{"id":340999,"date":"2016-09-04T02:00:00","date_gmt":"2016-09-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/les-douleurs-inguinales-restent-un-defi-diagnostique\/"},"modified":"2016-09-04T02:00:00","modified_gmt":"2016-09-04T00:00:00","slug":"les-douleurs-inguinales-restent-un-defi-diagnostique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/les-douleurs-inguinales-restent-un-defi-diagnostique\/","title":{"rendered":"Les douleurs inguinales restent un d\u00e9fi diagnostique"},"content":{"rendered":"

Un simple coup d’\u0153il \u00e0 l’anatomie de l’aine suffit \u00e0 expliquer la complexit\u00e9 de cette partie du corps – v\u00e9ritable carrefour de syst\u00e8mes tr\u00e8s divers – et aussi \u00e0 \u00e9valuer la multitude de diagnostics diff\u00e9rentiels \u00e0 prendre en compte en cas de douleur inguinale. Nous allons maintenant aborder plus en d\u00e9tail les pathologies possibles.<\/strong><\/p>\n

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Cette diversit\u00e9 de diagnostics et de diagnostics diff\u00e9rentiels (tableau 1)<\/strong> explique aussi pourquoi les douleurs inguinales sont assez fr\u00e9quentes dans une consultation orient\u00e9e vers la m\u00e9decine sportive. Dans nos statistiques de diagnostics jamais publi\u00e9es, r\u00e9alis\u00e9es sur plus de huit ans et portant sur 5240 diagnostics, la “pubalgie” \u00e9tait pr\u00e9sente en moyenne dans 5% de tous les cas.<\/p>\n

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Comme c’est souvent le cas en m\u00e9decine, le principe est simple : “Ce qui est fr\u00e9quent est fr\u00e9quent – et ce qui est rare est rare”. Partant de ce fait banal, il est clair que certaines pathologies sont plus susceptibles d’appara\u00eetre que d’autres. Sur la base d’un grand nombre d’\u00e9chantillons homog\u00e8nes (sexe, \u00e2ge, sport), il appara\u00eet qu’environ 50% des pubalgies sont de v\u00e9ritables pubalgies atl\u00e9tiques, environ 20% des affections de la hanche, principalement le syndrome d’impingement f\u00e9moro-ac\u00e9tabulaire, environ 5% des probl\u00e8mes urog\u00e9nitaux, et environ 10% des d\u00e9chirures musculaires du muscle grand f\u00e9mur ou des d\u00e9chirures de l’\u00e9pine iliaque ant\u00e9rieure.<\/p>\n

Un diagnostic pr\u00e9cis est un d\u00e9fi, mais il est fortement recommand\u00e9.<\/h2>\n

Pour le m\u00e9decin qui consulte pour la premi\u00e8re fois, c’est un d\u00e9fi passionnant que d’\u00e9tablir un diagnostic de cette pathologie complexe. Une anamn\u00e8se minutieuse permet de distinguer une douleur d’apparence aigu\u00eb, comme dans le cas d’une \u00e9longation (d\u00e9chirure musculaire) dans la r\u00e9gion des adducteurs, d’un trouble d’apparition plus insidieuse. Il faut \u00e9galement s’enqu\u00e9rir des douleurs li\u00e9es \u00e0 la toux, aux \u00e9ternuements, \u00e0 la miction ou aux rapports sexuels, ainsi que des irradiations. L’examen clinique reste cependant l’\u00e9tape la plus importante dans la recherche de la cause des douleurs inguinales. En position debout de face, on \u00e9value l’horizontalit\u00e9 du bassin (et de la ceinture scapulaire), la morphologie des membres inf\u00e9rieurs, la position des orteils et des talons des deux c\u00f4t\u00e9s, les orifices herniaires ainsi que, de c\u00f4t\u00e9, la bascule du bassin, la lordose, l’\u00e9cartement des doigts par rapport au sol et, de nouveau de dos, l’horizontalit\u00e9 de la ceinture pelvienne, les ISG, le signe de Trendelenburg et la mobilit\u00e9 du dos dans toutes les directions.<\/p>\n

Assis au bord du lit, on effectue ce que l’on appelle le testing musculaire \u00e0 la recherche de “raccourcissements” et d’affaiblissements, puis, en d\u00e9cubitus dorsal, le Las\u00e8gue, les r\u00e9flexes, la force et la sensibilit\u00e9.<\/p>\n

On aborde ensuite le probl\u00e8me par un examen pr\u00e9cis des hanches, des muscles abdominaux, des adducteurs, du muscle iliopsoas et de la symphyse. Les muscles attach\u00e9s au bassin doivent \u00eatre test\u00e9s avec des tests de force contre r\u00e9sistance. Cet examen assez d\u00e9taill\u00e9 peut \u00eatre facilement r\u00e9alis\u00e9 en six \u00e0 sept minutes. Elle devrait d\u00e9j\u00e0 permettre de pr\u00e9ciser quelque peu le diagnostic et de pr\u00e9parer le choix de mesures objectives compl\u00e9mentaires telles que l’\u00e9chographie, la radiographie ou l’IRM.<\/p>\n

Sans un diagnostic pr\u00e9cis, toute tentative de traitement doit rester purement symptomatique plut\u00f4t que causale. En raison de sa complexit\u00e9, il n’est toutefois pas surprenant que le spectre th\u00e9rapeutique de la douleur inguinale – l’un des diagnostics “fourre-tout” les plus fr\u00e9quents en m\u00e9decine du sport – se limite trop souvent \u00e0 l’infiltration antalgique. Comme les structures concern\u00e9es se trouvent dans un espace relativement restreint, l’injection d’une dose suffisamment \u00e9lev\u00e9e permet parfois de faire mouche sur le plan th\u00e9rapeutique, m\u00eame sans diagnostic. Mais seulement de temps en temps !<\/p>\n

Diagnostics possibles<\/h2>\n

FAI :<\/strong> Dans la suite de cet article, nous souhaitons d\u00e9crire trois diagnostics de mani\u00e8re un peu plus d\u00e9taill\u00e9e. Premi\u00e8rement, ce qu’on appelle le syndrome d’impingement f\u00e9moro-ac\u00e9tabulaire (FAI) – notamment parce que le FAI a \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9 pour la premi\u00e8re fois sous sa forme actuelle \u00e0 Berne il y a environ 13 ans. Il s’agit d’un conflit entre le f\u00e9mur, plus pr\u00e9cis\u00e9ment la t\u00eate du f\u00e9mur, et la cavit\u00e9 pelvienne, qui se manifeste souvent sous la forme de douleurs inguinales. Il n’est pas rare que les patients pr\u00e9sentant cette alt\u00e9ration soient trait\u00e9s plus longtemps avec le diagnostic de “distension des adducteurs”. Le m\u00e9canisme de la pathologie repose sur une variante morphologique avec soit une t\u00eate de hanche asph\u00e9rique (forme CAM), soit un bord du cotyle trop pro\u00e9minent (forme PINCER). Ces modifications anatomiques structurelles entra\u00eenent des chocs douloureux pr\u00e9coces entre la t\u00eate et le cotyle et des ph\u00e9nom\u00e8nes de “coincement” (impingement) en cas d’utilisation intensive de l’articulation de la hanche. Il n’est donc pas surprenant que cette pathologie, qui endommage la l\u00e8vre articulaire et le cartilage de l’articulation de la hanche, soit fr\u00e9quente chez les jeunes et les sportifs. Le hockey sur glace semble particuli\u00e8rement touch\u00e9.<\/p>\n

Un diagnostic de forte pr\u00e9somption peut \u00eatre pos\u00e9 cliniquement : Une rotation interne limit\u00e9e douloureuse en flexion et une reproduction des douleurs inguinales lors des deux tests de provocation FADIR (flexion-adduction-rotation interne) et FABER (flexion-abduction-rotation externe) sont hautement suspectes d’une FAI. Le diagnostic final est \u00e9tabli par radiographie, mais surtout par l’arthro-IRM. Le traitement commence souvent de mani\u00e8re conservatrice par une physioth\u00e9rapie active, qui vise \u00e0 trouver un \u00e9quilibre musculaire optimal autour de la hanche ainsi qu’un meilleur contr\u00f4le dynamique du membre inf\u00e9rieur. On essaie \u00e9galement d’\u00e9duquer le patient \u00e0 mieux ma\u00eetriser l’amplitude de ses mouvements de hanche. Une pause dans la comp\u00e9tition est presque in\u00e9vitable.<\/p>\n

Il est g\u00e9n\u00e9ralement admis qu’en cas de persistance des sympt\u00f4mes apr\u00e8s deux mois de mesures conservatrices, le chirurgien doit \u00eatre consult\u00e9. Alors que la FAI \u00e9tait autrefois exclusivement abord\u00e9e par une chirurgie ouverte – qui repr\u00e9sente toujours le gold standard – l’arthroscopie de la hanche, qui donne des r\u00e9sultats corrects, s’est aujourd’hui \u00e9galement \u00e9tablie. Cette intervention est toutefois r\u00e9serv\u00e9e aux sp\u00e9cialistes.<\/p>\n

Il est important de conna\u00eetre ce syndrome et de le diagnostiquer pr\u00e9cocement, car il est clairement prouv\u00e9 que le FAI ouvre la porte \u00e0 la coxarthrose.<\/p>\n

Hernie du sportif : <\/strong>Le deuxi\u00e8me aspect clinique que nous avons choisi est ce que l’on appelle la hernie du sportif, un terme assez r\u00e9pandu dans les pays germanophones. Si un jeune patient sportif se plaint d’un canal inguinal douloureux \u00e0 la pression, d’un tubercule pubien douloureux \u00e0 la pression et d’adducteurs de hanche sensibles \u00e0 la pression, et qu’il pr\u00e9sente en outre un anneau inguinal externe \u00e9largi (avec irradiation des douleurs dans le p\u00e9rin\u00e9e, la r\u00e9gion g\u00e9nitale et la cuisse m\u00e9diale), il faut penser \u00e0 la hernie du sportif.<\/p>\n

Les principaux sympt\u00f4mes sont la sensibilit\u00e9 dans la r\u00e9gion du pubis et la paroi post\u00e9rieure douloureuse et palpable du canal inguinal. Ces troubles sont aggrav\u00e9s par les efforts soudains, la toux, les \u00e9ternuements, l’activit\u00e9 sexuelle, les exercices musculaires tels que les abdos ou l’entra\u00eenement des adducteurs. L’ensemble du probl\u00e8me s’explique par une faiblesse circonscrite dans la partie m\u00e9diale de la paroi post\u00e9rieure du canal inguinal, ce qui entra\u00eene une saillie localis\u00e9e du fascia transversal dans le canal inguinal. De leur c\u00f4t\u00e9, ces modifications entra\u00eenent des compressions du ramus g\u00e9nitalis du nerf g\u00e9nito-f\u00e9moral lors de contractions des muscles de la paroi abdominale ou de mouvements brusques (sport), ce qui explique bien l’irradiation des douleurs. De plus, il y a des r\u00e9tractions du muscle grand droit de l’abdomen avec des douleurs au niveau du pubis. Si l’affaire semble claire, la querelle entre les experts du domaine n’est pas termin\u00e9e !<\/p>\n

Le diagnostic repose sur la clinique, c’est-\u00e0-dire \u00e9galement sur l’exp\u00e9rience de l’examinateur, et sur l’\u00e9chographie. Le traitement est tr\u00e8s souvent chirurgical avec stabilisation de la paroi post\u00e9rieure du canal inguinal, souvent compl\u00e9t\u00e9 par une neurolyse du nerf comprim\u00e9. Dans une grande s\u00e9rie contr\u00f4l\u00e9e, la disparition des sympt\u00f4mes a \u00e9t\u00e9 obtenue dans les 14 jours chez 80% des sportifs.<\/p>\n

Ost\u00e9ite pubienne :<\/strong> L’ost\u00e9ite pubienne serait une autre id\u00e9e de diagnostic diff\u00e9rentiel. Sans pouvoir entrer dans les d\u00e9tails, il convient d’y penser et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, d’attirer l’attention sur cet objectif lors de la commande de l’IRM. La r\u00e9action osseuse au stress est facilement identifiable par un \u0153d\u00e8me de la moelle osseuse, g\u00e9n\u00e9ralement bilat\u00e9ral, dans la r\u00e9gion de la symphyse et des branches du pubis.<\/p>\n

Conclusion<\/h2>\n

Traiter la douleur inguinale du sportif est sans aucun doute une t\u00e2che difficile pour tout m\u00e9decin – mais aussi tr\u00e8s int\u00e9ressante. La meilleure fa\u00e7on de la r\u00e9soudre est de travailler en \u00e9quipe, en fait une chose tr\u00e8s “sportive”.<\/p>\n

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PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(8) : 4-5<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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