{"id":341147,"date":"2016-08-09T02:00:00","date_gmt":"2016-08-09T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/etat-de-lart-de-la-resection-endoscopique\/"},"modified":"2016-08-09T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-09T00:00:00","slug":"etat-de-lart-de-la-resection-endoscopique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/etat-de-lart-de-la-resection-endoscopique\/","title":{"rendered":"\u00c9tat de l’art de la r\u00e9section endoscopique"},"content":{"rendered":"

Les modifications muqueuses malignes ou pr\u00e9malignes du tractus gastro-intestinal peuvent g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre \u00e9limin\u00e9es de mani\u00e8re curative par endoscopie. Les r\u00e9sections endoscopiques reposent sur de nombreuses innovations techniques ; les r\u00e9sections sont s\u00fbres et permettent un diagnostic et un pronostic d\u00e9finitifs. Un grand nombre d’interventions chirurgicales peuvent \u00eatre \u00e9vit\u00e9es gr\u00e2ce aux r\u00e9sections endoscopiques. En m\u00eame temps, la r\u00e9section endoscopique permet de tr\u00e8s bien s\u00e9lectionner les patients qui doivent vraiment \u00eatre op\u00e9r\u00e9s. Les r\u00e9sections endoscopiques sont des interventions rares, font partie de la “m\u00e9decine hautement sp\u00e9cialis\u00e9e” et devraient \u00eatre limit\u00e9es \u00e0 quelques sp\u00e9cialistes.<\/strong><\/p>\n

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Les tumeurs du tractus gastro-intestinal tubulaire repr\u00e9sentent une part substantielle des affections malignes. Ces tumeurs se d\u00e9veloppent dans toutes les parties du tube digestif, de la bouche \u00e0 l’anus, \u00e0 partir de dysplasies de la surface muqueuse. Les dysplasies ne sont parfois d\u00e9tectables qu’histologiquement, mais dans de nombreux cas, elles sont \u00e9galement visibles par endoscopie, surtout si l’on utilise des appareils et des techniques de coloration modernes. L’acc\u00e8s endoscopique permet une d\u00e9tection pr\u00e9coce et un traitement local des l\u00e9sions malignes et pr\u00e9malignes. Ce grand avantage par rapport aux organes solides peut et doit \u00eatre exploit\u00e9.<\/p>\n

L’endoscopie du tractus gastro-intestinal est pass\u00e9e d’un outil de diagnostic \u00e0 une m\u00e9thode offrant des possibilit\u00e9s th\u00e9rapeutiques tr\u00e8s efficaces. La base en \u00e9tait d’une part les \u00e9normes am\u00e9liorations des qualit\u00e9s optiques, qui \u00e9taient la condition pr\u00e9alable \u00e0 la d\u00e9tection et \u00e0 la d\u00e9limitation des l\u00e9sions, et d’autre part de nombreux appareils suppl\u00e9mentaires permettant une r\u00e9section s\u00fbre.<\/p>\n

Les techniques endoscopiques de r\u00e9section<\/h2>\n

La r\u00e9section endoscopique consiste essentiellement \u00e0 \u00e9liminer les alt\u00e9rations de la muqueuse en la s\u00e9parant dans la couche sous-muqueuse, sans provoquer de perforation. Cela est possible parce que le tissu conjonctif de la sous-muqueuse permet de s\u00e9parer facilement la muqueuse de la couche musculaire, la muscularis propria. Il y a plusieurs dizaines d’ann\u00e9es, on a commenc\u00e9 \u00e0 utiliser une anse \u00e9lectrique pour retirer les polypes du c\u00f4lon qui \u00e9taient confin\u00e9s \u00e0 la muqueuse. Au d\u00e9but, la technique \u00e9tait limit\u00e9e aux petits polypes, mais il est d\u00e9sormais possible de retirer des zones de dix centim\u00e8tres ou plus de l’\u0153sophage, de l’estomac, du c\u00f4lon et du rectum. La r\u00e9section \u00e0 l’anse a \u00e9t\u00e9 compl\u00e9t\u00e9e par des proc\u00e9dures de r\u00e9section endoscopique de la muqueuse : la r\u00e9section endoscopique de la muqueuse (EMR) et la dissection endoscopique de la sous-muqueuse (ESD). Les r\u00e9sections endoscopiques de la paroi compl\u00e8te constituent un autre d\u00e9veloppement.<\/p>\n

Au lieu d’une r\u00e9section, la muqueuse alt\u00e9r\u00e9e peut \u00e9galement \u00eatre retir\u00e9e par des proc\u00e9dures ablatives. La muqueuse est alors d\u00e9truite par l’\u00e9nergie thermique. Celle-ci peut \u00eatre appliqu\u00e9e sous forme d’\u00e9nergie photodynamique, de radiofr\u00e9quence ou de cryoth\u00e9rapie. L’inconv\u00e9nient majeur est qu’il est alors impossible de r\u00e9aliser une histologie compl\u00e8te des tissus.<\/p>\n

Qu’est-ce qui peut et doit \u00eatre r\u00e9s\u00e9qu\u00e9 par endoscopie ?<\/h2>\n

La r\u00e9section endoscopique doit \u00eatre propos\u00e9e pour le traitement de toutes les modifications dysplasiques de la muqueuse de l’ensemble du tractus gastro-intestinal tubulaire, qu’il s’agisse de dysplasies de bas ou de haut grade. Les carcinomes pr\u00e9existants peuvent \u00eatre r\u00e9s\u00e9qu\u00e9s par endoscopie s’ils sont limit\u00e9s \u00e0 la muqueuse. Selon l’organe et le type de carcinome, ceux qui ont envahi la sous-muqueuse peuvent \u00e9galement \u00eatre enlev\u00e9s correctement par endoscopie du point de vue oncologique (tab. 1).<\/strong><\/p>\n

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\nLes carcinomes p\u00e9n\u00e9trant plus profond\u00e9ment n\u00e9cessitent g\u00e9n\u00e9ralement une r\u00e9section chirurgicale correcte sur le plan oncologique avec ablation des ganglions lymphatiques r\u00e9gionaux, car la fr\u00e9quence de leur atteinte augmente proportionnellement \u00e0 la profondeur de p\u00e9n\u00e9tration. La r\u00e9section de la paroi compl\u00e8te, nouvellement disponible, permettrait de retirer compl\u00e8tement les carcinomes de haut grade. Toutefois, en raison de l’absence d’ablation des ganglions lymphatiques, cette m\u00e9thode ne s’applique qu’aux patients pour lesquels une r\u00e9section chirurgicale correcte est trop risqu\u00e9e. Cependant, pour ces patients, cette m\u00e9thode est une technique mini-invasive tr\u00e8s attrayante.<\/p>\n

Les techniques de r\u00e9section de la muqueuse ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9es pour les cancers pr\u00e9coces dont l’extension en \u00e9paisseur ne d\u00e9passe que peu la surface de la muqueuse. Cependant, dans le c\u00f4lon en particulier, les cancers pr\u00e9coces peuvent \u00eatre cach\u00e9s dans des polypes parfois tr\u00e8s volumineux. Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, la r\u00e9section endoscopique de ces polypes \u00e9tait limit\u00e9e par leur taille. En particulier, les risques de saignement et de perforation limitaient la r\u00e9section endoscopique. Des techniques plus r\u00e9centes permettent d\u00e9sormais de pr\u00e9venir les perforations et les h\u00e9morragies, de sorte que m\u00eame les tr\u00e8s gros polypes coliques peuvent \u00eatre r\u00e9s\u00e9qu\u00e9s en toute s\u00e9curit\u00e9.<\/p>\n

Des exemples de r\u00e9sections dans diff\u00e9rentes parties du tractus gastro-intestinal sont pr\u00e9sent\u00e9s dans les figures 1 et 2<\/strong>.
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Avantages et risques de la r\u00e9section endoscopique de tumeurs<\/h2>\n

Le principal avantage de la r\u00e9section endoscopique est bien s\u00fbr d’\u00e9viter un traitement chirurgical beaucoup plus invasif et co\u00fbteux. Cependant, le staging exact de la dysplasie ou du suppos\u00e9 cancer pr\u00e9coce n’est g\u00e9n\u00e9ralement pas connu avant l’intervention. Seule une r\u00e9section endoscopique compl\u00e8te d’une pathologie luminale permet une classification histologique correcte. Ainsi, la r\u00e9section endoscopique permet non seulement une \u00e9ventuelle gu\u00e9rison compl\u00e8te, mais surtout un diagnostic pr\u00e9cis. Dans de nombreux cas, cela entra\u00eene une r\u00e9vision du diagnostic biopsique pr\u00e9alable, g\u00e9n\u00e9ralement vers le haut. On sait par exemple, \u00e0 partir des r\u00e9sections endoscopiques de dysplasie de haut grade de l’\u0153sophage de Barrett qui sont d\u00e9sormais pratiqu\u00e9es de mani\u00e8re routini\u00e8re, que dans jusqu’\u00e0 30% des cas, apr\u00e8s une r\u00e9section endoscopique, il existait en fait d\u00e9j\u00e0 un carcinome non connu au pr\u00e9alable. Le staging histologique correct apr\u00e8s la r\u00e9section endoscopique permet donc de d\u00e9cider si un traitement oncologique suffisant a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9 ou si un traitement chirurgical, une chimioth\u00e9rapie ou une radioth\u00e9rapie sont \u00e9galement n\u00e9cessaires.<\/p>\n

Le principal risque de la r\u00e9section endoscopique est la perforation pendant ou apr\u00e8s l’intervention. Une perforation transforme, du moins formellement, un carcinome jusque-l\u00e0 limit\u00e9 \u00e0 la lumi\u00e8re en un carcinome T4. Dans certains cas, cela conduit \u00e0 des mesures de suivi th\u00e9rapeutique inutilement agressives. Il convient toutefois de pr\u00e9ciser qu’il existe trop peu de donn\u00e9es d\u00e9montrant une d\u00e9t\u00e9rioration pertinente du pronostic dans ces cas. En th\u00e9orie, on pourrait \u00e9galement supposer que la manipulation m\u00e9canique d’un carcinome – quelque chose que les chirurgiens \u00e9vitent \u00e0 tout prix – entra\u00eene une augmentation du nombre de m\u00e9tastases. Selon , les nombreuses donn\u00e9es relatives aux polypes coliques r\u00e9s\u00e9qu\u00e9s par voie endoscopique ne semblent pas l’indiquer. N\u00e9anmoins, la pr\u00e9vention de la perforation doit \u00eatre un objectif essentiel pour le gastro-ent\u00e9rologue endoscopique. Si une perforation se produit, il doit \u00eatre en mesure de la ma\u00eetriser par endoscopie.<\/p>\n

Qui doit pratiquer des r\u00e9sections endoscopiques ?<\/h2>\n

Les r\u00e9sections muqueuses endoscopiques sont des interventions rares. Elles concernent des tumeurs telles que le cancer de l’\u0153sophage, dont le traitement par les chirurgiens est d\u00e9sormais heureusement limit\u00e9 par les r\u00e8glements de la m\u00e9decine hautement sp\u00e9cialis\u00e9e \u00e0 quelques centres disposant d’un nombre de cas suffisamment \u00e9lev\u00e9. Le curriculum du gastro-ent\u00e9rologue ne comprend pas de formation aux techniques de r\u00e9section endoscopique. Toutefois, un r\u00e8glement sur la formation des gastroent\u00e9rologues interventionnels est en cours d’\u00e9laboration. Comme pour les interventions chirurgicales, le succ\u00e8s de l’endoscopie est d\u00e9fini par le nombre de cas. Tant qu’il n’existe pas de r\u00e9glementation officielle, il est de la responsabilit\u00e9 des m\u00e9decins r\u00e9f\u00e9rents de soutenir une limitation \u00e0 quelques centres.<\/p>\n

R\u00e9sultats \u00e0 long terme de la r\u00e9section endoscopique de tumeurs<\/h2>\n

Pour aucun des cancers intestinaux pr\u00e9coces, il n’existe d’\u00e9tudes randomis\u00e9es comparant le traitement chirurgical au traitement endoscopique. Si l’on prend des comparaisons historiques, la survie sans tumeur semble \u00eatre \u00e9quivalente avec les deux m\u00e9thodes. L’avantage de l’endoscopie est que la mortalit\u00e9 et la morbidit\u00e9 postop\u00e9ratoires sont beaucoup plus faibles. Il ne faut pas s’attendre \u00e0 des \u00e9tudes randomis\u00e9es \u00e0 l’avenir, car les m\u00e9thodes endoscopiques sont de plus en plus r\u00e9pandues. De plus, il existe un \u00e9cart consid\u00e9rable entre la chirurgie et l’endoscopie en termes de degr\u00e9 d’invasion ; il sera difficile de randomiser les patients. La r\u00e9section endoscopique doit \u00e9galement \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme une premi\u00e8re \u00e9tape avant une \u00e9ventuelle intervention chirurgicale. C’est pourquoi une coop\u00e9ration \u00e9troite et harmonieuse entre ces deux disciplines hautement sp\u00e9cialis\u00e9es est souhaitable pour une prise en charge optimale de ces patients.<\/p>\n

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InFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2016 ; 4(4) : 26-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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