{"id":341134,"date":"2016-08-02T02:00:00","date_gmt":"2016-08-02T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/chances-et-risques-du-traitement-aux-opioides\/"},"modified":"2016-08-02T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-02T00:00:00","slug":"chances-et-risques-du-traitement-aux-opioides","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/chances-et-risques-du-traitement-aux-opioides\/","title":{"rendered":"Chances et risques du traitement aux opio\u00efdes"},"content":{"rendered":"

L’utilisation d’opio\u00efdes est utile dans certains \u00e9tats douloureux non tumoraux. Les indications et contre-indications possibles doivent \u00eatre prises en compte. Les objectifs th\u00e9rapeutiques doivent \u00eatre d\u00e9finis et suivis avec le patient. Un traitement \u00e9tabli et stable doit en outre \u00eatre r\u00e9guli\u00e8rement r\u00e9\u00e9valu\u00e9. Un traitement opio\u00efde est toujours administr\u00e9 avec des pr\u00e9parations \u00e0 lib\u00e9ration prolong\u00e9e. Les pr\u00e9parations \u00e0 action rapide ne doivent \u00eatre utilis\u00e9es qu’exceptionnellement \u00e0 des fins de d\u00e9termination de la dose. Une dose de 120 mg\/j d’\u00e9quivalent morphine par voie orale ne doit \u00eatre d\u00e9pass\u00e9e que dans des cas exceptionnels.<\/strong><\/p>\n

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Les prescriptions d’opio\u00efdes augmentent chaque ann\u00e9e dans le monde entier [1]. Cette classe de substances occupe une place de choix dans le traitement m\u00e9dicamenteux multimodal de la douleur et est utilis\u00e9e avec beaucoup de succ\u00e8s dans certains \u00e9tats douloureux aigus et chroniques. Il existe cependant de nombreuses causes de douleur pour lesquelles les preuves d’un tel traitement sont marginales ou inexistantes. N\u00e9anmoins, il semble que les r\u00e9ticences \u00e0 utiliser cette classe de substances aient diminu\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es, en particulier pour les douleurs non tumorales. Les raisons sont multiples, tout comme les probl\u00e8mes qui en d\u00e9coulent, comme le montre l’exemple des \u00c9tats-Unis [2].<\/p>\n

L’objectif de cet article est de donner un bref aper\u00e7u de l’utilisation judicieuse des opio\u00efdes dans la pratique, en se basant sur les directives actuelles. La base de la compilation provient entre autres de diff\u00e9rentes directives actuelles mentionn\u00e9es dans les r\u00e9f\u00e9rences, en particulier la directive S3-LONTS de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de la douleur ainsi que la directive du Center of Disease Control am\u00e9ricain [3,4].<\/p>\n

L’utilisation d’opio\u00efdes faibles et forts dans le traitement de la douleur tumorale est incontest\u00e9e. Il existe une longue exp\u00e9rience clinique et des preuves scientifiques [5]. Pour toutes les autres douleurs non tumorales, l’indication d’un traitement \u00e0 long terme doit \u00eatre pos\u00e9e de mani\u00e8re stricte et toujours r\u00e9\u00e9valu\u00e9e. Cependant, les \u00e9tudes de qualit\u00e9 qui d\u00e9montrent l’effet \u00e9galement sur les douleurs non tumorales se limitent \u00e0 une p\u00e9riode relativement courte (trois mois), en raison des mod\u00e8les d’\u00e9tude choisis. En se basant sur le m\u00e9canisme de la douleur, les opio\u00efdes sont utilis\u00e9s \u00e0 bon escient lorsqu’il s’agit d’un m\u00e9canisme de douleur aigu\u00eb, limit\u00e9e dans le temps, forte et nociceptive (comme par exemple dans le cadre p\u00e9riop\u00e9ratoire). Cependant, contrairement \u00e0 ce que l’on pensait auparavant, il existe aujourd’hui des preuves solides que les opio\u00efdes peuvent \u00eatre utilis\u00e9s pour traiter les douleurs d’origine neuropathique. Cependant, l\u00e0 encore, il n’existe gu\u00e8re d’\u00e9tudes ayant dur\u00e9 plus de trois mois et qui permettraient donc de g\u00e9n\u00e9raliser les r\u00e9sultats \u00e0 un “traitement \u00e0 long terme” au-del\u00e0 de cette p\u00e9riode. Les opio\u00efdes n’ont pas ou peu d’effet sur une composante inflammatoire. Le tableau 1<\/strong> donne un aper\u00e7u des indications, des tentatives de traitement et des contre-indications possibles sur la base des directives LONTS [3]. Ces directives sont bas\u00e9es d’une part sur les preuves de la litt\u00e9rature et d’autre part sur le consensus des experts.<\/p>\n

Jamais Option de premi\u00e8re ligne<\/h2>\n

M\u00eame si l’indication est “correcte” selon ces recommandations, les opio\u00efdes ne constituent jamais le premier choix. Il faut toujours commencer par une tentative de traitement avec des m\u00e9dicaments non opio\u00efdes ou des m\u00e9dicaments \u00e0 base de plantes. d’une combinaison de ceux-ci. Les opio\u00efdes ne doivent \u00eatre utilis\u00e9s en dehors de ces indications que dans des cas exceptionnels. Mais cela doit \u00eatre clairement d\u00e9clar\u00e9 comme un “essai th\u00e9rapeutique” et limit\u00e9 dans le temps (par exemple trois mois). Les conditions pr\u00e9alables \u00e0 une telle tentative sont soit l’\u00e9chec, soit l’insuffisance des traitements m\u00e9dicamenteux non opio\u00efdes contre la douleur. La sensibilit\u00e9 de la douleur aux opio\u00efdes doit \u00eatre clairement document\u00e9e (journal de la douleur) et les contre-indications doivent \u00eatre prises en compte. De m\u00eame, le succ\u00e8s de cette th\u00e9rapie doit \u00eatre v\u00e9rifi\u00e9 et document\u00e9 tous les trois mois.<\/p>\n

D\u00e9finir l’objectif th\u00e9rapeutique<\/h2>\n

L’objectif th\u00e9rapeutique individuel est clairement d\u00e9fini avec le patient. Souvent, si ce n’est dans la grande majorit\u00e9 des cas, l’objectif r\u00e9aliste n’est pas la disparition totale de la douleur, mais l’am\u00e9lioration de la situation douloureuse d’un certain facteur (r\u00e9duction de la douleur >30%, am\u00e9lioration de la capacit\u00e9 fonctionnelle). Le m\u00e9decin doit communiquer clairement ce point lors de la consultation avant le d\u00e9but du traitement et s’assurer que les patients le comprennent et l’acceptent. Cette base est la condition pr\u00e9alable \u00e0 une gestion et un contr\u00f4le efficaces de la th\u00e9rapie. L’entretien avec le patient comprend \u00e9galement une information d\u00e9taill\u00e9e sur les effets secondaires fr\u00e9quents et potentiels de cette classe de substances et sur leur traitement. De m\u00eame, la question de la capacit\u00e9 \u00e0 conduire doit \u00eatre abord\u00e9e. Il ne faut en aucun cas minimiser le risque d’une telle th\u00e9rapie, en particulier le potentiel de d\u00e9pendance. En Europe et en Suisse, on ne parle certes jamais d’une “\u00e9pid\u00e9mie d’opio\u00efdes” telle qu’elle est d\u00e9crite aux \u00c9tats-Unis en raison de diff\u00e9rents facteurs. Il est cependant un fait que, dans notre pays \u00e9galement, de plus en plus de pr\u00e9parations contenant des opio\u00efdes obtiennent une autorisation de mise sur le march\u00e9 [6] et que, parall\u00e8lement, de plus en plus d’opio\u00efdes sont prescrits [1].<\/p>\n

D’autre part, il ne faut pas n\u00e9gliger le fait que certaines composantes de la douleur peuvent \u00eatre sensibles aux opio\u00efdes, m\u00eame dans le cas d’indications “douces”, et qu’un traitement par opio\u00efdes peut donc \u00eatre utile. En mettant en balance les b\u00e9n\u00e9fices et les risques d’un tel traitement, nous ne devons pas oublier que les formes de traitement non opio\u00efdes comportent \u00e9galement certains risques qui peuvent avoir des cons\u00e9quences tout aussi graves pour les patients (par exemple, h\u00e9morragie digestive avec les AINS).<\/p>\n

\"\"<\/h2>\n

\nQuel opio\u00efde ?<\/h2>\n

Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, nous avons constat\u00e9 une forte augmentation du nombre d’autorisations de mise sur le march\u00e9 de m\u00e9dicaments \u00e0 base d’opio\u00efdes. Rien qu’au cours des dix derni\u00e8res ann\u00e9es, le nombre de pr\u00e9parations \u00e0 la disposition des m\u00e9decins s’est multipli\u00e9. Beaucoup de ces nouvelles formulations semblent pr\u00e9senter certains avantages en termes d’efficacit\u00e9 et d’effets secondaires. On peut citer par exemple les pr\u00e9parations combin\u00e9es avec l’antagoniste opio\u00efde naloxone, qui entra\u00eene une am\u00e9lioration de la motilit\u00e9 intestinale par une action locale sur la paroi intestinale, ou les opio\u00efdes \u00e0 double spectre d’action, qui servent \u00e9galement d’autres m\u00e9canismes de formation des signaux de douleur. L’exp\u00e9rience clinique montre toutefois une grande variabilit\u00e9 dans la r\u00e9ponse aux diff\u00e9rentes substances actives et \u00e9galement dans l’\u00e9volution de la tol\u00e9rance \u00e0 certaines pr\u00e9parations. Il est donc difficile d’\u00e9tablir une indication diff\u00e9rentielle de certaines substances actives et il existe encore peu de donn\u00e9es fiables qui montrent la voie \u00e0 suivre \u00e0 cet \u00e9gard.<\/p>\n

Dosages<\/h2>\n

Tout traitement aux opio\u00efdes commence par de faibles doses, qui sont augment\u00e9es progressivement (“start low, go slow”). Pour le traitement, on utilise en principe des pr\u00e9parations \u00e0 longue dur\u00e9e d’action \u00e0 heures fixes (“by the clock”) – en fonction de la dur\u00e9e d’efficacit\u00e9 de la pr\u00e9paration. Les pr\u00e9parations \u00e0 courte dur\u00e9e d’action servent uniquement \u00e0 titrer le dosage. Ils ne doivent jamais \u00eatre utilis\u00e9s selon un sch\u00e9ma fixe. Ils pr\u00e9sentent un potentiel de d\u00e9pendance plus \u00e9lev\u00e9 que les formes \u00e0 longue dur\u00e9e d’action et induisent une tol\u00e9rance aux opio\u00efdes plus rapidement que les pr\u00e9parations \u00e0 lib\u00e9ration prolong\u00e9e. Une th\u00e9rapie peut donc rapidement devenir incontr\u00f4lable. Les doses ne doivent pas d\u00e9passer 120 mg p.o. d’\u00e9quivalent morphine. Ces doses peuvent \u00eatre obtenues \u00e0 l’aide de tableaux de conversion pour d’autres substances actives. Une table de conversion \u00e9lectronique bas\u00e9e sur le web et constamment mise \u00e0 jour selon les derni\u00e8res connaissances est par exemple mise \u00e0 disposition par l’Institut d’anesth\u00e9siologie de l’H\u00f4pital universitaire de Zurich [7].<\/p>\n

Dur\u00e9e de la th\u00e9rapie<\/h2>\n

Ce n’est que lorsque la douleur est document\u00e9e comme \u00e9tant sensible aux opio\u00efdes (au moins 30% de r\u00e9duction de la douleur ou une am\u00e9lioration significative de la capacit\u00e9 fonctionnelle, par exemple une extension significative de la distance de marche) qu’un traitement de plus de trois mois est utile. Dans le cas contraire, le traitement doit \u00eatre supprim\u00e9 et suspendu. Un traitement \u00e0 long terme par opio\u00efdes doit toujours \u00eatre surveill\u00e9 par le m\u00e9decin traitant. Il s’agit notamment de v\u00e9rifier les effets secondaires tels que la perte de libido, les changements psychologiques, les chutes ou l’\u00e9ventuel abus de m\u00e9dicaments.<\/p>\n

En outre, les patients doivent \u00eatre inform\u00e9s qu’ils ne sont pas en mesure de conduire, m\u00eame pendant les changements de dosage.<\/p>\n

Une fois qu’un traitement est \u00e9tabli, qu’il est stable et que les objectifs th\u00e9rapeutiques sont atteints, il faut toujours le r\u00e9\u00e9valuer. Si la tol\u00e9rance se d\u00e9veloppe de mani\u00e8re significative et que les besoins augmentent, il est possible d’envisager une rotation vers un autre opio\u00efde. Lors de la conversion en une autre substance active, il convient toutefois de tenir compte de la tol\u00e9rance ou de l’inclure dans le calcul. Les doses de la nouvelle pr\u00e9paration doivent \u00eatre nettement inf\u00e9rieures \u00e0 l’\u00e9quipotence calcul\u00e9e. Dans le cas contraire, il existe un risque important de surdosage, ce qui peut avoir des cons\u00e9quences d\u00e9sagr\u00e9ables pour le patient.<\/p>\n

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Conflit d’int\u00e9r\u00eat : <\/strong>Le Dr Maurer a re\u00e7u le soutien des entreprises suivantes au cours des cinq derni\u00e8res ann\u00e9es : Boston Scientific AG, Solothurn, Switzerland ; Bristol-Myers Squibb SA, Baar, Switzerland ; Gr\u00fcnenthal Pharma Schweiz, Mitl\u00f6di, Switzerland ; Janssen-Cilag AG, Baar, Switzerland ; Medtronic, Bern, Switzerland ; Mundipharma Medical Company, Basel, Switzerland ; Pfizer AG, Zurich, Switzerland ; St. Jude Medical AG, Zurich, Switzerland ; Nevro Corp. CA 94025, USA. AstraZeneca, Zug, Suisse.<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Conseil international de contr\u00f4le des stup\u00e9fiants : Narcotic Drugs – Rapports techniques. New York 2016. www.incb.org\/incb\/en\/narcotic-drugs\/Technical_Reports\/narcotic_drugs_reports.html<\/li>\n
  2. Hauser W, et al : The opioid epidemic and the long-term opioid therapy for chronic noncancer pain revisited : a transatlantic perspective. Pain Manag 2016 ; 6(3) : 249-263.<\/li>\n
  3. Hauser W, et al : [Recommendations of the updated LONTS guidelines. Long-term opioid therapy for chronic noncancer pain]. Douleur 2015 ; 29(1) : 109-130.<\/li>\n
  4. Dowell D, et al : CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain – United States, 2016. JAMA 2016 ; 315(15) : 1624-1645.<\/li>\n
  5. Caraceni A, et al : Utilisation des analg\u00e9siques opio\u00efdes dans le traitement de la douleur canc\u00e9reuse : recommandations fond\u00e9es sur des donn\u00e9es probantes de l’EAPC. The Lancet Oncology 2012 ; 13(2) : e58-e68.<\/li>\n
  6. Swissmedic : R\u00e9pertoires. www.swissmedic.ch\/bewilligungen\/00155\/00242\/00243\/00406\/index.html?lang=de<\/li>\n
  7. Institut d’anesth\u00e9siologie : opim\u00e8tre. www.anaesthesie.usz.ch\/fachwissen\/Seiten\/Opimeter.aspx<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(7) : 32-36<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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