{"id":340994,"date":"2016-08-30T02:00:00","date_gmt":"2016-08-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/traitement-actuel-du-carcinome-de-la-vessie\/"},"modified":"2016-08-30T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-30T00:00:00","slug":"traitement-actuel-du-carcinome-de-la-vessie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/traitement-actuel-du-carcinome-de-la-vessie\/","title":{"rendered":"Traitement actuel du carcinome de la vessie"},"content":{"rendered":"

La plupart des cancers de la vessie ne sont pas invasifs sur le plan musculaire, ce qui permet de conserver la vessie. En raison du risque de r\u00e9cidive, un suivi invasif de la tumeur est n\u00e9cessaire pendant plusieurs ann\u00e9es. Apr\u00e8s une cystectomie avec d\u00e9rivation urinaire, il convient de surveiller la fonction r\u00e9nale et les hypovitaminoses (acide folique, vitamine B12) au cours de l’\u00e9volution \u00e0 long terme. Le principal facteur de risque modifiable du cancer de la vessie est le tabagisme ; les patients doivent \u00eatre aid\u00e9s \u00e0 arr\u00eater de fumer. Dans le cas des cancers de la vessie m\u00e9tastas\u00e9s, seule une palliation est g\u00e9n\u00e9ralement possible – un espoir existe gr\u00e2ce aux nouveaux inhibiteurs de points de contr\u00f4le immunitaires.<\/strong><\/p>\n

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Sous nos latitudes, la plupart des tumeurs malignes de la vessie sont des carcinomes uroth\u00e9liaux classiques. Les carcinomes \u00e9pidermo\u00efdes ou des raret\u00e9s comme les ad\u00e9nocarcinomes partant de l’ouraque sont plus rares. Le carcinome de la vessie n’est pas une tumeur fr\u00e9quente, mais il n’est pas non plus rare ; en Suisse, l’incidence pour 100 000 personnes-ann\u00e9es est de 17 chez les hommes et de 4 chez les femmes (850 nouveaux cas par an chez les hommes, 270 chez les femmes). Cela a parfois conduit \u00e0 un manque d’attention pour ce type de cancer au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es. En cons\u00e9quence, aucune strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique v\u00e9ritablement nouvelle, qu’elle soit chirurgicale, radio-oncologique ou m\u00e9dicamenteuse, n’a vu le jour au cours des 20 derni\u00e8res ann\u00e9es. La plupart des patients et des fumeurs ignorent d’ailleurs que le tabagisme est le principal facteur de risque du carcinome uroth\u00e9lial [1].<\/p>\n

Les carcinomes uroth\u00e9liaux ont une forte tendance \u00e0 r\u00e9cidiver apr\u00e8s une r\u00e9section chirurgicale, ce qui entra\u00eene  des contr\u00f4les de suivi lourds et invasifs. Les calculs de co\u00fbts ont montr\u00e9 que le carcinome de la vessie est le cancer qui co\u00fbte le plus cher \u00e0 traiter par patient en Europe et en Am\u00e9rique du Nord [2]. Une meilleure information des patients, en particulier des fumeurs, et davantage d’investissements dans la recherche sont n\u00e9cessaires pour que cette maladie co\u00fbteuse, invalidante et potentiellement mortelle devienne moins fr\u00e9quente \u00e0 l’avenir.<\/p>\n

Traitement du carcinome de la vessie non invasif sur le plan musculaire<\/h2>\n

Les cancers de la vessie non invasifs sur le plan musculaire (NMIBC) comprennent le carcinome in situ et les carcinomes uroth\u00e9liaux papillaires et solides limit\u00e9s \u00e0 la muqueuse v\u00e9sicale. Environ trois quarts des tumeurs sont des NMIBC au moment du diagnostic. L’objectif th\u00e9rapeutique principal de l’INBM est la pr\u00e9servation de la vessie. Pour cela, les tumeurs sont r\u00e9s\u00e9qu\u00e9es par r\u00e9section transur\u00e9trale (TUR) \u00e0 des fins diagnostiques et th\u00e9rapeutiques (Fig. 1). <\/strong>Apr\u00e8s 2 \u00e0 6 semaines, la plupart des tumeurs histologiquement non invasives pour le muscle subissent une r\u00e9section compl\u00e9mentaire afin de confirmer la r\u00e9section compl\u00e8te et l’absence d’invasion du muscle v\u00e9sical.<\/p>\n

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L’instillation d’un agent chimioth\u00e9rapeutique intrav\u00e9sical, effectu\u00e9e dans les premi\u00e8res heures suivant le TUR, permet de r\u00e9duire de 14% le taux de r\u00e9cidive \u00e0 5 ans des tumeurs papillaires bien \u00e0 mod\u00e9r\u00e9ment diff\u00e9renci\u00e9es (de 59 \u00e0 45%) [3]. Les patients pr\u00e9sentant des tumeurs mal diff\u00e9renci\u00e9es ou un carcinome in situ n\u00e9cessitent des traitements adjuvants plus intensifs et plus longs. La chimioth\u00e9rapie intrav\u00e9sicale r\u00e9p\u00e9t\u00e9e donne de bons r\u00e9sultats, mais elle est inf\u00e9rieure \u00e0 l’immunoth\u00e9rapie intrav\u00e9sicale par le vaccin vivant contre la tuberculose BCG (Bacillus Calmette Gu\u00e9rin). L’activation du syst\u00e8me immunitaire par le BCG se fait initialement par six instillations \u00e0 intervalles hebdomadaires, suivies d’un traitement d’entretien pendant au moins un an. Le BCG peut r\u00e9duire le risque de r\u00e9cidive de 32% et le risque de progression de 27%, ce qui en fait l’une des immunoth\u00e9rapies les plus efficaces utilis\u00e9es en clinique [4]. En cas de carcinome in situ, le traitement par BCG est la m\u00e9thode la plus efficace pour \u00e9viter au patient une cystectomie.<\/p>\n

Pour les tumeurs mal diff\u00e9renci\u00e9es, les contr\u00f4les de suivi doivent g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre effectu\u00e9s \u00e0 vie en raison du risque de r\u00e9cidive et de progression. Les m\u00e9thodes correspondantes sont la cystoscopie flexible ambulatoire, la cytologie de rin\u00e7age de la vessie et les contr\u00f4les annuels du tractus urinaire sup\u00e9rieur par tomographie informatis\u00e9e d’excr\u00e9tion [4].<\/p>\n

Traitement du carcinome de la vessie invasif sur le plan musculaire<\/h2>\n

En cas d’invasion av\u00e9r\u00e9e du muscle de la vessie par le carcinome uroth\u00e9lial (carcinome de la vessie invasif sur le plan musculaire, MIBK), il existe une indication d’ablation radicale de la vessie avec lymphad\u00e9nectomie pelvienne concomitante. Chez l’homme, cette op\u00e9ration comprend l’ablation de la prostate et des v\u00e9sicules s\u00e9minales, et chez la femme, l’ablation de l’ut\u00e9rus et de la paroi ant\u00e9rieure du vagin. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, une chimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante \u00e0 base de cisplatine est recommand\u00e9e avant l’intervention si l’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral du patient le permet. Cela permet d’am\u00e9liorer la survie globale de 45 \u00e0 50% [5]. Pour la chimioth\u00e9rapie adjuvante, les donn\u00e9es ne sont clairement positives qu’en ce qui concerne la survie sans progression – pour la survie globale, les donn\u00e9es ne sont pas encore claires [6].<\/p>\n

Pour l’\u00e9vacuation de l’urine apr\u00e8s l’ablation de la vessie, on distingue en principe les proc\u00e9dures continentes et incontinentes. Diff\u00e9rentes sections du tractus gastro-intestinal peuvent \u00eatre utilis\u00e9es comme d\u00e9rivation, l’il\u00e9on distal ou la r\u00e9gion il\u00e9o-c\u00e6cale s’\u00e9tant impos\u00e9s dans ce cas. La m\u00e9thode d’\u00e9vacuation de l’urine incontinente la plus utilis\u00e9e dans le monde est le conduit il\u00e9al. La vessie de substitution il\u00e9ale de Studer s’est impos\u00e9e en Suisse comme m\u00e9thode de remplacement continente et orthotopique (Fig. 2).<\/strong> La r\u00e9sorption des composants de l’urine par le segment intestinal il\u00e9al utilis\u00e9 entra\u00eene une acidose m\u00e9tabolique qui doit parfois \u00eatre corrig\u00e9e. Comme une partie de l’il\u00e9on distal est utilis\u00e9e, la vitamine B12 et l’acide folique doivent \u00eatre contr\u00f4l\u00e9s r\u00e9guli\u00e8rement et substitu\u00e9s si n\u00e9cessaire. En raison de la perturbation de la circulation ent\u00e9roh\u00e9patique due \u00e0 la d\u00e9connexion de la section de l’il\u00e9on, les patients concern\u00e9s ont \u00e9galement plus souvent des calculs r\u00e9naux d’oxalate de calcium. Il est tr\u00e8s important de contr\u00f4ler r\u00e9guli\u00e8rement la fonction r\u00e9nale, en particulier de diagnostiquer et de traiter rapidement les affections r\u00e9nales postr\u00e9nales et d’optimiser les facteurs de risque internes d’insuffisance r\u00e9nale.<\/p>\n

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Comme alternative \u00e0 la chirurgie, il existe la possibilit\u00e9 d’une chimioradioth\u00e9rapie pour le traitement curatif du carcinome dans des situations s\u00e9lectionn\u00e9es [7]. Il n’existe pas d’\u00e9tudes comparatives entre ces deux modalit\u00e9s de traitement curatif. La survie \u00e0 5 ans pour le MIBK est inchang\u00e9e depuis des d\u00e9cennies et se situe autour de 50% [8]. Des approches th\u00e9rapeutiques \u00e9largies sont alors n\u00e9cessaires pour am\u00e9liorer le pronostic des patients.<\/p>\n

Traitement du carcinome m\u00e9tastatique de la vessie<\/h2>\n

Le traitement du carcinome uroth\u00e9lial m\u00e9tastatique est g\u00e9n\u00e9ralement de nature palliative et consiste en des mesures chirurgicales locales palliatives (TUR palliatif de la vessie, cystectomie palliative), une radioth\u00e9rapie h\u00e9mostyptique (arr\u00eat du saignement), une irradiation des m\u00e9tastases et une chimioth\u00e9rapie palliative. Les nouveaux inhibiteurs de points de contr\u00f4le immunitaires anti-PD1 et anti-PDL1, qui ont obtenu des taux de r\u00e9ponse remarquables dans des \u00e9tudes de phase I et ont m\u00eame conduit \u00e0 des r\u00e9missions compl\u00e8tes dans certains cas, repr\u00e9sentent un espoir pour les patients atteints de tumeurs \u00e9volutives apr\u00e8s chimioth\u00e9rapie [9,10]. Des \u00e9tudes futures montreront si ces r\u00e9sultats prometteurs peuvent \u00eatre confirm\u00e9s dans de plus grands groupes de patients.<\/p>\n

Pr\u00e9vention et facteurs de risque<\/h2>\n

Plusieurs facteurs augmentent le risque de cancer de la vessie. Le principal facteur de risque est le tabagisme. De nombreuses \u00e9tudes ont montr\u00e9 que les fumeurs (de cigarettes et de pipe) ont environ trois fois plus de risques de d\u00e9velopper un cancer de la vessie que les non-fumeurs. On estime qu’environ la moiti\u00e9 des patients atteints de cancer de la vessie ont d\u00e9velopp\u00e9 leur tumeur \u00e0 cause du tabagisme.<\/p>\n

La mesure la plus importante dans la pr\u00e9vention du cancer de la vessie est donc l’arr\u00eat du tabac. Dans la pr\u00e9vention des r\u00e9cidives, il est \u00e9galement essentiel de recommander et de soutenir activement l’arr\u00eat du tabac chez les fumeurs actifs. Des \u00e9tudes prospectives sur l’influence de l’arr\u00eat du tabac sur l’\u00e9volution oncologique font d\u00e9faut \u00e0 ce jour. Des \u00e9tudes r\u00e9trospectives ont montr\u00e9 que l’arr\u00eat du tabac chez les patients atteints d’un cancer de la vessie entra\u00eenait une r\u00e9duction d’environ 40% du risque de r\u00e9cidive apr\u00e8s dix ans [11]. Diff\u00e9rentes organisations, de nombreux h\u00f4pitaux ainsi que la Ligue pulmonaire suisse proposent des offres d’arr\u00eat du tabac en collaboration avec les ligues pulmonaires cantonales. En outre, les m\u00e9decins doivent \u00eatre sensibilis\u00e9s \u00e0 cet important facteur de risque modifiable. Ainsi, selon une \u00e9tude am\u00e9ricaine, seuls 20% des urologues ont toujours inform\u00e9 les fumeurs atteints d’un cancer de la vessie de la n\u00e9cessit\u00e9 d’arr\u00eater de fumer [12].  <\/p>\n

D’autres aspects de la pr\u00e9vention concernent principalement l’exposition professionnelle aux produits chimiques. On conna\u00eet environ 50 substances chimiques qui favorisent le d\u00e9veloppement du cancer de la vessie. Gr\u00e2ce \u00e0 la protection moderne du travail, il n’y a aujourd’hui pratiquement plus de contact avec la plupart des substances canc\u00e9rig\u00e8nes. Cependant, il s’\u00e9coule souvent des d\u00e9cennies entre l’exposition et l’apparition de la maladie, de sorte que les personnes ayant \u00e9t\u00e9 expos\u00e9es professionnellement par le pass\u00e9 peuvent encore aujourd’hui pr\u00e9senter un risque accru.
\nL’irradiation dans le petit bassin et les infections chroniques des voies urinaires sont d’autres facteurs de risque de cancer de la vessie. Toutefois, ces derniers d\u00e9veloppent g\u00e9n\u00e9ralement un carcinome \u00e9pidermo\u00efde de la vessie.<\/p>\n

\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Westhoff E, et al : Low awareness of risk factors among bladder cancer survivors : New evidence and a literature overview. Eur J Cancer 2016 ; 60 : 136-145.<\/li>\n
  2. Sievert KD, et al : Aspects \u00e9conomiques du cancer de la vessie : quels sont les b\u00e9n\u00e9fices et les co\u00fbts ? World J Urol 2009 ; 27 : 295-300.<\/li>\n
  3. Sylvester RJ, et al : Systematic Review and Individual Patient Data Meta-analysis of Randomized Trials Comparing a Single Immediate Instillation of Chemotherapy After Transurethral Resection with Transurethral Resection Alone in Patients with Stage pTa-pT1 Urothelial Carcinoma of the Bladder : Which Patients Benefit from the Instillation ? Eur Urol 2016 ; 69 : 231-244.<\/li>\n
  4. Babjuk M, et al : EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder : update 2013. Eur Urol 2013 ; 64 : 639-653.<\/li>\n
  5. Witjes JA, et al : EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer : summary of the 2013 guidelines. Eur Urol 2014 ; 65 : 778-792.<\/li>\n
  6. Sternberg CN, et al : Immediate versus deferred chemotherapy after radical cystectomy in patients with pT3-pT4 or N+ M0 urothelial carcinoma of the bladder (EORTC 30994) : an intergroup, open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2015 ; 16 : 76-86.<\/li>\n
  7. James ND, et al : Radioth\u00e9rapie avec ou sans chimioth\u00e9rapie dans le cancer musculo-invasif de la vessie. N Engl J Med 2012 ; 366 : 1477-1488.<\/li>\n
  8. Zehnder P, et al : R\u00e9sultats oncologiques non vieillis de la cystectomie radicale avec lymphad\u00e9nectomie \u00e9tendue sur trois ans. BJU Int 2013 ; 112 : E51-58.<\/li>\n
  9. Elizabeth R, et al : Pembrolizumab (MK-3475) for advanced urothelial cancer : Updated results and biomarker analysis from KEYNOTE-012. J Clin Oncol 2015 ; 33 (suppl ; abstract 4502).<\/li>\n
  10. Petrylak DP, et al : Une \u00e9tude de phase Ia de MPDL3280A (anti-PDL1) : Updated response and survival data in urothelial bladder cancer (UBC). J Clin Oncol ; 2015 ; 33 (suppl ; abstract 4501).<\/li>\n
  11. Rink M, et al : Impact of smoking and smoking stop on oncologic outcomes in primary non-muscle-invasive bladder cancer. Eur Urol 2013 ; 63 : 724-732.<\/li>\n
  12. Bjurlin MA, et al : Smoking cessation assistance for patients with bladder cancer : a national survey of American urologists. J Urol 2010 ; 184 : 1901-1906.<\/li>\n
  13. Studer UE, et al : N\u00e9o-vessie il\u00e9ale orthotopique. BJU Int 2004 ; 93(1) : 183-193.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2016 ; 4(5) : 18-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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