{"id":341244,"date":"2016-07-10T02:00:00","date_gmt":"2016-07-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/radiotherapie-stereotaxique-hyperthermie-et-irradiation-peroperatoire\/"},"modified":"2016-07-10T02:00:00","modified_gmt":"2016-07-10T00:00:00","slug":"radiotherapie-stereotaxique-hyperthermie-et-irradiation-peroperatoire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/radiotherapie-stereotaxique-hyperthermie-et-irradiation-peroperatoire\/","title":{"rendered":"Radioth\u00e9rapie st\u00e9r\u00e9otaxique, hyperthermie et irradiation perop\u00e9ratoire"},"content":{"rendered":"

Diff\u00e9rentes formes de radioth\u00e9rapie ont \u00e9t\u00e9 expliqu\u00e9es lors d’un symposium organis\u00e9 dans le cadre du 26e cours de formation continue des m\u00e9decins en oncologie clinique \u00e0 Saint-Gall. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, les progr\u00e8s technologiques ont permis au traitement par radioth\u00e9rapie d’\u00e9voluer rapidement. Les patients en b\u00e9n\u00e9ficient : Les traitements sont souvent moins lourds (moins de s\u00e9ances de radioth\u00e9rapie), provoquent moins d’effets secondaires et, dans certaines indications, la radioth\u00e9rapie permet d’am\u00e9liorer significativement le contr\u00f4le local de la tumeur et la survie globale.<\/strong><\/p>\n

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Le professeur Matthias Guckenberger, de l’H\u00f4pital universitaire de Zurich, a pr\u00e9sent\u00e9 les possibilit\u00e9s de la radioth\u00e9rapie st\u00e9r\u00e9otaxique (SRT). Dans ce cas, un volume relativement petit, clairement d\u00e9limit\u00e9 par rapport aux tissus voisins, est irradi\u00e9 \u00e0 haute dose et dans plusieurs directions. De cette mani\u00e8re, les tissus environnants sont pr\u00e9serv\u00e9s de mani\u00e8re optimale. La SRT est la mieux \u00e9tablie pour le traitement des tumeurs et des m\u00e9tastases c\u00e9r\u00e9brales – dans un nombre limit\u00e9 de cas, l’irradiation suppl\u00e9mentaire du cerveau entier est obsol\u00e8te, car elle peut affecter la cognition des patients.<\/p>\n

Possibilit\u00e9s et limites de la radioth\u00e9rapie st\u00e9r\u00e9otaxique<\/h2>\n

Au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es, la TRS a \u00e9t\u00e9 perfectionn\u00e9e et elle peut aujourd’hui \u00eatre utilis\u00e9e avec succ\u00e8s dans le tronc du corps en tant que st\u00e9r\u00e9otaxie corporelle (SBRT). La SBRT est utilis\u00e9e dans les situations primaires et m\u00e9tastatiques, en premier lieu pour le traitement primaire du cancer du poumon non \u00e0 petites cellules (NSCLC) de stade I. La SBRT est \u00e9galement utilis\u00e9e pour le traitement des cancers du poumon de stade II. Une analyse de 582 patients atteints de NSCLC trait\u00e9s dans 13 centres de radioth\u00e9rapie allemands entre 1998 et 2011 a montr\u00e9 un contr\u00f4le local de la tumeur de plus de 80% et une survie globale de 47% apr\u00e8s un suivi de trois ans [1]. Ces r\u00e9sultats sont coh\u00e9rents avec les r\u00e9sultats d’autres \u00e9tudes. L’analyse group\u00e9e de deux \u00e9tudes randomis\u00e9es a montr\u00e9 une \u00e9quivalence entre la SBRT et la lobectomie, de sorte que la SBRT est aujourd’hui le traitement de choix en cas d’inop\u00e9rabilit\u00e9 ou de refus de la chirurgie par le patient [2].<\/p>\n

Depuis le d\u00e9but du mill\u00e9naire, le nombre de centres proposant la SBRT pour le NSCLC a fortement augment\u00e9, de m\u00eame que le nombre de patients trait\u00e9s. Chez les patients atteints de NSCLC de stade I, \u00e2g\u00e9s de plus de 75 ans et trait\u00e9s par radioth\u00e9rapie, la SG a augment\u00e9 de mani\u00e8re significative entre 2001 et 2007 [3].<\/p>\n

L’utilisation de la SBRT est \u00e9galement \u00e0 l’\u00e9tude pour le cancer de la prostate. Toutefois, pour cette indication, la dose optimale de rayonnement n’a pas encore \u00e9t\u00e9 d\u00e9termin\u00e9e. Dans une \u00e9tude de d\u00e9termination de la dose, les doses de rayonnement les plus \u00e9lev\u00e9es (5\u00d7 10 Gy) ont entra\u00een\u00e9 des toxicit\u00e9s graves de grade 3 et 4 chez 10% des patients, et cinq patients sur 61 ont d\u00fb subir une colostomie [4]. “Ces r\u00e9sultats montrent que la biologie ne peut pas \u00eatre surmont\u00e9e, m\u00eame avec la technologie”, a comment\u00e9 le conf\u00e9rencier. En effet, en utilisant des doses d’irradiation biologiquement ajust\u00e9es, la SBRT a permis d’obtenir d’excellents r\u00e9sultats, tant en termes de contr\u00f4le de la tumeur que de profil d’effets secondaires.<\/p>\n

L’utilisation de la SBRT pour les m\u00e9tastases pulmonaires, h\u00e9patiques et vert\u00e9brales est d\u00e9sormais bien \u00e9tablie. En cas de m\u00e9tastases isol\u00e9es ou d’oligom\u00e9tastases, il permet d’obtenir un contr\u00f4le local de la tumeur chez 80 \u00e0 90% des patients et, en cas de m\u00e9tastases syst\u00e9miques, au moins un contr\u00f4le des sympt\u00f4mes. Les tumeurs dites “radior\u00e9sistantes” peuvent \u00e9galement \u00eatre trait\u00e9es et contr\u00f4l\u00e9es durablement par SBRT si la dose est suffisamment \u00e9lev\u00e9e. L’administration combin\u00e9e d’une SBRT locale et d’une th\u00e9rapie cibl\u00e9e syst\u00e9mique constitue une \u00e9volution int\u00e9ressante. La radioth\u00e9rapie \u00e0 haute dose peut apparemment stimuler une r\u00e9ponse immunitaire qui, associ\u00e9e \u00e0 la “targeted therapy”, peut \u00e9galement avoir un effet positif sur les m\u00e9tastases non irradi\u00e9es.<\/p>\n

Hyperthermie en radio-oncologie<\/h2>\n

Le professeur Stephan Bodis, de l’h\u00f4pital cantonal d’Aarau, a donn\u00e9 des informations sur les indications actuelles d’un traitement par hyperthermie. L’hyperthermie sert de “radiosensibilisateur” avant ou apr\u00e8s une radioth\u00e9rapie. La zone \u00e0 irradier ou la zone d’irradiation est alors la r\u00e9gion tumorale pr\u00e9alablement irradi\u00e9e est chauff\u00e9e \u00e0 39-43 \u00b0C Que l’hyperthermie ait lieu avant ou apr\u00e8s la radioth\u00e9rapie n’a aucune incidence sur le r\u00e9sultat. La dispersion qualitative des \u00e9tudes existantes est \u00e9norme. Il existe toutefois de tr\u00e8s bonnes donn\u00e9es sur certaines entit\u00e9s tumorales, qui montrent que l’hyperthermie peut am\u00e9liorer le contr\u00f4le local jusqu’\u00e0 60-80%, par exemple dans le cas du cancer de la vessie ou des r\u00e9cidives locor\u00e9gionales de la paroi mammaire dans le cas du cancer du sein.<\/p>\n

En Suisse, les applications d’hyperthermie sont r\u00e9alis\u00e9es \u00e0 l’h\u00f4pital cantonal d’Aarau. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, l’hyperthermie et la radioth\u00e9rapie qui s’ensuit sont toutes deux r\u00e9alis\u00e9es \u00e0 Aarau, voire uniquement l’hyperthermie en cas de situations complexes et de proximit\u00e9 de l’institut de radioth\u00e9rapie r\u00e9f\u00e9rent (celui-ci doit \u00eatre accessible au patient dans un d\u00e9lai de 1,5 heure apr\u00e8s l’hyperthermie). Un appareil d’hyperthermie de surface est disponible pour le traitement du cancer du sein, du m\u00e9lanome et des tumeurs de la t\u00eate et du cou, et un appareil d’hyperthermie profonde pour le traitement des cancers de la vessie, du rectum, de l’anus, du col de l’ut\u00e9rus et des sarcomes (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\nLors de l’irradiation des r\u00e9cidives de la paroi thoracique en cas de cancer du sein, l’hyperthermie est appliqu\u00e9e une \u00e0 deux fois par semaine. Pendant 60 minutes, les tissus sont chauff\u00e9s \u00e0 41-43 \u00b0C. Les param\u00e8tres vitaux sont surveill\u00e9s en permanence et les temp\u00e9ratures sont mesur\u00e9es \u00e0 diff\u00e9rents endroits de la r\u00e9gion \u00e0 traiter. La radioth\u00e9rapie (20-50 Gy en fractions de 2-4 Gy) est effectu\u00e9e imm\u00e9diatement avant ou apr\u00e8s l’hyperthermie. Les r\u00e9sultats sont encourageants : au cours du suivi m\u00e9dian de dix mois, plus de 90% des patientes avaient r\u00e9pondu au traitement (66,7% de r\u00e9mission compl\u00e8te, 25% de bonne r\u00e9mission partielle) [5].<\/p>\n

Avant de commencer un traitement par hyperthermie, le patient est si possible discut\u00e9 lors du “Swiss Hyperthermia Tumorboard”, qui se tient une fois par mois \u00e0 l’h\u00f4pital cantonal d’Aarau et auquel douze cliniques participent \u00e0 ce jour. Plusieurs \u00e9tudes sont actuellement en cours dans le cadre du “Hyperthermia Research Network Group”, dont une sur l’hyperthermie dans le carcinome de la vessie invasif sur le plan musculaire et l’\u00e9tude HYPROSAR (“Hyperthermie Protons Sarcomas”) sur la combinaison de la protonth\u00e9rapie et de l’hyperthermie dans les sarcomes des tissus mous non r\u00e9s\u00e9cables de l’adulte.<\/p>\n

Place de la radioth\u00e9rapie perop\u00e9ratoire<\/h2>\n

Le professeur Felix Sedlmayer, Salzbourg (Autriche), a fait un expos\u00e9 sur une forme de radioth\u00e9rapie rarement utilis\u00e9e, la radioth\u00e9rapie perop\u00e9ratoire (IORT). L’IORT est d\u00e9finie comme l’application d’une dose \u00e9lev\u00e9e et unique de rayonnement pendant l’op\u00e9ration de la tumeur. L’objectif de l’IORT est d’am\u00e9liorer le contr\u00f4le tumoral locor\u00e9gional. Certains arguments plaident en faveur de l’IORT (tableau 2),<\/strong> mais on peut se demander si elle a encore sa place \u00e0 l’heure actuelle, o\u00f9 les possibilit\u00e9s de radioth\u00e9rapie se sont consid\u00e9rablement am\u00e9lior\u00e9es. Manifestement, c’est le cas, car le nombre d’\u00e9tudes IORT a augment\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es, notamment parce qu’il existe aujourd’hui un meilleur acc\u00e8s aux appareils de radioth\u00e9rapie mobiles.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

L’indication de loin la plus fr\u00e9quente pour une IORT (dans les \u00e9tudes) est le cancer du sein, suivi du cancer du rectum, de l’estomac, du pancr\u00e9as et des sarcomes. Les donn\u00e9es d’\u00e9tudes correspondantes sont collect\u00e9es dans le registre de l’International Society of Intraoperative Radiation Therapy (www.isiort.org). Actuellement, les donn\u00e9es montrent que l’IORT peut am\u00e9liorer le contr\u00f4le local dans diff\u00e9rentes entit\u00e9s tumorales et, dans des indications s\u00e9lectionn\u00e9es, prolonger la survie globale. N\u00e9anmoins, les preuves concernant l’IORT sont (encore) limit\u00e9es. C’est pourquoi il est n\u00e9cessaire de r\u00e9aliser davantage d’essais cliniques bien con\u00e7us.<\/p>\n

\nSource : 26e cours de formation continue des m\u00e9decins en oncologie clinique, 18-20 f\u00e9vrier 2016, St-Gall<\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Guckenberger M, et al : Safety and efficacy of stereotactic body radiotherapy for stage 1 non-small-cell lung cancer in routine clinical practice : a patterns-of-care and outcome analysis. J Thorac Oncol 2013 ; 8(8) : 1050-1058.<\/li>\n
  2. Chang JY, et al : Radioth\u00e9rapie ablative st\u00e9r\u00e9otaxique versus lobectomie pour le cancer du poumon non \u00e0 petites cellules de stade I op\u00e9rable : une analyse group\u00e9e de deux essais randomis\u00e9s. Lancet Oncol 2015 Jun ; 16(6) : 630-637.<\/li>\n
  3. Palma D, et al : Impact de l’introduction de la radioth\u00e9rapie pulmonaire st\u00e9r\u00e9otaxique pour les patients \u00e2g\u00e9s atteints de cancer du poumon non \u00e0 petites cellules de stade I : une analyse de tendance temporelle bas\u00e9e sur la population. J Clin Oncol 2010 ; 28(35) : 5153-5159.<\/li>\n
  4. Kim DWN, et al : Pr\u00e9dicteurs de la tol\u00e9rance rectale observ\u00e9s dans un essai de phase 1-2 \u00e0 l’\u00e9chelle de la dose de la radioth\u00e9rapie corporelle st\u00e9r\u00e9otaxique pour le cancer de la prostate. IJROBP 2014 ; 89 : 509-517.<\/li>\n
  5. Datta NR, et al : Hyperthermia and reirradiation for locoregional recurrences in preirradiated breast cancers : a single institutional experience. Swiss Med Wkly 2015 ; 145 : w14133.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2016 ; 4(3) : 28-30<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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