{"id":341040,"date":"2016-08-25T02:00:00","date_gmt":"2016-08-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/lemplacement-de-locclusion-vasculaire-est-crucial\/"},"modified":"2016-08-25T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-25T00:00:00","slug":"lemplacement-de-locclusion-vasculaire-est-crucial","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/lemplacement-de-locclusion-vasculaire-est-crucial\/","title":{"rendered":"L’emplacement de l’occlusion vasculaire est crucial"},"content":{"rendered":"

Les \u00e9tudes actuelles prouvent que la thrombectomie m\u00e9canique \u00e0 l’aide d’endoproth\u00e8ses est aujourd’hui le traitement standard des patients victimes d’un AVC pr\u00e9sentant une occlusion proximale dans la circulation ant\u00e9rieure. Les thrombolyses syst\u00e9miques et les thrombectomies endovasculaires sont des proc\u00e9dures compl\u00e9mentaires \u00e0 bien des \u00e9gards. En cas d’occlusion vasculaire p\u00e9riph\u00e9rique dans un d\u00e9lai de 4,5 heures, la thrombolyse syst\u00e9mique semble tr\u00e8s efficace ; parall\u00e8lement, la thrombectomie m\u00e9canique est ici plus difficile et plus risqu\u00e9e en raison du calibre des vaisseaux. En revanche, les occlusions vasculaires proximales de grande taille (ICA, MCA) doivent \u00eatre trait\u00e9es par voie endovasculaire. Le r\u00f4le de la thrombolyse syst\u00e9mique dans les occlusions vasculaires proximales fait actuellement l’objet d’\u00e9tudes cliniques. Le crit\u00e8re pertinent de s\u00e9lection des patients est donc le site de l’occlusion vasculaire, qui doit \u00eatre visualis\u00e9 par angiographie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique ou par angiographie par tomodensitom\u00e9trie avant l’initiation du traitement. Des techniques d’imagerie plus pouss\u00e9es, telles que la perfusion par scanner ou IRM, sont souvent utiles \u00e0 la prise de d\u00e9cision, en particulier la repr\u00e9sentation du volume de l’infarctus par IRM.<\/strong><\/p>\n

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Le traitement clinique de l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral isch\u00e9mique aigu a connu des changements fondamentaux au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es : Outre la thrombolyse syst\u00e9mique, la thrombectomie m\u00e9canique s’est impos\u00e9e comme la proc\u00e9dure standard.<\/p>\n

Plusieurs \u00e9tudes randomis\u00e9es ont montr\u00e9 en 2014 et 2015 un net avantage du traitement endovasculaire (thrombectomie) associ\u00e9 au meilleur traitement m\u00e9dicamenteux (le plus souvent la thrombolyse syst\u00e9mique) par rapport au meilleur traitement m\u00e9dicamenteux seul. N\u00e9anmoins, tous les patients victimes d’un AVC ne sont pas \u00e9ligibles \u00e0 la chirurgie endovasculaire ; les aspects cliniques et neuroradiologiques d\u00e9terminent la s\u00e9lection des patients.<\/p>\n

D\u00e9veloppement du traitement de l’AVC<\/h2>\n

Apr\u00e8s trois essais randomis\u00e9s (Randomized Controlled Trials, RCT) n\u00e9gatifs sur le traitement endovasculaire de l’AVC isch\u00e9mique aigu en 2012 (IMS III3, Synthesis-Expansion et MR Rescue) [1\u20133], cinq essais randomis\u00e9s positifs (MrClean, Escape, Extend IA, SWIFT Prime, Revascat, fig. 1)<\/strong> ont suivi en 2014 et 2015 [4\u20138]. L’\u00e9tude a montr\u00e9 une am\u00e9lioration significative de la r\u00e9cup\u00e9ration neurologique mesur\u00e9e par l’\u00e9chelle de Rankin modifi\u00e9e (mRS) \u00e0 trois mois dans le bras de traitement endovasculaire de l’\u00e9tude pour le groupe de patients \u00e9tudi\u00e9. L’efficacit\u00e9 \u00e9tait excellente. Selon une m\u00e9ta-analyse des donn\u00e9es individuelles des patients des cinq \u00e9tudes randomis\u00e9es, le NNT est de 2,6. Il s’agit donc du traitement de phase aigu\u00eb le plus efficace en cas d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral isch\u00e9mique [9].<\/p>\n

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En principe, toutes les \u00e9tudes ont examin\u00e9 les effets du traitement endovasculaire en combinaison avec le meilleur traitement m\u00e9dicamenteux de l’AVC aigu (g\u00e9n\u00e9ralement la thrombolyse syst\u00e9mique) par rapport au meilleur traitement m\u00e9dicamenteux seul. La diff\u00e9rence m\u00e9thodologique entre les \u00e9tudes n\u00e9gatives de 2012 et les \u00e9tudes positives qui ont suivi a finalement \u00e9t\u00e9 la s\u00e9lection plus cibl\u00e9e des patients en 2014\/15, ainsi que l’utilisation syst\u00e9matique de techniques modernes de thrombectomie avec stent retrievers. Il s’agit de stents r\u00e9tractables qui permettent de retirer les thrombus des vaisseaux intracr\u00e2niens. Depuis lors, les stents r\u00e9tractables sont consid\u00e9r\u00e9s comme le premier choix pour la thrombectomie dans les AVC isch\u00e9miques aigus ; les cath\u00e9ters d’aspiration sont actuellement en cours d’\u00e9valuation.<\/p>\n

S\u00e9lection des patients dans les \u00e9tudes<\/h2>\n

Dans les \u00e9tudes pr\u00e9c\u00e9dentes, les patients \u00e9taient s\u00e9lectionn\u00e9s uniquement sur la base de crit\u00e8res cliniques (le d\u00e9ficit neurologique aigu avec une forte suspicion d’occlusion vasculaire intracr\u00e2nienne aigu\u00eb). L’imagerie a \u00e9t\u00e9 largement utilis\u00e9e pour exclure les h\u00e9morragies intrac\u00e9r\u00e9brales avant la thrombolyse syst\u00e9mique. Les \u00e9tudes cit\u00e9es ont \u00e9valu\u00e9 uniquement des patients ayant subi un AVC de la circulation ant\u00e9rieure (art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale moyenne, art\u00e8re carotide interne).<\/p>\n

Les \u00e9tudes actuelles font appel \u00e0 des crit\u00e8res de s\u00e9lection cliniques et d’imagerie clairs issus de la tomodensitom\u00e9trie et de l’imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique. L’objectif est d’identifier les patients pr\u00e9sentant des occlusions vasculaires proximales. Les occlusions proximales sont des occlusions de l’art\u00e8re carotide interne intracr\u00e2nienne, y compris la partie terminale, de l’art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale moyenne dans le tronc principal (appel\u00e9 segment M1) et des branches de l’art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale moyenne proches de la bifurcation (segment M2) (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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Les \u00e9tudes pr\u00e9sentaient des diff\u00e9rences en ce qui concerne les crit\u00e8res cliniques d’inclusion et d’exclusion, par exemple l’\u00e2ge, le NIHSS (gravit\u00e9 de l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral) et la fen\u00eatre temporelle du traitement. L’\u00e9tude MrClean disposait de crit\u00e8res d’inclusion tr\u00e8s larges : \u00c2ge sup\u00e9rieur \u00e0 18 ans (sans limite d’\u00e2ge sup\u00e9rieure), ainsi qu’un NIHSS faible \u22642. D’autres \u00e9tudes, telles que SWIFT Prime, n’incluaient que des patients \u00e2g\u00e9s de 18 \u00e0 85 ans, et seuls ceux dont le NIHSS \u00e9tait compris entre 8 et 29 ans \u00e9taient accept\u00e9s. En effet, dans les \u00e9tudes, les patients \u00e2g\u00e9s de plus de 80 ans et pr\u00e9sentant un NIHSS faible ont \u00e9galement b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 de mani\u00e8re significative de la th\u00e9rapie endovasculaire.<\/p>\n

Dans la m\u00e9ta-analyse d\u00e9j\u00e0 mentionn\u00e9e au d\u00e9but [9], il s’est av\u00e9r\u00e9 que les deux sexes, toutes les cat\u00e9gories d’\u00e2ge, les patients pr\u00e9sentant des sympt\u00f4mes graves d’AVC, les patients avec ou sans thrombolyse intraveineuse pr\u00e9alable et m\u00eame ceux dans la fen\u00eatre de temps apr\u00e8s cinq heures b\u00e9n\u00e9ficient du traitement endovasculaire.<\/p>\n

Crit\u00e8res actuels de s\u00e9lection des patients dans la pratique clinique quotidienne<\/h2>\n

En principe, les patients victimes d’un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral aigu doivent b\u00e9n\u00e9ficier d’un traitement ad\u00e9quat le plus rapidement possible. Outre la thrombolyse syst\u00e9mique dans un d\u00e9lai de 4,5 heures, la thrombectomie m\u00e9canique avec ou sans thrombolyse concomitante s’est \u00e9tablie.<\/p>\n

L’\u00e2ge, le NIHSS ou la fen\u00eatre temporelle apr\u00e8s le d\u00e9but des sympt\u00f4mes sont pris en compte dans la prise de d\u00e9cision, mais ne sont pas les seuls crit\u00e8res d’exclusion. Le crit\u00e8re de s\u00e9lection d\u00e9cisif pour le traitement de l’AVC est le site d’occlusion et donc la visualisation du site d’occlusion par angiographie par tomodensitom\u00e9trie (CTA) ou angiographie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique (ARM). Ainsi, la r\u00e9alisation de la CTA ou de l’ARM est obligatoire en plus de l’imagerie native pour exclure les saignements et d\u00e9clencher le traitement :<\/p>\n

    \n
  • Les occlusions p\u00e9riph\u00e9riques, g\u00e9n\u00e9ralement associ\u00e9es \u00e0 un NIHSS faible (occlusions distales de l’art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale moyenne ou de l’art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale ant\u00e9rieure), pr\u00e9sentent g\u00e9n\u00e9ralement un petit thrombus, qui a une forte probabilit\u00e9 de recanalisation sous thrombolyse syst\u00e9mique [10]. De plus, les occlusions p\u00e9riph\u00e9riques sont difficiles \u00e0 atteindre avec une thrombectomie m\u00e9canique et pr\u00e9sentent alors probablement un taux de complications plus \u00e9lev\u00e9. En cas d’occlusion vasculaire p\u00e9riph\u00e9rique au-del\u00e0 de la fen\u00eatre d’opportunit\u00e9 pour une thrombolyse syst\u00e9mique, une thrombectomie m\u00e9canique n’est g\u00e9n\u00e9ralement pas possible pour les raisons mentionn\u00e9es ; le cas \u00e9ch\u00e9ant, une thrombolyse intra-art\u00e9rielle doit \u00eatre discut\u00e9e.<\/li>\n
  • En revanche, les occlusions proximales pr\u00e9sentent un taux de recanalisation plus faible sous thrombolyse syst\u00e9mique, de sorte qu’une thrombectomie m\u00e9canique est g\u00e9n\u00e9ralement indiqu\u00e9e\/n\u00e9cessaire pour les occlusions de l’ICA et de l’AMC, m\u00eame apr\u00e8s thrombolyse syst\u00e9mique. Mais en principe, la lyse et la thrombectomie m\u00e9canique doivent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9es comme compl\u00e9mentaires en raison de leur spectre d’action et d’application tr\u00e8s diff\u00e9rent. La valeur de la thrombolyse syst\u00e9mique adjuvante avant la thrombectomie m\u00e9canique en cas d’occlusion vasculaire proximale fait actuellement l’objet d’un d\u00e9bat intense. Les probabilit\u00e9s de recanalisation ne sont que de 4 \u00e0 6% selon l’emplacement de l’occlusion vasculaire et en fonction de l’intervalle de temps (donn\u00e9es du registre bernois des AVC, actuellement en cours de r\u00e9vision). Parall\u00e8lement, la thrombolyse syst\u00e9mique est co\u00fbteuse, peut entra\u00eener un retard dans la thrombectomie m\u00e9canique et augmente le risque d’h\u00e9morragie intracr\u00e2nienne. Ces aspects feront l’objet d’\u00e9tudes futures.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nAutres crit\u00e8res d’imagerie dans la prise de d\u00e9cision<\/h2>\n

    La prise de d\u00e9cision concernant le traitement est souvent plus complexe dans la pratique clinique quotidienne qu’elle ne l’est dans la situation de l’\u00e9tude. Les patients pr\u00e9sentent des comorbidit\u00e9s, atteignent le centre au-del\u00e0 de la fen\u00eatre th\u00e9rapeutique classique ou ont d’autres limitations du pronostic clinique. Tant le scanner que l’IRM laissent entrevoir d’autres crit\u00e8res possibles pour la d\u00e9cision th\u00e9rapeutique.<\/p>\n

    Certaines \u00e9tudes montrent que la thrombectomie m\u00e9canique peut \u00e9galement profiter aux patients dont le d\u00e9but des sympt\u00f4mes est incertain dans le temps (p. ex. ske-up strokes) ou qui se situent au-del\u00e0 de la fen\u00eatre temporelle pr\u00e9vue de 8 heures. Toutefois, des crit\u00e8res d’imagerie plus pouss\u00e9s doivent \u00eatre utilis\u00e9s dans ce cas. Chez ces patients, l’imagerie IRM (pond\u00e9ration T2 et pond\u00e9ration FLAIR) permet d’estimer l’\u00e2ge de l’infarctus ; en l’absence de d\u00e9marcation de l’infarctus, ces patients peuvent \u00eatre orient\u00e9s vers un traitement endovasculaire de mani\u00e8re relativement s\u00fbre.<\/p>\n

    Le scanner natif et le CTA permettent d\u00e9j\u00e0 d’\u00e9valuer dans une certaine mesure l’\u00e9tendue des l\u00e9sions c\u00e9r\u00e9brales initiales et le r\u00e9sultat neurologique (score ASPECT, score des collat\u00e9rales). La perfusion par scanner permet de qualifier l’\u00e9tendue de l’hypoperfusion. Par rapport au scanner, l’IRM pr\u00e9sente certains avantages, notamment une bonne repr\u00e9sentation du volume de l’infarctus par pond\u00e9ration de la diffusion. Ainsi, une v\u00e9ritable disproportion entre le volume de l’infarctus et l’hypoperfusion critique peut \u00eatre repr\u00e9sent\u00e9e. L’inconv\u00e9nient de l’imagerie IRM est une dur\u00e9e d’examen l\u00e9g\u00e8rement plus longue et un co\u00fbt plus \u00e9lev\u00e9.<\/p>\n

    Nombre de ces param\u00e8tres sont actuellement utilis\u00e9s dans le d\u00e9bat sur ce que l’on appelle la “recanalisation futile”, c’est-\u00e0-dire la recanalisation ou la reperfusion du territoire sans am\u00e9lioration clinique pertinente. La raison en est que les patients dont la zone d’infarctus est d\u00e9j\u00e0 compl\u00e8tement form\u00e9e ne tirent plus de b\u00e9n\u00e9fice significatif du traitement.
    \nN\u00e9anmoins, selon les auteurs, il n’existe actuellement pas de validation suffisante de ces param\u00e8tres pour priver syst\u00e9matiquement les patients du traitement endovasculaire tr\u00e8s efficace de l’AVC par thrombectomie m\u00e9canique.<\/p>\n

    Guidelines<\/h2>\n

    L’\u00e9tat actuel des \u00e9tudes ainsi que les directives pour la pratique clinique quotidienne ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9sum\u00e9s par l’American Heart Association (AHA) et l’European Stroke Organisation (ESO) [11,12].<\/p>\n

    \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Ciccone A, et al. : SYNTHESIS Expansion Investigators. Traitement endovasculaire de l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral isch\u00e9mique aigu. N Engl J Med 2013 ; 368(10) : 904-913.<\/li>\n
    2. Kidwell CS, et al : MR RESCUE Investigators. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med 2013 ; 368(10) : 914-923.<\/li>\n
    3. Broderick JP, et al. : Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Traitement endovasculaire apr\u00e8s t-PA intraveineux versus t-PA seul pour l’AVC. N Engl J Med 2013 ; 368(10) : 893-903.<\/li>\n
    4. Berkhemer OA, et al : A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015 ; 372 : 11-20.<\/li>\n
    5. Goyal M, et al : Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015 ; 372 : 1019-1030.<\/li>\n
    6. Campbell BC, et al : Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015 ; 372 : 1009-1018.<\/li>\n
    7. Saver JL, et al : Thrombectomie avec stent-retriever apr\u00e8s t-PA intraveineux vs. t-PA seul dans l’AVC. N Engl J Med 2015 ; 372 : 2285-2295.<\/li>\n
    8. Jovin TG, et al : Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke. N Engl J Med 2015 ; 372 : 2296-2306.<\/li>\n
    9. Goyal M, et al : Thrombectomie endovasculaire apr\u00e8s un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral isch\u00e9mique : une m\u00e9ta-analyse des donn\u00e9es individuelles des patients issues de cinq essais randomis\u00e9s. Lancet 2016 Apr 23 ; 387(10029) : 1723-1731.<\/li>\n
    10. Riedel CH, et al : L’importance de la taille : le succ\u00e8s de la recanalisation par thrombolyse intraveineuse dans les AVC ant\u00e9rieurs d\u00e9pend de la longueur du thrombus. Stroke 2011 Jun ; 42(6) : 1775-1777.<\/li>\n
    11. Wahlgren N, et al : Thrombectomie m\u00e9canique dans les accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux isch\u00e9miques aigus : D\u00e9claration de consensus par ESO-Karolinska Stroke Update 2014\/2015, soutenue par ESO, ESMINT, ESNR et EAN. Int J Stroke 2016 Jan ; 11(1) : 134-147.<\/li>\n
    12. Powers WJ, et al : 2015 American Heart Association\/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment : A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association\/American Stroke Association. Stroke 2015 Oct ; 46(10) : 3020-3035.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2016 ; 15(4) : 14-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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