{"id":341233,"date":"2016-07-15T02:00:00","date_gmt":"2016-07-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quels-sont-les-objectifs-therapeutiques-realistes\/"},"modified":"2016-07-15T02:00:00","modified_gmt":"2016-07-15T00:00:00","slug":"quels-sont-les-objectifs-therapeutiques-realistes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/quels-sont-les-objectifs-therapeutiques-realistes\/","title":{"rendered":"Quels sont les objectifs th\u00e9rapeutiques r\u00e9alistes ?"},"content":{"rendered":"

Le professeur J\u00f6rg Leuppi, de l’h\u00f4pital cantonal de B\u00e2le-Campagne, s’est exprim\u00e9 sur les objectifs du traitement de la BPCO lors du congr\u00e8s de la SSMI \u00e0 B\u00e2le. La prise de m\u00e9dicaments pr\u00e9vient-elle la progression de la maladie, voire prolonge-t-elle la survie ? Ou ces effets sont-ils encore principalement dus \u00e0 l’arr\u00eat du tabac ? Et qu’en est-il du traitement symptomatique ? Ces questions et d’autres ont \u00e9t\u00e9 abord\u00e9es lors de la pr\u00e9sentation.<\/strong><\/p>\n

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Il a d’abord \u00e9t\u00e9 question de la classification ABCD des diff\u00e9rents groupes de patients atteints de BPCO. “On peut dire que le nouveau ph\u00e9notypage multidimensionnel de la BPCO (tab. 1)<\/strong> donne un visage au patient”, a expliqu\u00e9 le professeur J\u00f6rg Leuppi, de l’H\u00f4pital cantonal de B\u00e2le-Campagne. “L\u00e0 o\u00f9 l’on traitait uniquement en fonction de la fonction pulmonaire, on prend aujourd’hui en compte les sympt\u00f4mes”. Diff\u00e9rents traitements de premi\u00e8re ligne sont recommand\u00e9s en fonction de la gravit\u00e9 :<\/p>\n

    \n
  1. A : anticholinergique de courte dur\u00e9e d’action si n\u00e9cessaire ou \u03b2-2-agoniste de courte dur\u00e9e d’action si n\u00e9cessaire<\/li>\n
  2. B : anticholinergique \u00e0 longue dur\u00e9e d’action (LAMA) ou \u03b2-2-agoniste \u00e0 longue dur\u00e9e d’action (LABA)<\/li>\n
  3. C : anticholinergique \u00e0 longue dur\u00e9e d’action (LAMA) ou \u03b2-2-agoniste \u00e0 longue dur\u00e9e d’action (LABA) + corticost\u00e9ro\u00efde inhal\u00e9 (ICS)<\/li>\n
  4. D : anticholinergique \u00e0 longue dur\u00e9e d’action (LAMA) et\/ou \u03b2-2-agoniste \u00e0 longue dur\u00e9e d’action (LABA) + corticost\u00e9ro\u00efde inhal\u00e9 (ICS)<\/li>\n<\/ol>\n

    “Je pense qu’\u00e0 l’avenir, on se limitera \u00e0 une classification en B et D, car nous ne rencontrons presque jamais de patients A et C dans la pratique quotidienne”, a fait remarquer le professeur Leuppi.
    \n <\/p>\n

    \"\"<\/h2>\n

    \nQue pouvons-nous accomplir ?<\/h2>\n

    L’objectif du traitement est d’une part de pr\u00e9venir la progression de la BPCO, c’est-\u00e0-dire de stopper la perte suppl\u00e9mentaire de fonction pulmonaire (en plus de celle li\u00e9e au vieillissement) et donc, dans l’id\u00e9al, de r\u00e9duire la mortalit\u00e9. Quels sont les moyens pour y parvenir ?<\/p>\n

    Arr\u00eater de fumer : <\/strong>“Arr\u00eater de fumer – meilleur facteur de survie – est \u00e9vident, \u00e9prouv\u00e9, mais pas toujours facile \u00e0 r\u00e9aliser. Cela a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 \u00e0 de nombreuses reprises, par exemple par Anthonisen et ses coll\u00e8gues en 2005 [1]”, a soulign\u00e9 le professeur Leuppi.<\/p>\n

    Oxyg\u00e9noth\u00e9rapie : <\/strong>une \u00e9tude plus ancienne, aujourd’hui \u00e9thiquement discutable [2], a \u00e9galement montr\u00e9 un b\u00e9n\u00e9fice en termes de mortalit\u00e9 pour l’oxyg\u00e9noth\u00e9rapie. L’oxyg\u00e8ne \u00e9tait indiqu\u00e9 chez les 87 patients (pO2<\/sub> <55 mmHg), mais une partie seulement l’a re\u00e7u. Ceux qui ne l’ont pas re\u00e7u sont d\u00e9c\u00e9d\u00e9s plus fr\u00e9quemment au cours des cinq ann\u00e9es de suivi que ceux qui ont re\u00e7u une oxyg\u00e9noth\u00e9rapie de 16 h\/j. Lorsqu’elle est indiqu\u00e9e, l’oxyg\u00e9noth\u00e9rapie permet donc de prolonger la vie, conclut-il.<\/p>\n

    Th\u00e9rapie par inhalation :<\/strong> “En revanche, nous ne pouvons pas prolonger la vie avec la th\u00e9rapie par inhalation”, a expliqu\u00e9 le professeur Leuppi. “L’\u00e9tude TORCH [3] de 2007 sur le salm\u00e9t\u00e9rol et la fluticasone a manqu\u00e9 de peu son crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire (mortalit\u00e9) : la r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 totale avec l’association par rapport au placebo a \u00e9t\u00e9 de 17,5% avec une valeur P de 0,052”.<\/p>\n

    Et la fonction pulmonaire ? L\u00e0 encore, l’arr\u00eat du tabac est essentiel. Si elle r\u00e9ussit, la perte de fonction peut \u00eatre frein\u00e9e. “Il est tout \u00e0 fait normal que nous perdions continuellement la fonction pulmonaire \u00e0 partir de 40-45 ans. Fumer acc\u00e9l\u00e8re consid\u00e9rablement ce processus si vous y \u00eates sensible, ce qui est le cas d’environ un tiers des fumeurs. Si l’on arr\u00eate, la progression ralentit m\u00eame \u00e0 un \u00e2ge plus avanc\u00e9 (et progresse \u00e0 nouveau \u00e0 la vitesse naturelle de d\u00e9clin) [4]”.<\/p>\n

    Les m\u00e9dicaments peuvent \u00e9galement avoir un effet significatif sur la progression de la maladie, mais les r\u00e9sultats sont moins coh\u00e9rents [5,6].<\/p>\n

    Am\u00e9liorer la vie quotidienne<\/h2>\n

    Un autre objectif th\u00e9rapeutique important est de limiter au maximum la g\u00eane au quotidien, c’est-\u00e0-dire peu de dyspn\u00e9e, pas ou peu d’exacerbations et une meilleure qualit\u00e9 de vie. Les principaux signes cliniques de la BPCO – toux, expectoration, dyspn\u00e9e \u00e0 progression lente (de l’effort \u00e0 la dyspn\u00e9e de repos) et, selon le ph\u00e9notype, perte de poids et d\u00e9pression – peuvent \u00eatre trait\u00e9s par des m\u00e9dicaments. “Personne n’est jamais compl\u00e8tement vid\u00e9, il reste toujours un volume r\u00e9siduel dans les poumons, m\u00eame en cas d’expiration compl\u00e8te. Mais comme les poumons sont surgonfl\u00e9s dans la BPCO, c’est-\u00e0-dire que si le volume r\u00e9siduel augmente, le volume d’inspiration possible diminue automatiquement. Les patients symptomatiques ont donc besoin d’une bronchodilatation. Ce traitement am\u00e9liore la dyspn\u00e9e, comme le montre l’indice de dyspn\u00e9e transitoire [7]”, a expliqu\u00e9 le professeur Leuppi. Les combinaisons sont encore plus efficaces [8]. Ils r\u00e9duisent le volume r\u00e9siduel, il y a moins d'”air pi\u00e9g\u00e9”, ce qui facilite la respiration [9].<\/p>\n

    Il faut pr\u00e9venir les exacerbations de la BPCO, car chaque exacerbation augmente la probabilit\u00e9 d’une autre. Les intervalles entre les exacerbations se raccourcissent et la mortalit\u00e9 augmente. “Pour pr\u00e9venir les exacerbations, les anticholinergiques sont en principe mieux adapt\u00e9s que les b\u00eata-2-sympathomim\u00e9tiques [10]”, a not\u00e9 l’orateur. “Mais la combinaison la plus efficace est [11]. Le principe est le suivant : les patients BPCO symptomatiques ont besoin d’une bronchodilatation. Si la monoth\u00e9rapie ne suffit pas, la bronchodilatation duale est utile. Ce dont ils ne semblent pas avoir absolument besoin, c’est d’un st\u00e9ro\u00efde inhal\u00e9 suppl\u00e9mentaire, comme l’a r\u00e9cemment montr\u00e9 une \u00e9tude [12]: les exacerbations sont significativement moins souvent \u00e9vit\u00e9es avec le salm\u00e9t\u00e9rol-fluticasone qu’avec la bronchodilatation duale”. Dans l’\u00e9tude WISDOM [13], le nombre d’exacerbations est rest\u00e9 le m\u00eame, m\u00eame si l’on arr\u00eatait progressivement les corticost\u00e9ro\u00efdes sous bronchodilatateur double. Cependant, l’arr\u00eat complet de la corticoth\u00e9rapie a entra\u00een\u00e9 une d\u00e9t\u00e9rioration de la fonction pulmonaire.
    \n <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Les combinaisons actuelles \u00e0 dose fixe et \u00e0 longue dur\u00e9e d’action (LAMA\/LABA ou bronchodilatateur dual) sont list\u00e9es dans le tableau 2<\/strong>.<\/p>\n

    Source : Congr\u00e8s de la SSAI, 25-27 mai 2016, B\u00e2le<\/em><\/p>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Anthonisen NR, et al : The effects of a smoking cessation intervention on 14.5-year mortality : a randomized clinical trial. Ann Intern Med 2005 Feb 15 ; 142(4) : 233-239.<\/li>\n
    2. Rapport du groupe de travail du Medical Research Council : Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981 Mar 28 ; 1(8222) : 681-686.<\/li>\n
    3. Calverley PM, et al : Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007 Feb 22 ; 356(8) : 775-789.<\/li>\n
    4. Fletcher C, Peto R : L’histoire naturelle de l’obstruction chronique du flux d’air. Br Med J 1977 Jun 25 ; 1(6077) : 1645-1648.<\/li>\n
    5. Tashkin DP, et al : A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008 Oct 9 ; 359(15) : 1543-1554.<\/li>\n
    6. Troosters T, et al : Tiotropium as a first maintenance drug in COPD : secondary analysis of the UPLIFT trial. Eur Respir J 2010 juillet ; 36(1) : 65-73.<\/li>\n
    7. Donohue JF, et al : Bronchodilatateurs \u00e0 usage unique pour la bronchopneumopathie chronique obstructive : indacat\u00e9rol versus tiotropium. Am J Respir Crit Care Med 2010 Jul 15 ; 182(2) : 155-162.<\/li>\n
    8. Mahler DA, et al : La double bronchodilatation avec QVA149 r\u00e9duit la dyspn\u00e9e rapport\u00e9e par le patient dans la BPCO : l’\u00e9tude BLAZE. Eur Respir J 2014 Jun ; 43(6) : 1599-1609.<\/li>\n
    9. Beeh KM, et al : The 24-h lung-function profile of once-daily tiotropium and olodaterol fixed-dose combination in chronic obstructive pulmonary disease. Pulm Pharmacol Ther 2015 Jun ; 32 : 53-59.<\/li>\n
    10. Vogelmeier C, et al : Tiotropium versus salmeterol pour la pr\u00e9vention des exacerbations de la BPCO. N Engl J Med 2011 Mar 24 ; 364(12) : 1093-1103.<\/li>\n
    11. Wedzicha JA, et al : Analyse des exacerbations de la bronchopneumopathie chronique obstructive avec le bronchodilatateur double QVA149 compar\u00e9 au glycopyrronium et au tiotropium (SPARK) : \u00e9tude randomis\u00e9e, en double aveugle, en groupes parall\u00e8les. Lancet Respir Med 2013 May ; 1(3) : 199-209.<\/li>\n
    12. Wedzicha JA, et al : Indacaterol-Glycopyrronium versus Salmeterol-Fluticasone pour la BPCO. N Engl J Med 2016 May 15. [Epub ahead of print].<\/li>\n
    13. Magnussen H, et al : Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med 2014 Oct 2 ; 371(14) : 1285-1294.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(7) : 40-41<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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