{"id":341150,"date":"2016-08-17T02:00:00","date_gmt":"2016-08-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/les-valeurs-cibles-de-la-pression-arterielle-doivent-etre-determinees-individuellement\/"},"modified":"2016-08-17T02:00:00","modified_gmt":"2016-08-17T00:00:00","slug":"les-valeurs-cibles-de-la-pression-arterielle-doivent-etre-determinees-individuellement","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/les-valeurs-cibles-de-la-pression-arterielle-doivent-etre-determinees-individuellement\/","title":{"rendered":"Les valeurs cibles de la pression art\u00e9rielle doivent \u00eatre d\u00e9termin\u00e9es individuellement"},"content":{"rendered":"

La Soci\u00e9t\u00e9 Suisse de G\u00e9riatrie \u00e9tait \u00e9galement invit\u00e9e au premier congr\u00e8s de printemps de la SSMI \u00e0 B\u00e2le. Le professeur Andreas Sch\u00f6nenberger, m\u00e9decin-chef en g\u00e9riatrie \u00e0 l’h\u00f4pital Tiefenau, a donn\u00e9 une conf\u00e9rence dans le cadre d’un atelier sur le traitement de l’hypertension chez les patients g\u00e9riatriques. L’int\u00e9r\u00eat pour le sujet avait manifestement \u00e9t\u00e9 sous-estim\u00e9 par les organisateurs du congr\u00e8s : Seule une petite salle avait \u00e9t\u00e9 r\u00e9serv\u00e9e pour l’atelier, ce qui a oblig\u00e9 de nombreux auditeurs \u00e0 rester debout ou \u00e0 s’asseoir par terre. En revanche, ils ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9compens\u00e9s par de nombreuses informations et conseils pratiques.<\/strong><\/p>\n

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Dans la population suisse, environ 60% des personnes de plus de 65 ans souffrent d’hypertension. Bien entendu, on peut se demander si une “maladie” aussi fr\u00e9quente peut encore \u00eatre qualifi\u00e9e de maladie. “Ne serait-il pas plus judicieux de simplement ajuster \u00e0 la hausse les valeurs de tension art\u00e9rielle consid\u00e9r\u00e9es comme normales chez les personnes \u00e2g\u00e9es ?”, a pos\u00e9 le professeur Andreas Sch\u00f6nenberger, une question quelque peu provocatrice – \u00e0 laquelle il a d’ailleurs r\u00e9pondu lui-m\u00eame. “Malheureusement, avec l’\u00e2ge, ce ne sont pas seulement les valeurs de tension art\u00e9rielle qui augmentent, mais aussi les cons\u00e9quences correspondantes telles que l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, l’infarctus du myocarde ou l’insuffisance cardiaque. Et plus l’\u00e2ge est avanc\u00e9, plus le risque est \u00e9lev\u00e9. Comme nous pouvons aujourd’hui traiter la tension art\u00e9rielle et pr\u00e9venir ces cons\u00e9quences, il est judicieux de ne pas ajuster \u00e0 la hausse les valeurs de tension art\u00e9rielle consid\u00e9r\u00e9es comme normales avec l’\u00e2ge”.<\/p>\n

Particularit\u00e9s des personnes \u00e2g\u00e9es<\/h2>\n

L’hypertension chez les personnes \u00e2g\u00e9es se caract\u00e9rise par certaines particularit\u00e9s. La fr\u00e9quence de l’hypertension systolique isol\u00e9e augmente avec l’\u00e2ge et atteint plus de 90% chez les personnes de plus de 70 ans. Chez les patients \u00e2g\u00e9s, il est particuli\u00e8rement important, lors de la mesure de la pression art\u00e9rielle, de proc\u00e9der \u00e0 la fois \u00e0 une mesure en position assise et \u00e0 une mesure en position debout. La raison en est la probabilit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9e d’hypotension orthostatique.<\/p>\n

Deux autres probl\u00e8mes doivent \u00eatre pris en compte dans la mesure de la pression art\u00e9rielle, \u00e0 savoir les pseudo-hypotensions et les pseudo-hypertensions. Une pseudo-hypotension peut se produire lorsqu’une pression art\u00e9rielle faussement basse est mesur\u00e9e en raison de st\u00e9noses dans les vaisseaux du bras. En revanche, il y a pseudo-hypertension lorsque des valeurs faussement \u00e9lev\u00e9es sont mesur\u00e9es ; la raison en est que les vaisseaux sont fortement scl\u00e9ros\u00e9s et ne peuvent pas \u00eatre compl\u00e8tement comprim\u00e9s lors de la mesure de la pression art\u00e9rielle. “Pensez \u00e0 une \u00e9ventuelle pseudo-hypertension chez les patients qui sont hypertendus depuis longtemps mais qui n’ont pas de l\u00e9sions organiques et qui supportent mal les m\u00e9dicaments”, a rappel\u00e9 le conf\u00e9rencier.<\/p>\n

La mesure ambulatoire de la pression art\u00e9rielle sur 24 heures devrait \u00eatre utilis\u00e9e \u00e0 bas seuil, en particulier chez les patients \u00e2g\u00e9s – surtout si le diagnostic d’hypertension n’est pas clair, si les valeurs de pression art\u00e9rielle varient fortement ou si une hypertension de la blouse blanche est suspect\u00e9e. Chez les patients \u00e2g\u00e9s, il est \u00e9galement utile de proc\u00e9der \u00e0 une \u00e9valuation minimale en vue d’une hypertension secondaire. Une anamn\u00e8se pr\u00e9cise, quelques examens cliniques (poids, bruits d’\u00e9coulement) et un laboratoire minimal permettent souvent d’y voir plus clair (tab. 1 et 2).<\/strong><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\nLe professeur Sch\u00f6nenberger a particuli\u00e8rement insist\u00e9 sur les facteurs de stress psychologiques : “En tant que m\u00e9decin hospitalier, je n’essaie g\u00e9n\u00e9ralement pas d’ajuster parfaitement la tension art\u00e9rielle, car les valeurs des patients hospitalis\u00e9s sont souvent \u00e9lev\u00e9es en raison du stress, de la douleur, etc. L’ajustement de la tension art\u00e9rielle est du ressort des m\u00e9decins de premier recours et des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes lorsque le patient est de retour chez lui”. Dans la recherche des dommages caus\u00e9s aux organes finaux par l’hypertension, Sch\u00f6nenberger a plaid\u00e9 pour que le cerveau ne soit pas oubli\u00e9 et que des tests \u00e0 bas seuil soient utilis\u00e9s pour mesurer la cognition.<\/p>\n

Moins de sel, moins de kilos, suffisamment d’antihypertenseurs<\/h2>\n

Une restriction de sel (moins de 6 g de sel par jour) est souvent particuli\u00e8rement efficace chez les personnes \u00e2g\u00e9es. Il est conseill\u00e9 de ne pas saler \u00e0 table ou de ne pas saler en cuisinant et d’utiliser le sel \u00e0 table. Une perte de poids de 10% du poids corporel peut faire baisser la tension art\u00e9rielle jusqu’\u00e0 10 mmHg, ce qui est aussi efficace qu’un m\u00e9dicament. Cependant, la perte de poids chez les personnes \u00e2g\u00e9es est une arme \u00e0 double tranchant, car toute perte de poids entra\u00eene \u00e9galement une perte de muscle. Si la perte musculaire ne peut pas \u00eatre minimis\u00e9e par une activit\u00e9 physique simultan\u00e9e, la perte de poids est m\u00eame dangereuse, car le patient \u00e2g\u00e9 ne peut que difficilement compenser la perte musculaire. C’est pourquoi un programme de perte de poids ne devrait \u00eatre recommand\u00e9 que si l’activit\u00e9 physique peut \u00eatre augment\u00e9e en m\u00eame temps.<\/p>\n

En ce qui concerne le traitement m\u00e9dicamenteux, les m\u00eames lignes directrices s’appliquent aux personnes \u00e2g\u00e9es qu’aux plus jeunes (Soci\u00e9t\u00e9 suisse d’hypertension, www.swisshypertension.ch). Cependant, les comorbidit\u00e9s qui influencent le choix des m\u00e9dicaments sont plus fr\u00e9quentes avec l’\u00e2ge. Comme de nombreuses personnes \u00e2g\u00e9es souffrent de maladies coronariennes, les b\u00eatabloquants sont souvent des antihypertenseurs de premier choix pour elles. Environ un patient sur 10 prenant un IEC souffre de toux. C’est pourquoi certains m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes donnent directement un sartan sans prescrire d’IEC au pr\u00e9alable. Le conf\u00e9rencier a fait remarquer que les sartans sont nettement plus chers que les IEC et que des \u00e9conomies de sant\u00e9 consid\u00e9rables peuvent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es en essayant d’abord un traitement par un IEC.  <\/p>\n

Quelles valeurs cibles viser ?<\/h2>\n

En ce qui concerne les valeurs cibles de pression art\u00e9rielle, il y a eu des hauts et des bas au cours des 30 derni\u00e8res ann\u00e9es. A la fin de l’ann\u00e9e derni\u00e8re, il existait une v\u00e9ritable confusion entre les diff\u00e9rentes recommandations au niveau international. Et maintenant, voici le trial SPRINT ! Le professeur Sch\u00f6nenberger a soulign\u00e9 que l’essai SPRINT comportait un nombre \u00e9norme de crit\u00e8res d’exclusion : entre autres, les diab\u00e9tiques, les patients souffrant d’une maladie coronarienne ou d’un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral ant\u00e9rieur, les patients atteints de d\u00e9mence ou ayant une esp\u00e9rance de vie r\u00e9duite, ainsi que les r\u00e9sidents d’une maison de retraite ou d’un \u00e9tablissement de soins – c’est-\u00e0-dire pratiquement tous les patients \u00e2g\u00e9s d’un cabinet de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale moyen [1] \u00e9taient exclus. “Les r\u00e9sultats de l’essai SPRINT s’appliquent en premier lieu aux personnes \u00e2g\u00e9es en forme et en meilleure sant\u00e9”, a soulign\u00e9 l’orateur.<\/p>\n

La diversit\u00e9 biologique est tr\u00e8s diff\u00e9rente chez les personnes \u00e2g\u00e9es : un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste suit aussi bien des octog\u00e9naires en bonne sant\u00e9 et en bonne forme que des octog\u00e9naires tr\u00e8s malades en maison de retraite. Il faut adapter les valeurs cibles de la pression art\u00e9rielle \u00e0 l’\u00e9tat du patient : “Si un patient a une esp\u00e9rance de vie de moins de deux ans, il n’est certainement pas judicieux de viser \u00e0 tout prix une pression art\u00e9rielle inf\u00e9rieure \u00e0 140 mmHg”. Les crit\u00e8res CRIME (tableau 3) <\/strong> constituent une directive importante dans ce domaine [2]. Mais le professeur Sch\u00f6nenberger a \u00e9galement fait remarquer qu’en Suisse, une personne de 90 ans a encore une esp\u00e9rance de vie de cinq ans en moyenne et qu’une r\u00e9duction de la tension art\u00e9rielle est donc en principe rentable.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Chez les personnes d’un \u00e2ge aussi avanc\u00e9, la cognition joue un r\u00f4le crucial. Celle-ci devrait \u00eatre syst\u00e9matiquement mesur\u00e9e. L’\u00e9talon-or reste le Mini Mental Test (MMSE) combin\u00e9 au test de la montre. Cependant, de nombreux patients consid\u00e8rent le MMSE comme paternaliste, c’est pourquoi le test MOCA, avec ses \u00e9l\u00e9ments plus ludiques, est une bonne alternative. Le Mini-COG est un autre test de cognition valable qui n\u00e9cessite tr\u00e8s peu de temps.<\/p>\n

Ne pas oublier l’hypotension orthostatique<\/h2>\n

Un aspect important du traitement de l’hypertension chez les personnes \u00e2g\u00e9es est l’hypotension orthostatique, dont la pr\u00e9valence augmente fortement avec l’\u00e2ge, par exemple en raison de l’augmentation du dysfonctionnement autonome ou de la varicose. Le professeur Sch\u00f6nenberger a donn\u00e9 des conseils et des astuces sur la mani\u00e8re d’\u00e9viter une hypotension orthostatique ou une crise cardiaque. les chutes peuvent \u00eatre \u00e9vit\u00e9es chez les patients \u00e2g\u00e9s :<\/p>\n

    \n
  • \u00c9viter les m\u00e9dicaments et les substances d\u00e9clenchantes (alcool !)<\/li>\n
  • Porter des bas de contention<\/li>\n
  • Respecter les r\u00e8gles de comportement : se lever lentement, bouger les pieds avant de se lever, relever l\u00e9g\u00e8rement la partie sup\u00e9rieure du lit pendant la nuit, etc.<\/li>\n
  • Entra\u00eenement \u00e0 la marche pour faire travailler la pompe musculaire<\/li>\n
  • \u00c9viter la station debout prolong\u00e9e<\/li>\n
  • \u00c9viter la chaleur et la d\u00e9shydratation<\/li>\n<\/ul>\n

    Take-home-messages<\/h2>\n
      \n
    • Assouplir les valeurs cibles de pression art\u00e9rielle lorsque l’esp\u00e9rance de vie pr\u00e9vue est inf\u00e9rieure \u00e0 1-2 ans, en particulier en cas de d\u00e9mence avanc\u00e9e.<\/li>\n
    • D\u00e9terminer individuellement les valeurs cibles chez les patients \u00e2g\u00e9s, en fonction de l’\u00e2ge biologique et de la tol\u00e9rance aux m\u00e9dicaments.<\/li>\n
    • Chez les patients \u00e2g\u00e9s en bonne forme et tol\u00e9rant bien le traitement, viser les m\u00eames valeurs cibles que chez les plus jeunes.<\/li>\n
    • Surveiller la baisse de perfusion des organes (cerveau, reins, c\u0153ur)  et \u00e9ventuellement assouplir les valeurs cibles de la pression art\u00e9rielle.<\/li>\n
    • Surveiller l’hypotension orthostatique, \u00e9ventuellement assouplir les valeurs cibles de la pression art\u00e9rielle.<\/li>\n<\/ul>\n

      Source : 1\u00e8re r\u00e9union de printemps de la Soci\u00e9t\u00e9 Suisse de M\u00e9decine Interne G\u00e9n\u00e9rale, 25-27 mai 2016, B\u00e2le. Atelier de travail : Traitement de l’hypertension chez les personnes \u00e2g\u00e9es.<\/em><\/p>\n

      \nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

        \n
      1. SPRINT Research Group : A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015 Nov ; 373(22) : 2103-2116.<\/li>\n
      2. Onder G, et al : Recommendations to prescribe in complex older adults : results of the CRIteria to assess appropriate Medication use among Elderly complex patients (CRIME) project. Drugs Aging 2014 ; 31(1) : 33-45.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        CARDIOVASC 2016 ; 15(4) : 29-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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