{"id":341347,"date":"2016-06-18T02:00:00","date_gmt":"2016-06-18T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-gestion-du-cholesterol-sous-la-loupe\/"},"modified":"2016-06-18T02:00:00","modified_gmt":"2016-06-18T00:00:00","slug":"la-gestion-du-cholesterol-sous-la-loupe","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/la-gestion-du-cholesterol-sous-la-loupe\/","title":{"rendered":"La gestion du cholest\u00e9rol sous la loupe"},"content":{"rendered":"<p><strong>Deux \u00e9tudes dans le domaine de la th\u00e9rapie lipidique ont fait parler d&#8217;elles lors du congr\u00e8s ACC \u00e0 Chicago. HOPE-3 a pr\u00e9sent\u00e9 une approche pragmatique de la pr\u00e9vention primaire. L&#8217;\u00e9tude a montr\u00e9 que les statines, seules ou en association avec un traitement antihypertenseur, r\u00e9duisent de mani\u00e8re significative les \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires dans un groupe de patients \u00e0 risque interm\u00e9diaire, et ce sans valeur de base ou cible pour le LDL. GAUSS-3 a d\u00e9montr\u00e9 le b\u00e9n\u00e9fice de l&#8217;\u00e9volocumab, un inhibiteur de PCSK9, chez les personnes intol\u00e9rantes aux statines.  <\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Commen\u00e7ons par l&#8217;\u00e9tude HOPE 3, qui a fait l&#8217;objet de nombreuses discussions. L&#8217;objectif \u00e9tait d&#8217;\u00e9tudier les effets d&#8217;une r\u00e9duction du cholest\u00e9rol et de la pression art\u00e9rielle en pr\u00e9vention primaire (seule ou en combinaison) dans un collectif de patients sans maladie cardiovasculaire existante, mais pr\u00e9sentant un risque interm\u00e9diaire d&#8217;\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires graves (environ 1% par an). Pour ce faire, 12 705 patients ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s dans les groupes suivants (suivi m\u00e9dian de 5,6 ans) :<\/p>\n<ul>\n<li>R\u00e9duction du cholest\u00e9rol avec rosuvastatine 10 mg\/j (plus placebo) vs double placebo<\/li>\n<li>Baisse de la pression art\u00e9rielle avec cand\u00e9sartan 16 mg\/j et hydrochlorothiazide 12,5 mg\/j (plus placebo) vs double placebo<\/li>\n<li>Combinaison de la r\u00e9duction du cholest\u00e9rol et de la pression art\u00e9rielle ci-dessus vs double placebo.<\/li>\n<\/ul>\n<p>En moyenne, les participants, originaires de 21 pays et d&#8217;origines ethniques diverses, \u00e9taient \u00e2g\u00e9s de 65,8 ans, 46% \u00e9taient des femmes et avaient des valeurs de r\u00e9f\u00e9rence&nbsp; de 138\/82&nbsp;mmHg (pression art\u00e9rielle), 128&nbsp;mg\/dl (LDL) et 45&nbsp;mg\/dl (HDL). Aucune valeur sp\u00e9cifique n&#8217;a \u00e9t\u00e9 demand\u00e9e comme crit\u00e8re d&#8217;inclusion, seul le risque a d\u00e9termin\u00e9 l&#8217;inclusion dans l&#8217;\u00e9tude. Le risque \u00e9tait d\u00e9fini comme un \u00e2ge minimum de 55 ans pour les hommes et de 65 ans pour les femmes, associ\u00e9 \u00e0 au moins un facteur de risque CV tel que l&#8217;ob\u00e9sit\u00e9 abdominale, le tabagisme ou des ant\u00e9c\u00e9dents familiaux positifs de maladie coronarienne. Les femmes \u00e2g\u00e9es de 60 \u00e0 65 ans ont \u00e9t\u00e9 incluses \u00e0 condition qu&#8217;elles pr\u00e9sentent au moins deux facteurs de risque.<\/p>\n<p><strong>R\u00e9duction du cholest\u00e9rol : <\/strong>le taux de LDL \u00e9tait en moyenne 26,5% plus bas dans le groupe de traitement actif que dans le groupe placebo pendant l&#8217;\u00e9tude. Le premier crit\u00e8re d&#8217;\u00e9valuation, d\u00e9c\u00e8s cardiovasculaire\/infarctus du myocarde\/malaise cardiaque, a \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9 \u00e0 3,7% (rosuvastatine) contre 4,8% (placebo), soit une r\u00e9duction significative du risque de 24% (NNT=91). Le deuxi\u00e8me crit\u00e8re d&#8217;\u00e9valuation, comprenant les param\u00e8tres susmentionn\u00e9s plus la r\u00e9animation apr\u00e8s arr\u00eat cardiaque\/insuffisance cardiaque\/revascularisation, a montr\u00e9 la m\u00eame tendance (4,4% vs 5,7% ; HR 0,75 ; p&lt;0,001). L&#8217;effet \u00e9tait ind\u00e9pendant des valeurs LDL de base ou de la pression art\u00e9rielle.<\/p>\n<p><strong>R\u00e9duction de la pression art\u00e9rielle : <\/strong>au cours de l&#8217;\u00e9tude, la r\u00e9duction de la pression art\u00e9rielle a \u00e9t\u00e9 en moyenne sup\u00e9rieure de 6,0\/3,0&nbsp;mmHg dans le groupe de traitement actif. Cependant, aucune diff\u00e9rence significative n&#8217;a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e pour le premier ou le deuxi\u00e8me crit\u00e8re d&#8217;\u00e9valuation. Seuls les patients ayant une pression art\u00e9rielle systolique initiale plus \u00e9lev\u00e9e (&gt;143,5&nbsp;mmHg) ont pr\u00e9sent\u00e9 des avantages significatifs li\u00e9s au traitement antihypertenseur sur les deux crit\u00e8res d&#8217;\u00e9valuation.<\/p>\n<p><strong>Combinaison : <\/strong>pour la combinaison de r\u00e9duction du cholest\u00e9rol et de la pression art\u00e9rielle, on a trouv\u00e9 des valeurs significatives comparables \u00e0 celles obtenues avec le traitement par statine seul (3,6% vs 5,0 ; p=0,005 et 4,3% vs 5,9% ; p=0,003). La r\u00e9duction des risques a \u00e9t\u00e9 d&#8217;environ 30% dans les deux cas. Les auteurs ont not\u00e9 que l&#8217;association n&#8217;est pas rentable par rapport au traitement par statine seul chez les patients dont la pression art\u00e9rielle est plus basse (davantage d&#8217;hypotensions symptomatiques), mais qu&#8217;elle l&#8217;est chez ceux dont la pression art\u00e9rielle se situe dans le tiers sup\u00e9rieur.<\/p>\n<h2 id=\"confirmation-des-nouvelles-lignes-directrices\">Confirmation des nouvelles lignes directrices ?<\/h2>\n<p>Les personnes pr\u00e9sentant un risque CV interm\u00e9diaire b\u00e9n\u00e9ficient dans tous les cas des statines, mais pas des antihypertenseurs, \u00e0 moins que leur tension art\u00e9rielle ne soit significativement \u00e9lev\u00e9e, conclut HOPE-3. Des critiques ont \u00e9t\u00e9 \u00e9mises sur le fait que l&#8217;\u00e9tude pr\u00e9voyait peu de visites m\u00e9dicales obligatoires et aucun titrage de la dose. Il est probable que la r\u00e9duction du cholest\u00e9rol, mais aussi de la pression art\u00e9rielle, aurait \u00e9t\u00e9 plus importante si la r\u00e9ponse aux m\u00e9dicaments avait \u00e9t\u00e9 r\u00e9guli\u00e8rement contr\u00f4l\u00e9e et si la dose avait \u00e9t\u00e9 adapt\u00e9e aux valeurs. Dans l&#8217;ensemble, les antihypertenseurs ont \u00e9t\u00e9 administr\u00e9s \u00e0 faible dose, ce qui, selon les auteurs, s&#8217;explique par les valeurs de base hautement normales. Une dose plus \u00e9lev\u00e9e aurait peut-\u00eatre permis de r\u00e9duire significativement les risques. En outre, selon les critiques, il n&#8217;est pas clair si l&#8217;utilisation d&#8217;autres antihypertenseurs tels que la chlorthalidone ou l&#8217;amlodipine aurait conduit \u00e0 des r\u00e9sultats contraires.<\/p>\n<p>En m\u00eame temps, ils ont salu\u00e9 le fait que l&#8217;\u00e9tude \u00e9tait largement conforme aux directives sur les lipides r\u00e9cemment modifi\u00e9es, car les patients n&#8217;\u00e9taient pas principalement s\u00e9lectionn\u00e9s et surveill\u00e9s en fonction de leur taux de lipides, mais en fonction de leur risque de base d&#8217;\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires. Les r\u00e9sultats soutiendraient une telle approche simplifi\u00e9e, bas\u00e9e sur le risque, sans valeurs cibles dans le domaine du traitement par statines. Les auteurs ont donc conclu que les personnes pr\u00e9sentant un risque CV interm\u00e9diaire devraient recevoir un traitement par statine en pr\u00e9vention primaire. En particulier parce que le traitement par statine a \u00e9t\u00e9 jug\u00e9 s\u00fbr dans l&#8217;\u00e9tude.<\/p>\n<p>En ce qui concerne la r\u00e9duction de la pression art\u00e9rielle, HOPE-3 sugg\u00e8re plut\u00f4t que le risque CV seul n&#8217;est pas d\u00e9terminant. Le niveau r\u00e9el de la pression art\u00e9rielle au d\u00e9part est plus pertinent. En d&#8217;autres termes, tous les patients, ind\u00e9pendamment des valeurs de base du LDL ou de la pression art\u00e9rielle, ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 du traitement par statine, mais seuls les participants r\u00e9ellement hypertendus ont \u00e9galement b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 de la r\u00e9duction (suppl\u00e9mentaire) de la pression art\u00e9rielle. Dans ce domaine, l&#8217;individualisation semble donc toujours pertinente dans la pr\u00e9vention primaire. L&#8217;\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e dans le NEJM [1\u20133].<\/p>\n<h2 id=\"intolerance-aux-statines-les-inhibiteurs-de-pcsk9-comme-alternative\">Intol\u00e9rance aux statines &#8211; les inhibiteurs de PCSK9 comme alternative<\/h2>\n<p>L&#8217;\u00e9volocumab, un inhibiteur de PCSK9, peut \u00eatre utilis\u00e9 de mani\u00e8re s\u00fbre et fiable chez les patients pr\u00e9sentant une intol\u00e9rance aux statines d&#8217;origine musculaire : Apr\u00e8s 24 semaines, il a r\u00e9duit significativement le LDL par rapport \u00e0 l&#8217;\u00e9z\u00e9timibe, selon la principale conclusion de GAUSS-3.<\/p>\n<p>Les intol\u00e9rances aux statines dues \u00e0 des probl\u00e8mes musculaires sont relativement fr\u00e9quentes dans la pratique (jusqu&#8217;\u00e0 20%), mais elles sont moins souvent observ\u00e9es dans les \u00e9tudes, difficiles \u00e0 collecter et donc sujettes \u00e0 controverse. Afin de lever toute ambigu\u00eft\u00e9, GAUSS-3 a \u00e9valu\u00e9 s\u00e9par\u00e9ment l&#8217;intol\u00e9rance aux statines au cours d&#8217;une phase d&#8217;essai en double aveugle et en cross-over de dix semaines (phase A de l&#8217;\u00e9tude). Une intol\u00e9rance, c&#8217;est-\u00e0-dire des effets secondaires musculaires, a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e chez 209 patients sur un total de 491 sous atorvastatine (20 mg), mais pas sous placebo. Ces 209 patients repr\u00e9sentaient 42,6% de la population totale. Les sympt\u00f4mes musculaires sous statine \u00e9taient par cons\u00e9quent fr\u00e9quents pendant la phase de run-in.<\/p>\n<p>Cependant, de tels sympt\u00f4mes sont \u00e9galement apparus chez 26,5% des patients qui n&#8217;avaient re\u00e7u que le placebo, ce qui indique un effet nocebo consid\u00e9rable.<\/p>\n<p>Les auteurs soulignent qu&#8217;il n&#8217;existe pas de test diagnostique clair pour l&#8217;intol\u00e9rance aux statines. C&#8217;est pourquoi les sympt\u00f4mes musculaires ne peuvent \u00eatre d\u00e9tect\u00e9s que par la perception individuelle du patient et l&#8217;anamn\u00e8se approfondie du m\u00e9decin. Il est donc difficile de s\u00e9parer une intol\u00e9rance physique d&#8217;une intol\u00e9rance psychosomatique (sous placebo) : m\u00eame \u00e0 l&#8217;inverse, il est tout \u00e0 fait possible que plus de 42,6% des patients sous statines ressentent des douleurs musculaires, mais ne les per\u00e7oivent pas comme pertinentes.<\/p>\n<p>Comme la population totale de GAUSS-3 \u00e9tait exclusivement compos\u00e9e de patients qui avaient d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 intol\u00e9rants \u00e0 deux statines ou plus avant l&#8217;\u00e9tude, la phase A apporte une autre information importante : environ la moiti\u00e9 des patients qui \u00e9taient auparavant intol\u00e9rants ont \u00e0 nouveau tol\u00e9r\u00e9 les statines dans l&#8217;\u00e9tude. Par cons\u00e9quent, faut-il r\u00e9essayer un traitement par statine m\u00eame chez les personnes (anciennement) tol\u00e9rantes aux statines ? GAUSS-3 laisse la question ouverte. Mais il y a mati\u00e8re \u00e0 discussion.<\/p>\n<p>199 des 209 patients intol\u00e9rants ainsi que 19 personnes pr\u00e9sentant des taux de cr\u00e9atine kinase nettement plus \u00e9lev\u00e9s, qui sont entr\u00e9s directement dans la deuxi\u00e8me phase, ont re\u00e7u soit l&#8217;\u00e9volocumab soit l&#8217;\u00e9z\u00e9timibe dans la deuxi\u00e8me partie de l&#8217;\u00e9tude, \u00e9galement randomis\u00e9e (\u00e2ge moyen 59 ans, 49% de femmes). Les 218 patients de la phase B ont re\u00e7u, en double aveugle, soit une injection sous-cutan\u00e9e mensuelle de 420 mg d&#8217;\u00e9volocumab (plus placebo par voie orale), soit de l&#8217;\u00e9z\u00e9timibe par voie orale 10&nbsp;mg\/j (plus placebo par injection).<\/p>\n<p>Au d\u00e9but de la deuxi\u00e8me phase, le LDL \u00e9tait de 220&nbsp;mg\/dl. 32% des patients avaient une maladie coronarienne. L&#8217;\u00e9volocumab a \u00e9t\u00e9 significativement sup\u00e9rieur \u00e0 l&#8217;\u00e9z\u00e9timibe pour le premier et le second crit\u00e8re d&#8217;\u00e9valuation primaire : A la semaine 24, la r\u00e9duction moyenne du LDL \u00e9tait de -52,8% vs. -16,7% (p&lt;0,001). Si l&#8217;on combine les semaines 22 et 24, on obtient des valeurs de -54,5% vs. -16,7% (p&lt;0,001). Le taux de LDL cible de &lt;70&nbsp;mg\/dl a \u00e9t\u00e9 atteint par pr\u00e8s de 30% des patients sous \u00e9volocumab contre 1,4% sous \u00e9z\u00e9timibe (p&lt;0,001). Il est donc important de noter qu&#8217;une majorit\u00e9 de patients n&#8217;a pas atteint la valeur cible, m\u00eame sous \u00e9volocumab. La lipoprot\u00e9ine(a) \u00e9tait significativement plus r\u00e9duite et le HDL significativement plus \u00e9lev\u00e9 sous l&#8217;inhibiteur de PCSK9. Des effets secondaires musculaires sont survenus chez 20,7% vs 28,8% (p&gt;0,05), mais le taux d&#8217;abandon d\u00fb \u00e0 ces probl\u00e8mes \u00e9tait tr\u00e8s faible sous \u00e9volocumab (0,7% vs 6,8%), ce qui fait des inhibiteurs de PCSK9 une alternative valide en cas d&#8217;intol\u00e9rance document\u00e9e aux statines musculaires. Bien entendu, ils ne sont pas autoris\u00e9s dans cette indication. De m\u00eame, le bilan co\u00fbts\/b\u00e9n\u00e9fices et les effets \u00e0 long terme dans le domaine de la pr\u00e9vention des \u00e9v\u00e9nements CV ne sont pas encore clarifi\u00e9s. De nombreux experts pr\u00e9sents au congr\u00e8s ont mis en garde contre l&#8217;abandon pr\u00e9matur\u00e9 des statines. L&#8217;\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e dans le JAMA [4].<\/p>\n<p><em>Source : American College of Cardiology (ACC) 2016 Scientific Sessions, 2-4 avril 2016, Chicago<\/em><\/p>\n<p>\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n<ol>\n<li>Yusuf S, et al : Cholesterol Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. NEJM 2016 avril 2. DOI : 10.1056\/NEJMoa160017 [Epub ahead of Print].<\/li>\n<li>Lonn EM, et al : Blood-Pressure Lowering in Intermediate-Risk Persons without Cardiovascular Disease. NEJM 2016 avril 2. DOI : 10.1056\/NEJMoa1600175 [Epub ahead of Print].<\/li>\n<li>Yusuf S, et al : Blood-Pressure and Cholesterol Lowering in Persons without Cardiovascular Disease. NEJM 2016 avril 2. DOI : 10.1056\/NEJMoa1600177 [Epub ahead of Print].<\/li>\n<li>Nissen SE, et al : Efficacit\u00e9 et tol\u00e9rance de l&#8217;\u00e9volocumab contre l&#8217;\u00e9z\u00e9timibe chez les patients atteints d&#8217;intol\u00e9rance aux statines li\u00e9es au muscle. JAMA 2016 avril 3. DOI : 10.1001\/jama.2016.3608 [Epub ahead of Print].<\/li>\n<\/ol>\n<p>\n<em>CARDIOVASC 2016 ; 15(3) : 36-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Deux \u00e9tudes dans le domaine de la th\u00e9rapie lipidique ont fait parler d&#8217;elles lors du congr\u00e8s ACC \u00e0 Chicago. HOPE-3 a pr\u00e9sent\u00e9 une approche pragmatique de la pr\u00e9vention primaire. L&#8217;\u00e9tude&hellip;<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":56959,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Congr\u00e8s de l'ACC \u00e0 Chicago","footnotes":""},"category":[11378,11527,11315,11535,11549],"tags":[33880,18154,41996,38725,20548,33887,12237],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-341347","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-etudes","category-medecine-interne-generale","category-rapports-de-congres","category-rx-fr","tag-acc-fr","tag-cholesterol-fr","tag-creatine-kinase-fr","tag-hope-3-fr","tag-ldl-fr","tag-lipidotherapie","tag-statines","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-14 05:04:13","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":341354,"slug":"la-gestione-del-colesterolo-al-microscopio","post_title":"La gestione del colesterolo al microscopio","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-gestione-del-colesterolo-al-microscopio\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":341326,"slug":"gestao-do-colesterol-sob-o-microscopio","post_title":"Gest\u00e3o do colesterol sob o microsc\u00f3pio","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/gestao-do-colesterol-sob-o-microscopio\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":341339,"slug":"la-gestion-del-colesterol-bajo-la-lupa","post_title":"La gesti\u00f3n del colesterol bajo la lupa","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-gestion-del-colesterol-bajo-la-lupa\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341347","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=341347"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341347\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/56959"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=341347"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=341347"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=341347"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=341347"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}