{"id":341307,"date":"2016-07-03T02:00:00","date_gmt":"2016-07-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/le-flux-doit-continuer\/"},"modified":"2016-07-03T02:00:00","modified_gmt":"2016-07-03T00:00:00","slug":"le-flux-doit-continuer","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/le-flux-doit-continuer\/","title":{"rendered":"“Le flux doit continuer”"},"content":{"rendered":"

L’inhibition de la coagulation constitue une pierre angulaire du traitement du syndrome coronarien aigu. Les inhibiteurs de l’agr\u00e9gation plaquettaire, qui ciblent la synth\u00e8se de la thromboxane, le r\u00e9cepteur de l’ADP, le r\u00e9cepteur des glycoprot\u00e9ines IIb\/IIIa et le r\u00e9cepteur de la thrombine PAR 1, sont utilis\u00e9s en clinique en plus des inhibiteurs de la coagulation plasmatique. Des repr\u00e9sentants plus puissants de substances individuelles ainsi que leur combinaison promettent une meilleure efficacit\u00e9 antithrombotique, mais doivent parfois \u00eatre \u00e9valu\u00e9s individuellement par rapport au risque de saignement. <\/strong><\/p>\n

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Le chemin parcouru depuis la premi\u00e8re description de l’angine de poitrine par John Warren comme “strangling of the chest” dans la premi\u00e8re \u00e9dition du New England Journal of Medicine en 1812 [1] jusqu’\u00e0 la compr\u00e9hension actuelle de la maladie coronarienne au niveau g\u00e9n\u00e9tique et mol\u00e9culaire a \u00e9t\u00e9 jalonn\u00e9 de grandes d\u00e9couvertes, d’innovations et de progr\u00e8s th\u00e9rapeutiques remarquables.<\/p>\n

Alors que jusqu’en 1961, les patients atteints de SCA devaient se reposer le plus tranquillement possible, ce qui entra\u00eenait le d\u00e9c\u00e8s de 30% d’entre eux, ils sont aujourd’hui surveill\u00e9s en permanence dans les unit\u00e9s de soins coronariens, ce qui, associ\u00e9 \u00e0 l’\u00e9largissement des possibilit\u00e9s d’intervention th\u00e9rapeutique, a permis de r\u00e9duire la mortalit\u00e9 hospitali\u00e8re \u00e0 6-7%.<\/p>\n

Parmi les possibilit\u00e9s d’intervention th\u00e9rapeutique, outre le pontage aortocoronarien, qui a f\u00eat\u00e9 ses 50 ans en 2014, on trouve l’intervention coronarienne percutan\u00e9e (ICP), cr\u00e9\u00e9e en 1977 par Andreas Gr\u00fcntzig \u00e0 Zurich. Il s’agit d\u00e9sormais de l’une des interventions les plus courantes de la m\u00e9decine moderne [2], avec un taux d’implantation annuel d’environ 500 000 stents \u00e0 rev\u00eatement m\u00e9dicamenteux (DES) de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration aux \u00c9tats-Unis [3]. Compte tenu du m\u00e9canisme pathog\u00e9nique essentiel de la formation locale de thrombus, le traitement anticoagulant est de la plus haute importance. Celle-ci se compose de l’inhibition de l’h\u00e9mostase primaire et de la coagulation plasmatique. L’inhibition th\u00e9rapeutique de l’adh\u00e9sion\/activation et de l’agr\u00e9gation des plaquettes passe par l’inhibition de la synth\u00e8se de la thromboxane, le blocage du r\u00e9cepteur de l’ADP et l’inhibition du r\u00e9cepteur GP IIb\/IIIa. L’inhibition de diff\u00e9rents facteurs de la cascade de coagulation assure l’anticoagulation plasmatique, qui est utilis\u00e9e dans le cas de l’ICP par l’h\u00e9parine, les h\u00e9parines de bas poids mol\u00e9culaire et les inhibiteurs s\u00e9lectifs de facteurs sp\u00e9cifiques (bivalirudine pour l’inhibition de la thrombine ; fondaparinux pour l’inhibition de FXa m\u00e9di\u00e9e par l’antithrombine).<\/p>\n

Cet aper\u00e7u a pour but d’aborder les m\u00e9canismes d’action et les domaines d’application des antiplaquettaires utilis\u00e9s aujourd’hui. L’anticoagulation en cas d’ICP, tout aussi importante, n’est pas trait\u00e9e ici par souci de clart\u00e9 et peut \u00eatre consult\u00e9e ailleurs [4,5].<\/p>\n

Physiologie des plaquettes<\/h2>\n

Les plaquettes sont des cellules anucl\u00e9\u00e9es responsables de l’h\u00e9mostase primaire via l’adh\u00e9sion, l’agr\u00e9gation, la s\u00e9cr\u00e9tion et l’interaction avec les facteurs de coagulation. Une violation de l’int\u00e9grit\u00e9 vasculaire avec exposition de la matrice sous-endoth\u00e9liale entra\u00eene une activation imm\u00e9diate des plaquettes. Celle-ci est initialement m\u00e9di\u00e9e par le contact des thrombocytes circulants avec le collag\u00e8ne, le facteur von Willebrand et le fibrinog\u00e8ne via les r\u00e9cepteurs glycoprot\u00e9iques VI, Ib et IIb\/IIIa, et renforc\u00e9e par la s\u00e9cr\u00e9tion, entre autres, de thromboxane et d’ADP dans le sens d’une boucle de r\u00e9troaction positive. Le r\u00e9cepteur glycoprot\u00e9ique h\u00e9t\u00e9rodim\u00e8re GP IIb\/IIIa, pr\u00e9sent en grand nombre (environ 80 000\/P), qui pr\u00e9sente une affinit\u00e9 plus faible pour ses ligands dans les plaquettes au repos, subit un changement de conformation via des m\u00e9canismes de signalisation intracellulaires, ce qui entra\u00eene une exposition du site de liaison \u00e0 des ligands tels que le fibrinog\u00e8ne, le vWF et la fibronectine. L’agr\u00e9gation plaquettaire et l’adh\u00e9sion solide sont m\u00e9diatis\u00e9es par ce biais.<\/p>\n

Dans le cadre du syndrome coronarien aigu, ce processus peut \u00eatre interrompu de mani\u00e8re th\u00e9rapeutique aux endroits suivants (Fig. 1) :<\/strong><\/p>\n