{"id":341034,"date":"2016-08-19T02:00:00","date_gmt":"2016-08-19T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/equilibrer-la-reduction-de-la-douleur-et-la-preservation-de-la-fertilite\/"},"modified":"2016-08-19T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-19T00:00:00","slug":"equilibrer-la-reduction-de-la-douleur-et-la-preservation-de-la-fertilite","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/equilibrer-la-reduction-de-la-douleur-et-la-preservation-de-la-fertilite\/","title":{"rendered":"\u00c9quilibrer la r\u00e9duction de la douleur et la pr\u00e9servation de la fertilit\u00e9"},"content":{"rendered":"

Lors du congr\u00e8s du CMPR \u00e0 Lucerne, un atelier a \u00e9t\u00e9 consacr\u00e9 \u00e0 l’endom\u00e9triose. Les intervenantes, KD Dr. med. Stephanie von Orelli, Frauenklinik Stadtspital Triemli, Zurich, et Dr. med. Birgit L\u00fcbben, m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste \u00e0 Zurich, ont expliqu\u00e9 les d\u00e9cisions th\u00e9rapeutiques souvent difficiles \u00e0 prendre. Comme les patientes sont jeunes et qu’elles souhaitent souvent avoir un enfant, le traitement ne doit pas \u00eatre trop invasif afin de ne pas compromettre la r\u00e9serve ovarienne.<\/strong><\/p>\n

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“L’endom\u00e9triose est un cam\u00e9l\u00e9on en termes de sympt\u00f4mes”, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr von Orelli. “La majorit\u00e9 des patientes souffrent de dysm\u00e9norrh\u00e9e, mais des douleurs abdominales et des probl\u00e8mes de miction ou de d\u00e9f\u00e9cation peuvent \u00e9galement survenir”. L’endom\u00e9triose est en outre une cause fr\u00e9quente de st\u00e9rilit\u00e9 : environ 38% des patientes st\u00e9riles en sont atteintes. Tant la douleur que la subfertilit\u00e9 ne sont pas seulement caus\u00e9es par les saignements des foyers d’endom\u00e8tre ectopique pendant les r\u00e8gles. Les foyers favorisent \u00e9galement la production et la lib\u00e9ration de m\u00e9diateurs inflammatoires qui soutiennent la douleur et affectent le fonctionnement de l’ovaire, des trompes et de l’endom\u00e8tre.<\/p>\n

Formation de nouveaux vaisseaux comme dans les tumeurs<\/h2>\n

L’endom\u00e9triose touche exclusivement les femmes expos\u00e9es aux \u0153strog\u00e8nes. Ce n’est que chez elles que les \u0153strog\u00e8nes peuvent stimuler la croissance des foyers d’endom\u00e8tre en dehors de l’ut\u00e9rus. M\u00eame les jeunes filles peuvent d\u00e9j\u00e0 pr\u00e9senter une endom\u00e9triose : 50% des adolescentes qui subissent une laparoscopie pour dysm\u00e9norrh\u00e9e ont une endom\u00e9triose.<\/p>\n

La pathogen\u00e8se de l’endom\u00e9triose n’est pas claire et plusieurs th\u00e9ories sont \u00e9voqu\u00e9es. La cause la plus fr\u00e9quente est sans doute la menstruation r\u00e9trograde, qui permet aux cellules de l’endom\u00e8tre de p\u00e9n\u00e9trer dans l’abdomen. Cela se produit chez de nombreuses femmes en p\u00e9riode de menstruation et, chez la plupart d’entre elles, les cellules “\u00e9trang\u00e8res” sont imm\u00e9diatement d\u00e9truites par les macrophages. Les cellules ne parviennent \u00e0 s’implanter et \u00e0 former des foyers que chez environ 10 \u00e0 15% des femmes ayant des r\u00e8gles r\u00e9trogrades. Les foyers d’un diam\u00e8tre sup\u00e9rieur \u00e0 2 mm2 sont aliment\u00e9s par de nouveaux vaisseaux sanguins – cette angion\u00e9ogen\u00e8se se d\u00e9roule de mani\u00e8re similaire \u00e0 la m\u00e9tastase des tumeurs.<\/p>\n

On distingue trois types d’endom\u00e9triose : l’endom\u00e9triose p\u00e9riton\u00e9ale superficielle, l’endom\u00e9triose profonde et l’endom\u00e9triose ovarienne avec formation d’endom\u00e9triomes (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

\u00c9chographie et laparascopie<\/h2>\n

Outre l’anamn\u00e8se et l’examen gyn\u00e9cologique, le diagnostic comprend \u00e9galement une \u00e9chographie (vaginale ou abdominale). “Il est recommand\u00e9 d’\u00e9chographier \u00e9galement les reins”, a d\u00e9clar\u00e9 St\u00e9phanie von Orelli, “car il arrive r\u00e9guli\u00e8rement que l’endom\u00e9triose obstrue un uret\u00e8re et provoque une congestion r\u00e9nale”. Les petits foyers p\u00e9riton\u00e9aux ne sont toutefois pas visibles \u00e0 l’\u00e9chographie – il faut pour cela recourir \u00e0 la laparascopie, qui permet \u00e9galement de pr\u00e9lever une biopsie et de v\u00e9rifier la perm\u00e9abilit\u00e9 tubaire en cas de d\u00e9sir de grossesse. En cas de dysm\u00e9norrh\u00e9e s\u00e9v\u00e8re, l’intervenante a recommand\u00e9 de prescrire une c\u0153lioscopie plut\u00f4t g\u00e9n\u00e9reuse en cas de doute, surtout si une patiente pr\u00e9sente une contre-indication \u00e0 la prescription de la pilule. L’IRM n’est g\u00e9n\u00e9ralement pas n\u00e9cessaire, tout au plus pour clarifier une endom\u00e9triose profond\u00e9ment infiltr\u00e9e ou pour planifier une op\u00e9ration. En principe, le diagnostic n’est confirm\u00e9 qu’apr\u00e8s une confirmation histologique.<\/p>\n

Objectif th\u00e9rapeutique : grossesse ou absence de douleur ?<\/h2>\n

Avant de commencer un traitement, l’objectif th\u00e9rapeutique doit \u00eatre clair. Si l’on veut gu\u00e9rir la maladie par une op\u00e9ration ou une intervention chirurgicale, il est n\u00e9cessaire d’avoir recours \u00e0 des m\u00e9dicaments. l’ablation des foyers d’endom\u00e9triose ? Ou s’agit-il plut\u00f4t de g\u00e9rer la maladie avec des m\u00e9dicaments ? Il est important de conna\u00eetre le souhait de la femme concern\u00e9e : souhaite-t-elle en premier lieu ne plus avoir de r\u00e8gles douloureuses ? Ou veut-elle tomber enceinte ?<\/p>\n

Pour le traitement m\u00e9dicamenteux, il existe trois possibilit\u00e9s : pilule combin\u00e9e, progest\u00e9rone ou GnRH (tableau 2). <\/strong>La pose d’un st\u00e9rilet hormonal (Mirena\u00ae<\/sup> DIU) peut contribuer \u00e0 r\u00e9duire les douleurs, mais il faut l\u00e0 aussi tenir compte des effets secondaires possibles des progestatifs (humeur d\u00e9pressive, prise de poids, maux de t\u00eate\/migraines, etc.)<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

En cas d’endom\u00e9triose l\u00e9g\u00e8re, l’\u00e9limination des foyers augmente les chances de grossesse. Cependant, le “Number needed to treat” est de 7,7. Il faut donc op\u00e9rer plus de sept femmes concern\u00e9es pour qu’il y ait une grossesse suppl\u00e9mentaire. “La chirurgie comporte \u00e9galement toujours le risque d’endommager le tissu ovarien sain et de r\u00e9duire la r\u00e9serve ovarienne, ce qui limite encore la fertilit\u00e9 de la patiente”, a d\u00e9clar\u00e9 l’intervenante. “C’est pourquoi je suis en principe plut\u00f4t r\u00e9ticent \u00e0 recommander une op\u00e9ration de l’endom\u00e9triose pour traiter la st\u00e9rilit\u00e9”. En cas d’endom\u00e9triose s\u00e9v\u00e8re, il n’y a aucune preuve que la chirurgie puisse am\u00e9liorer la fertilit\u00e9.<\/p>\n

Endom\u00e9triomes ovariens<\/h2>\n

Les endom\u00e9triomes ovariens constituent une forme particuli\u00e8re d’endom\u00e9triose : Des “kystes chocolat” se forment dans l’ovaire, souvent tr\u00e8s adh\u00e9rents \u00e0 l’environnement (intestin, ut\u00e9rus, trompes, ligament latin) et peuvent \u00eatre palp\u00e9s comme une “masse pelvienne”. Les endom\u00e9triomes peuvent entra\u00eener une dysm\u00e9norrh\u00e9e, une dysparunie et une st\u00e9rilit\u00e9 ; en cas de rupture, les sympt\u00f4mes sont ceux d’un abdomen aigu. Les endom\u00e9triomes isol\u00e9s sont rares, ils sont g\u00e9n\u00e9ralement le marqueur d’une endom\u00e9triose \u00e9tendue.<\/p>\n

Dans le cadre d’un traitement de la fertilit\u00e9, l’ex\u00e9r\u00e8se des endom\u00e9triomes n’est pas indispensable : Il n’existe aucune preuve que l’ablation des endom\u00e9triomes augmente le taux de grossesse.<\/p>\n

L’ablation est indiqu\u00e9e lorsque les endom\u00e9triomes sont tr\u00e8s gros, que la patiente ressent de fortes douleurs ou que la localisation des endom\u00e9triomes rend impossible la ponction des follicules. Comme les endom\u00e9triomes sont recouverts de tissu ovarien sain, l’ablation entra\u00eene toujours la perte d’ovules. C’est pourquoi la nouvelle proc\u00e9dure en deux temps de l’\u00e9vaporation laser est recommand\u00e9e pour les femmes qui souhaitent avoir des enfants et dont les endom\u00e9triomes doivent \u00eatre enlev\u00e9s : une laparoscopie avec drainage de l’endom\u00e9triome est d’abord effectu\u00e9e, suivie d’un traitement m\u00e9dicamenteux de trois mois (analogues de la GnRH et add-back ou progestatifs), puis d’une nouvelle laparoscopie avec une \u00e9vaporation douce de l’endom\u00e9triome.<\/p>\n

\nSource : Congr\u00e8s du CMPR, Lucerne, 23 et 24 juin 2016<\/em><\/p>\n

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PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(8) : 37-39<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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