{"id":341039,"date":"2016-08-27T02:00:00","date_gmt":"2016-08-27T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/lignes-directrices-2016-sur-linsuffisance-cardiaque-les-arni-arrivent\/"},"modified":"2016-08-27T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-27T00:00:00","slug":"lignes-directrices-2016-sur-linsuffisance-cardiaque-les-arni-arrivent","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/lignes-directrices-2016-sur-linsuffisance-cardiaque-les-arni-arrivent\/","title":{"rendered":"Lignes directrices 2016 sur l’insuffisance cardiaque : les ARNI arrivent"},"content":{"rendered":"

Depuis l’\u00e9tude PARADIGM-HF, tout le monde parle des inhibiteurs des r\u00e9cepteurs de l’angiotensine et de la n\u00e9prilysine, ou “ARNI” : on parle d’une perc\u00e9e dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, d’une \u00e9tape importante ou d’un saut quantique. Entre-temps, on sait \u00e9galement o\u00f9 le “New Kid on the Block” valsartan\/sacubitril doit \u00eatre plac\u00e9 dans l’algorithme th\u00e9rapeutique, si l’on en croit les nouvelles directives de l’ESC. Les Europ\u00e9ens suivent-ils une voie similaire \u00e0 celle des Am\u00e9ricains et recommandent-ils de facto la nouvelle substance au niveau de la premi\u00e8re ligne ? Lors de la r\u00e9union annuelle commune de la SSC, de la SSHC et de la SSP \u00e0 Lausanne, le professeur Frank Ruschitzka, pr\u00e9sident \u00e9lu de la Heart Failure Association (HFA) de l’ESC, a r\u00e9sum\u00e9 les nouveaut\u00e9s dans une Main Session tr\u00e8s fr\u00e9quent\u00e9e.<\/strong><\/p>\n

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“2,1% de la population suisse, soit 175 000 personnes au total, souffrent d’insuffisance cardiaque – et la tendance est \u00e0 la hausse”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Ruschitzka en guise d’introduction. “Bien qu’il s’agisse probablement d’une estimation prudente”. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, la maladie a fait l’objet d’un int\u00e9r\u00eat croissant. Loin devant les infarctus aigus du myocarde et les cancers comme celui de la prostate ou du sein, c’est le motif d’hospitalisation le plus fr\u00e9quent. La bonne nouvelle est que le traitement, du moins de l’insuffisance cardiaque systolique, a \u00e9volu\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es, passant d’une approche essentiellement palliative \u00e0 un traitement qui permet de sauver des vies. On peut notamment citer les inhibiteurs de l’ECA, les b\u00eatabloquants et les antagonistes des r\u00e9cepteurs aux min\u00e9ralocortico\u00efdes (ARM), avec leurs effets b\u00e9n\u00e9fiques sur la mortalit\u00e9 [1]. “Aujourd’hui, nous avons de plus en plus affaire \u00e0 une maladie chronique, pour laquelle nous suivons les patients pendant des ann\u00e9es”.<\/p>\n

L’ARNI, “\u00e9toile filante” des m\u00e9dicaments contre l’insuffisance cardiaque, est un nouveau venu sur la sc\u00e8ne des traitements visant \u00e0 r\u00e9duire la mortalit\u00e9. L’\u00e9tude associ\u00e9e, appel\u00e9e PARADIGM-HF [2], a \u00e9t\u00e9 arr\u00eat\u00e9e en raison de la nette sup\u00e9riorit\u00e9 de la substance active LCZ696 (ARNI) sur l’\u00e9nalapril [2]. 8442 patients atteints de NYHA classe II-IV avec une fraction d’\u00e9jection \u00e9gale ou inf\u00e9rieure \u00e0 40% ont re\u00e7u soit LCZ696 (200 mg deux fois par jour) soit l’\u00e9nalapril (10 mg deux fois par jour) en plus du meilleur traitement existant. Par rapport \u00e0 l’\u00e9nalapril, LCZ696 a r\u00e9duit significativement le risque de mortalit\u00e9 totale (crit\u00e8re secondaire) de 16% (17,0 vs 19,8%) et le crit\u00e8re primaire, une valeur combin\u00e9e de d\u00e9c\u00e8s d’origine cardiovasculaire et d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque (IC), de 20% (21,8 vs 26,5%, p<0,001).<\/p>\n

Quand ARNI est-il recommand\u00e9 ?<\/h2>\n

“Nous sommes aujourd’hui dans la situation confortable o\u00f9 nous pouvons recourir \u00e0 de nombreuses options th\u00e9rapeutiques. Mais plus nous avons de m\u00e9dicaments \u00e0 disposition, plus l’algorithme th\u00e9rapeutique devient complexe”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Ruschitzka en r\u00e9sumant les nouvelles recommandations.<\/p>\n

La mise \u00e0 jour des lignes directrices am\u00e9ricaines \u00e9l\u00e8ve de facto l’ARNI au rang de traitement de premi\u00e8re ligne en recommandant, chez les patients HI pr\u00e9sentant une fraction d’\u00e9jection r\u00e9duite (HFrEF) et prenant simultan\u00e9ment des b\u00eatabloquants (et des ARM), soit des inhibiteurs de l’ECA, soit des bloqueurs des r\u00e9cepteurs AT1, soit justement l’ARNI pour r\u00e9duire la morbidit\u00e9 et la mortalit\u00e9 (recommandation de classe I, IB pour l’ARNI, IA pour les autres) ; les lignes directrices europ\u00e9ennes publi\u00e9es au m\u00eame moment sont plus prudentes [3]. La base reste les inhibiteurs de l’ECA – en cas d’intol\u00e9rance, les antagonistes des r\u00e9cepteurs AT1 (ARA) – et les b\u00eatabloquants, hautement titr\u00e9s \u00e0 la dose maximale tol\u00e9r\u00e9e bas\u00e9e sur des preuves. Si les patients restent symptomatiques avec une fraction d’\u00e9jection ventriculaire gauche (FEVG) \u226435%, une ARM est ajout\u00e9e. Ce n’est que si cette mesure n’apporte aucun changement qu’un ARNI doit remplacer l’IEC (uniquement chez les patients qui ont d\u00e9j\u00e0 tol\u00e9r\u00e9 un IEC). Cette recommandation a le statut IB. L’algorithme th\u00e9rapeutique correspondant est illustr\u00e9 \u00e0 la figure 1.<\/strong><\/p>\n

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Le professeur Ruschitzka a \u00e9galement rappel\u00e9 les principales contre-indications de l’utilisation du valsartan\/sacubitril (ant\u00e9c\u00e9dents connus d’angio-\u0153d\u00e8me, dysfonctionnement r\u00e9nal s\u00e9v\u00e8re avec DFGe <10 ml\/min\/1,73 m2<\/sup>, grossesse). Le valsartan\/sacubitril doit \u00eatre administr\u00e9 au moins 36 heures apr\u00e8s l’arr\u00eat d’un traitement par un IEC et ne doit pas \u00eatre associ\u00e9 \u00e0 un IEC, \u00e0 l’aliskiren ou \u00e0 un ARA. La prudence est \u00e9galement de mise en ce qui concerne les hyperkali\u00e9mies et les hypotensions. Il en va de m\u00eame pour les patients dont le DFGe est compris entre 10 et 30 ml\/min\/1,73 m2<\/sup>.<\/p>\n

Une dose initiale de 2\u00d7 50 mg\/j est recommand\u00e9e chez les patients trait\u00e9s jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent par une faible dose d’IEC ou d’ARA. Sinon, la dose initiale recommand\u00e9e d’Entresto\u00ae<\/sup> est de 2\u00d7 100 mg\/j, avec une augmentation toutes les deux \u00e0 quatre semaines jusqu’\u00e0 la dose cible de 2\u00d7 200 mg\/j.<\/p>\n

Existe-t-il une forme “moyenne” d’insuffisance cardiaque ?<\/h2>\n

La deuxi\u00e8me nouveaut\u00e9 dans les directives de l’ESC, qui fera certainement l’objet d’intenses discussions \u00e0 l’avenir, est l’introduction d’une “classe moyenne” d’IH : la HFmrEF (Heart Failure mid-range Ejection Fraction) se situe, en termes de classification, entre l’IH systolique (HFrEF) et l’IH diastolique (HFpEF). Le nouveau groupe entre donc dans la zone grise entre une FHrEF avec une FEVG de <40% et une FHpEF avec une FEVG de \u226550%. Dans cette forme “moyenne”, la FEVG est donc de 40-49%. Dans le cas de l’HFrEF, la clinique (sympt\u00f4mes avec\/sans signes cliniques) et la r\u00e9duction de la fraction d’\u00e9jection sont suffisantes pour poser le diagnostic, alors que dans le cas de l’HFpEF et de l’HFmrEF, les taux de peptides natriur\u00e9tiques doivent \u00eatre \u00e9lev\u00e9s et des r\u00e9sultats suppl\u00e9mentaires doivent \u00eatre disponibles pour d\u00e9montrer une atteinte structurelle ou fonctionnelle du muscle cardiaque. La nouvelle classification est r\u00e9sum\u00e9e dans le tableau 1<\/strong>.
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\nCRT – contre-indication en cas de dur\u00e9e de QRS <130 ms<\/h2>\n

La th\u00e9rapie de resynchronisation cardiaque (CRT) est recommand\u00e9e pour les patients symptomatiques pr\u00e9sentant une fraction d’\u00e9jection \u226435%, une dur\u00e9e de QRS \u2265150 ms et un bloc de branche gauche avec statut IA, si des sympt\u00f4mes persistent malgr\u00e9 un traitement m\u00e9dicamenteux optimal. “Ici, le cas est clair”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Ruschitzka en r\u00e9sumant l’\u00e9tat des \u00e9tudes. “Une dur\u00e9e de QRS <130 ms est d\u00e9sormais clairement une contre-indication \u00e0 la CRT apr\u00e8s les r\u00e9sultats n\u00e9gatifs de l’\u00e9tude EchoCRT [4]. Que se passe-t-il dans la zone interm\u00e9diaire ? Il est n\u00e9cessaire de clarifier davantage ce point, la CRT re\u00e7oit actuellement une recommandation IB chez les patients pr\u00e9sentant un bloc de branche gauche”.<\/p>\n

Et l’insuffisance cardiaque diastolique ?<\/h2>\n

Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, aucun traitement n’a d\u00e9montr\u00e9 une r\u00e9duction convaincante de la morbidit\u00e9 ou de la mortalit\u00e9 chez les patients atteints de HFmrEF et de HFpEF. Le d\u00e9pistage et le traitement des comorbidit\u00e9s cardiovasculaires et non cardiovasculaires, qui sont g\u00e9n\u00e9ralement nombreuses dans ce groupe, restent donc d’une grande importance. Les comorbidit\u00e9s importantes sont l’hypertension, la fibrillation auriculaire, le diab\u00e8te et l’isch\u00e9mie. Les diur\u00e9tiques peuvent r\u00e9duire les sympt\u00f4mes et les signes de la maladie en cas d’insuffisance cardiaque congestive.
\nsoulager les patients HFmrEF et HFpEF.<\/p>\n

“Les principes de traitement des comorbidit\u00e9s en g\u00e9n\u00e9ral sont les suivants : Traiter la carence en fer ; la metformine en premi\u00e8re ligne en cas de diab\u00e8te plus HI ; en cas d’hypertension, ajouter des diur\u00e9tiques, de l’amlodipine ou de la f\u00e9lodipine pour optimiser le traitement m\u00e9dicamenteux de l’HFrEF”, a expliqu\u00e9 le professeur Ruschitzka.<\/p>\n

Source : Congr\u00e8s annuel commun SSC, SSHC, SSP, 15-17 juin 2016, Lausanne<\/em><\/p>\n

\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. McMurray JJ : CONSENSUS to EMPHASIS : the overwhelming evidence which makes blocking of the renin-angiotensin-aldosterone system the cornerstone of therapy for systolic heart failure. Eur J Heart Fail 2011 Sep ; 13(9) : 929-936.<\/li>\n
  2. McMurray JJ, et al : Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014 Sep 11 ; 371(11) : 993-1004.<\/li>\n
  3. Yancy CW, et al. : 2016 ACC\/AHA\/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure : An Update of the 2013 ACCF\/AHA Guideline for the Management of Heart Failure : A Report of the American College of Cardiology\/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation 2016 May 20. DOI : 10.1161\/CIR.0000000000000435 [Epub ahead of print].<\/li>\n
  4. Ruschitzka F, et al : Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with a narrow QRS complex. N Engl J Med 2013 Oct 10 ; 369(15) : 1395-1405.<\/li>\n
  5. Ponikowski P, et al. : 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. EHJ 2016, May  20. DOI : http:\/\/dx.doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehw128 [Epub ahead of print].<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    CARDIOVASC 2016 ; 15(4) : 25-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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