide” vers le diagnostic. L’exp\u00e9rience du patient est ici centrale : que ressent-il exactement ? Y a-t-il une composante de mouvement (vertige dirig\u00e9) ? Sur quel plan tourne-t-il (plut\u00f4t horizontalement ou verticalement) ? Combien de temps durent les sympt\u00f4mes s\u00e9v\u00e8res (une revue r\u00e9cente des diagnostics diff\u00e9rentiels possibles en fonction de la dur\u00e9e montre [1]) ? Y a-t-il des d\u00e9clencheurs (efforts, mouvements, changement de position de la t\u00eate) ? La t\u00eate doit-elle \u00eatre maintenue immobile pour soulager les sympt\u00f4mes ? Y a-t-il des sympt\u00f4mes cardiaques, auriculaires ou neurologiques associ\u00e9s ? En outre, le profil de risque cardiovasculaire, les ant\u00e9c\u00e9dents de traumatismes cr\u00e2niens ou corporels, les maladies oculaires, les maladies musculo-squelettiques et les \u00e9pisodes similaires ant\u00e9rieurs en g\u00e9n\u00e9ral sont \u00e9galement importants. Un journal des sympt\u00f4mes peut permettre de diff\u00e9rencier la migraine vestibulaire de la maladie de M\u00e9ni\u00e8re, ce qui est parfois difficile, en documentant de nombreux \u00e9pisodes.<\/p>\n

Statut :<\/strong> en plus de l’examen interne g\u00e9n\u00e9ral du corps, d’autres r\u00e9gions doivent \u00eatre prises en compte, selon le profil des plaintes : Appareil locomoteur, \u00e9tat neurologique, \u00e9tat ORL (examen des oreilles, des sinus, de la mobilit\u00e9 cervicale et des tensions musculaires) avec examen vestibulaire ou examen de l’acuit\u00e9 visuelle. En voici un exemple : Le patient de 18 ans, adress\u00e9 pour des vertiges non caract\u00e9ristiques, pr\u00e9sentait \u00e0 l’examen un gonflement des ganglions lymphatiques cervicaux qui n’\u00e9tait pas per\u00e7u subjectivement. Un examen plus approfondi a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que la cause des vertiges \u00e9tait un lymphome hodgkinien. Cela souligne l’importance du statut d’internaute g\u00e9n\u00e9ral comme base de l’\u00e9valuation primaire.<\/p>\n

Les trois tests regroup\u00e9s sous l’acronyme HINTS (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) permettent de faire la distinction entre l’origine centrale et l’origine p\u00e9riph\u00e9rique du syndrome vestibulaire aigu<\/em> [2]. Apr\u00e8s cela, il y a trois indices qui sugg\u00e8rent une cause vestibulaire centrale (principalement un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral) : 1. un test d’impulsion de la t\u00eate normal (absence de saccade de correction visible lorsque la t\u00eate du patient est tourn\u00e9e rapidement de 10 \u00e0 20\u00b0 sur l’horizontale et fix\u00e9e sur le nez de l’examinateur), ou 2. un nystagmus horizontal de la direction du regard (nystagmus \u00e0 droite en regardant vers la droite, nystagmus \u00e0 gauche en regardant vers la gauche) ; ou 3. un strabisme vertical (mouvements de r\u00e9glage vertical lors du test de masquage altern\u00e9).<\/p>\n

Dans la maladie de Meni\u00e8re<\/em>, on observe des nystagmus mixtes torsionnels-horizontaux aigus, initialement ipsil\u00e9sionnels, puis contral\u00e9sionnels vers la fin de la crise, ainsi qu’une perte auditive ipsil\u00e9sionnelle. Les signes de lat\u00e9ralisation fugaces peuvent \u00eatre congruents ou incongruents par rapport \u00e0 la direction du nystagmus. En ce qui concerne l’examen vestibulaire, il convient de noter que l’examen de positionnement ne doit jamais \u00eatre omis.<\/p>\n

Le vertige positionnel paroxystique b\u00e9nin (VPPB)<\/em> est l’une des causes de vertige les plus souvent n\u00e9glig\u00e9es. Comme la d\u00e9tectabilit\u00e9 peut manquer par intermittence, il est recommand\u00e9 de r\u00e9p\u00e9ter le test de positionnement \u00e0 un deuxi\u00e8me moment de l’examen en cas d’ant\u00e9c\u00e9dents suggestifs. Le diagnostic de BPLS peut g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre \u00e9tabli sans lunettes de Frenzel (et m\u00eame avec les paupi\u00e8res ferm\u00e9es) chez les patients tr\u00e8s symptomatiques. Chez certains patients \u00e2g\u00e9s, il est recommand\u00e9 d’utiliser la man\u0153uvre de Bojrab-Calvert au lieu de la man\u0153uvre de Dix-Hallpike, car la position lat\u00e9rale est per\u00e7ue comme moins mena\u00e7ante, m\u00eame si elle est sur\u00e9lev\u00e9e sur l’\u00e9paule. (Fig. 1).<\/strong> Chez la plupart des patients, l’oreille touch\u00e9e est celle qui se trouve en bas pendant les douleurs les plus intenses, ce qui permet un choix th\u00e9rapeutique initial m\u00eame sans observation d\u00e9taill\u00e9e du nystagmus. En cas d’origine pr\u00e9sum\u00e9e non organique des vertiges, le test d’hyperventilation (faire hyperventiler le patient pendant une minute et lui demander ensuite de d\u00e9crire les sympt\u00f4mes ainsi d\u00e9clench\u00e9s) peut \u00eatre utile. Cependant, l’hyperventilation peut \u00e9galement d\u00e9clencher des sympt\u00f4mes (g\u00e9n\u00e9ralement accompagn\u00e9s de nystagmus) en cas de maladies organiques, par exemple en cas de paroxysme vestibulaire ou de schwannome vestibulaire.
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Autres \u00e9tudes<\/h2>\n

Le tableau 1<\/strong> pr\u00e9sente des examens compl\u00e9mentaires, list\u00e9s par domaine probl\u00e9matique, qui peuvent \u00eatre effectu\u00e9s ou demand\u00e9s au cabinet du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste. Dans les situations subaigu\u00ebs et dans les cas – apr\u00e8s examen clinique – o\u00f9 une pathologie intracr\u00e2nienne est suspect\u00e9e, un diagnostic radiologique est indiqu\u00e9. A quelques exceptions pr\u00e8s, comme la recherche de fistules p\u00e9rilymphatiques ou de d\u00e9hiscence de l’arcade sup\u00e9rieure, l’examen IRM est pr\u00e9f\u00e9rable. Celle-ci doit inclure, outre des images pond\u00e9r\u00e9es par la diffusion, une angiographie, des images post-MC et, en cas de schwannome vestibulaire, des s\u00e9quences CISS (“constructive interference in steady state”).<\/p>\n

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Vertiges ORL – comment les traiter ?<\/h2>\n

Dysfonctionnement vestibulaire p\u00e9riph\u00e9rique aigu :<\/strong> Le dysfonctionnement vestibulaire p\u00e9riph\u00e9rique aigu (syn. n\u00e9vrite\/neuropathie vestibulaire, d\u00e9faillance vestibulaire) peut se d\u00e9rouler selon diff\u00e9rents degr\u00e9s de gravit\u00e9 qui impliquent diff\u00e9rentes approches. En principe, un diagnostic d’organe est toutefois n\u00e9cessaire dans tous les cas en raison de la possibilit\u00e9 d’un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral imitatif (m\u00eame des HINTS clairs ne peuvent pas offrir une s\u00e9curit\u00e9 \u00e0 100%). En cas de vomissements importants et d’impossibilit\u00e9 de marcher, il faut hospitaliser, alors que dans les cas moins graves, le traitement peut \u00eatre ambulatoire. Les anti\u00e9m\u00e9tiques et le repos au lit peuvent \u00eatre utiles pendant les deux premiers jours de la maladie, puis une mobilisation progressive est recommand\u00e9e afin d’obtenir une compensation optimale en cas de d\u00e9ficit vestibulaire p\u00e9riph\u00e9rique persistant. La physioth\u00e9rapie de soutien pr\u00e9sente un niveau de preuve \u00e9lev\u00e9 en ce qui concerne les r\u00e9sultats subjectifs. Bien que la th\u00e9rapie par st\u00e9ro\u00efdes soit controvers\u00e9e, il existe un l\u00e9ger avantage en faveur d’une r\u00e9cup\u00e9ration de la fonction vestibulaire sur la base des \u00e9tudes randomis\u00e9es contr\u00f4l\u00e9es r\u00e9alis\u00e9es, ce qui repr\u00e9sente un enjeu important \u00e0 long terme. Cependant, des doses initiales de st\u00e9ro\u00efdes sup\u00e9rieures \u00e0 100 mg de m\u00e9thylprednisolone\/d ne sont pas justifi\u00e9es par la litt\u00e9rature. Un sch\u00e9ma courant pour la th\u00e9rapie ambulatoire sur 16 jours (\u00e9galement appel\u00e9 “sch\u00e9ma b\u00e2lois” dans le nord-ouest de la Suisse) comprend<\/p>\n

    \n
  • M\u00e9thylprednisolone (Medrol\u00ae<\/sup>) 32 mg 3-0-0 pendant quatre jours, puis 2-0-0 pendant quatre jours, puis<\/li>\n
  • M\u00e9thylprednisolone (Medrol\u00ae<\/sup>) 16 mg 2-0-0 pendant quatre jours, puis 1-0-0 pendant quatre jours.<\/li>\n<\/ul>\n

    Trois mois apr\u00e8s le d\u00e9but de la maladie, il est utile de documenter la r\u00e9cup\u00e9ration p\u00e9riph\u00e9rique, car elle est alors majoritairement termin\u00e9e.<\/p>\n

    BPLS :<\/strong> le BPLS est \u00e9galement connu des non-sp\u00e9cialistes et peut souvent \u00eatre trait\u00e9 avec succ\u00e8s. Pour un aper\u00e7u du diagnostic et du traitement, voir le tableau 2.<\/strong><\/p>\n

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    Maladie de Meni\u00e8re : <\/strong>la maladie de Meni\u00e8re est toujours en attente d’une option th\u00e9rapeutique satisfaisante pour les patients et les soignants, qui ne soit pas destructrice mais n\u00e9anmoins efficace. Les st\u00e9ro\u00efdes semblent avoir une certaine efficacit\u00e9 pour faire passer l’activit\u00e9 de la maladie d’un niveau \u00e9lev\u00e9 \u00e0 un niveau plus faible, mais il n’existe pas encore d’\u00e9tudes randomis\u00e9es contr\u00f4l\u00e9es de grande envergure qui pourraient \u00e9tayer cette affirmation. Alors qu’une augmentation de la dose de b\u00e9tahistine semblait prometteuse dans un premier temps, une nouvelle \u00e9tude de recherche de dose \u00e0 grande \u00e9chelle incite \u00e0 nouveau au scepticisme [4]. \u00c9viter les d\u00e9clencheurs (stress, d\u00e9shydratation ou exc\u00e8s de sel) n’apporte souvent pas de b\u00e9n\u00e9fice certain. Mais il ne faut pas oublier que m\u00eame les patients atteints de Meni\u00e8re depuis longtemps peuvent d\u00e9velopper soudainement un BPLS suppl\u00e9mentaire, qui les d\u00e9range souvent plus que la maladie de base et dont la r\u00e9versibilit\u00e9 peut \u00eatre per\u00e7ue comme tr\u00e8s soulageante.<\/p>\n

    Quand transf\u00e9rer ?<\/h2>\n

    Le tableau 3 <\/strong>pr\u00e9sente les indications pour l’orientation des patients pr\u00e9sentant des sympt\u00f4mes vestibulaires. Le syndrome vestibulaire aigu (vertiges aigus avec naus\u00e9es, nystagmus et troubles de la marche) au sein de la fen\u00eatre de lyse comporte plusieurs \u00e9volutions dangereuses pouvant \u00eatre \u00e9vit\u00e9es, raison pour laquelle une hospitalisation est indiqu\u00e9e. M\u00eame apr\u00e8s l’expiration de la fen\u00eatre de lyse, l’hospitalisation est n\u00e9cessaire dans ces cas au moindre soup\u00e7on d’une cause neurologique. Il est insidieux de constater que les causes vestibulaires centrales peuvent parfaitement imiter les pathologies vestibulaires p\u00e9riph\u00e9riques, mais que les l\u00e9sions c\u00e9r\u00e9belleuses ne sont souvent pas d\u00e9tectables cliniquement. Ce n’est qu’en raison d’une \u00e9volution atypique \u00e0 moyen terme que l’on suspecte alors la maladie et que l’on pose le diagnostic par IRM, ou que l’on la d\u00e9couvre par hasard bien plus tard.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Si l’examen r\u00e9v\u00e8le un BPLS et qu’il existe des r\u00e9serves pour une r\u00e9duction dans le cabinet, il est judicieux d’orienter rapidement le patient vers un confr\u00e8re ORL ou neurologue. Les r\u00e9serves concernant le BPLS ne sont toutefois pas toujours de mise : une th\u00e9rapie cibl\u00e9e et rapide (r\u00e9ussie) chez le m\u00e9decin de premier recours constitue le cas id\u00e9al, tant pour les patients que pour les m\u00e9decins de famille. Si, apr\u00e8s plusieurs man\u0153uvres de r\u00e9duction, il n’y a pas d’am\u00e9lioration ou de modification des r\u00e9sultats, il convient de remettre en question le diagnostic (tab. 4), <\/strong>ce qui peut conduire \u00e0 un transfert.<\/p>\n

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    \"\"<\/p>\n

    … et si aucune cause n’est trouv\u00e9e ?<\/h2>\n

    Une cause en partie controvers\u00e9e et souvent d\u00e9tect\u00e9e uniquement par exclusionem est le d\u00e9clenchement cervicog\u00e8ne. Dans ce cas, un essai de kin\u00e9sith\u00e9rapie ou, selon le degr\u00e9 de plainte, une approche plus “douce” par l’ost\u00e9opathie est justifi\u00e9e. Des indices de causes non organiques sont fournis par les ant\u00e9c\u00e9dents, un comportement anormal ou les sensations ressenties lors du test d’hyperventilation.<\/p>\n

    Le “vertige phobique” n’est pas rare apr\u00e8s une maladie vestibulaire organique et se caract\u00e9rise par des sensations de vertige de quelques secondes, plut\u00f4t non dirig\u00e9es, surtout en position debout ou en marchant, et qui surviennent souvent dans des situations angoissantes. L’exclusion des causes organiques constitue l’\u00e9l\u00e9ment central de l’accompagnement de ces patients.<\/p>\n

    Les “vertiges multifactoriels” et les “vertiges li\u00e9s \u00e0 l’\u00e2ge” sont d’autres probl\u00e8mes auxquels les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes sont souvent confront\u00e9s. M\u00eame en l’absence de diagnostic clair et en cas de persistance chronique, la physioth\u00e9rapie vestibulaire peut apporter des am\u00e9liorations subjectives substantielles. Une tentative de traitement m\u00e9dicamenteux symptomatique \u00e0 base de b\u00e9tahistine ou de cinnagerone peut parfois avoir un effet positif. Les pr\u00e9parations \u00e0 base de ginkgo sont bien accept\u00e9es par les patients, bien que leur efficacit\u00e9 dans ces indications n’ait pas \u00e9t\u00e9 suffisamment d\u00e9montr\u00e9e.<\/p>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Tarnutzer A, et al : Les d\u00e9veloppements actuels dans le diagnostic des vertiges. Swiss Medical Forum 2016 ; 16(16) : 369-374.<\/li>\n
    2. Zamaro E, et al. : “HINTS” en cas de vertige aigu : p\u00e9riph\u00e9rique ou central ? Swiss Medical Forum 2016 ; 16(01) : 21-23.<\/li>\n
    3. Miller AJ, et al. : Diagnostic diff\u00e9rentiel de la dzziness. In : Calhoun KH : Guide expert de l’otolaryngologie. American College of Physicians, Philadelphie 2000.<\/li>\n
    4. Adrion C, et al : Efficacit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 du traitement par b\u00e9tahistine chez les patients atteints de la maladie de M\u00e9ni\u00e8re : r\u00e9sultats primaires d’un essai de d\u00e9finition de la dose, multicentrique, en double aveugle, randomis\u00e9 et contr\u00f4l\u00e9 par placebo (BEMED trial) \u00e0 long terme. BMJ 2016 ; 352(01).<\/li>\n
    5. Soto-Varela A, et al : Crit\u00e8res r\u00e9vis\u00e9s pour la suspicion de vertige positionnel non b\u00e9nin. Q J Med 2013 ; 106 : 317-321.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(8) : 27-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Une approche syst\u00e9matique permet de garder une vue d’ensemble. Dans le cas du vertige positionnel paroxystique b\u00e9nin, il est souvent possible de soulager rapidement les patients. Man\u0153uvres de r\u00e9duction aussi…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":58784,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"De nombreuses causes de vertiges peuvent \u00eatre trait\u00e9es par un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste","footnotes":""},"category":[11531,11315,11383,11448,11549],"tags":[15030,41050,41049,12738,15033],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-340925","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-medecine-interne-generale","category-neurologie-fr","category-orl-fr","category-rx-fr","tag-bpls-fr","tag-medrol-fr","tag-meniere-fr","tag-vertiges","tag-vertiges-positionnels","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-20 17:22:42","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":340936,"slug":"vertigini-come-chiarirle-e-trattarle-nella-pratica-di-famiglia","post_title":"Vertigini: come chiarirle e trattarle nella pratica di famiglia?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/vertigini-come-chiarirle-e-trattarle-nella-pratica-di-famiglia\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":340946,"slug":"tonturas-como-esclarecer-e-tratar-na-pratica-familiar","post_title":"Tonturas - como esclarecer e tratar na pr\u00e1tica familiar?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/tonturas-como-esclarecer-e-tratar-na-pratica-familiar\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":340952,"slug":"mareos-como-aclararlos-y-tratarlos-en-la-practica-general","post_title":"Mareos: \u00bfc\u00f3mo aclararlos y tratarlos en la pr\u00e1ctica general?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/mareos-como-aclararlos-y-tratarlos-en-la-practica-general\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340925","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=340925"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/340925\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=340925"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=340925"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=340925"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=340925"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}