{"id":341409,"date":"2016-06-06T02:00:00","date_gmt":"2016-06-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/une-therapie-tres-efficace-si-lindication-est-correctement-posee\/"},"modified":"2016-06-06T02:00:00","modified_gmt":"2016-06-06T00:00:00","slug":"une-therapie-tres-efficace-si-lindication-est-correctement-posee","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/une-therapie-tres-efficace-si-lindication-est-correctement-posee\/","title":{"rendered":"Une th\u00e9rapie tr\u00e8s efficace si l’indication est correctement pos\u00e9e"},"content":{"rendered":"

La th\u00e9rapie de resynchronisation cardiaque (CRT) est une th\u00e9rapie \u00e9tablie pour le traitement de l’insuffisance cardiaque symptomatique et la r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 chez les patients pr\u00e9sentant un bloc de branche gauche et dont le traitement m\u00e9dicamenteux est d\u00e9velopp\u00e9. Le taux de r\u00e9ponse clinique est d’environ 70%. Les patients atteints de fibrillation auriculaire en b\u00e9n\u00e9ficient \u00e9galement, \u00e0 condition que la conduction AV puisse \u00eatre contr\u00f4l\u00e9e par des m\u00e9dicaments ou de mani\u00e8re invasive (ablation du n\u0153ud AV). L’implantation d’un stimulateur cardiaque CRT r\u00e9duit la mortalit\u00e9. Comme la majorit\u00e9 des patients ont \u00e9galement une indication pour l’implantation d’un DAI, la plupart des patients re\u00e7oivent un CRT-D. Chez les patients \u00e2g\u00e9s, outre le traitement symptomatique de l’insuffisance cardiaque, les d\u00e9cisions relatives \u00e0 la fin de vie deviennent centrales. \u00c9tant donn\u00e9 que le CRT-D pr\u00e9sente davantage de complications que le CRT-P et qu’il pr\u00e9vient une \u00e9ventuelle mort subite d’origine cardiaque, cette diff\u00e9rence doit \u00eatre expliqu\u00e9e au patient \u00e2g\u00e9 et la possibilit\u00e9 de d\u00e9sactiver volontairement le DAI doit \u00eatre mentionn\u00e9e.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Depuis plus de dix ans, la resynchronisation cardiaque (CRT) est une option th\u00e9rapeutique tr\u00e8s efficace pour de nombreux patients souffrant d’insuffisance cardiaque systolique et r\u00e9pondant \u00e0 d’autres crit\u00e8res sp\u00e9cifiques. La CRT s’ajoute au traitement m\u00e9dicamenteux optimal, l’adjectif “optimal” n’\u00e9tant pas d\u00e9fini plus pr\u00e9cis\u00e9ment. Dans la vie quotidienne, cela signifie souvent le traitement maximal encore tol\u00e9r\u00e9 par le patient. Malgr\u00e9 ce traitement pharmacologique d\u00e9velopp\u00e9, la progression de l’insuffisance cardiaque d’une part et les arythmies ventriculaires d’autre part sont les principales causes de d\u00e9c\u00e8s chez les patients pr\u00e9sentant une insuffisance de pompage systolique et une fraction d’\u00e9jection (FE) inf\u00e9rieure \u00e0 35%. La CRT peut entra\u00eener une am\u00e9lioration et\/ou une stabilisation des sympt\u00f4mes et de la FE. Si une CRT avec fonction de d\u00e9fibrillateur (CDT-D) est implant\u00e9e, il est \u00e9galement possible d’\u00e9viter une mort subite d’origine cardiaque. En principe, la CRT ne devrait pas \u00eatre indiqu\u00e9e diff\u00e9remment chez les personnes \u00e2g\u00e9es que chez les patients plus jeunes – la question est plut\u00f4t de savoir si un stimulateur CRT (CRT-P) ou un CRT-D doit \u00eatre recommand\u00e9.<\/p>\n

C’est pourquoi nous aborderons d’abord la question de savoir quand une CRT est indiqu\u00e9e, puis celle du choix du mod\u00e8le.<\/p>\n

Indication de la CRT<\/h2>\n

Environ 25% des patients insuffisants cardiaques pr\u00e9sentent un bloc de branche gauche, qui est associ\u00e9 \u00e0 un risque accru d’aggravation de l’insuffisance cardiaque par rapport \u00e0 une conduction non perturb\u00e9e. La paroi lat\u00e9rale, excit\u00e9e avec retard par le bloc de branche gauche (dyssynchronie \u00e9lectrique), se contracte \u00e0 un moment o\u00f9 le septum est d\u00e9j\u00e0 en relaxation, ce qui peut entra\u00eener une perte de fonction pertinente du ventricule (dyssynchronie m\u00e9canique). La dyssynchronie elle-m\u00eame diminue encore la FE et entra\u00eene l’apparition ou l’aggravation d’une insuffisance mitrale et d’une augmentation des pressions de remplissage.<\/p>\n

Chez de nombreuses personnes concern\u00e9es, cette dyssynchronie peut \u00eatre lev\u00e9e par la stimulation simultan\u00e9e des deux ventricules. La sonde n\u00e9cessaire \u00e0 la stimulation du ventricule gauche est g\u00e9n\u00e9ralement implant\u00e9e via le sinus coronaire dans une branche veineuse \u00e9picardique post\u00e9rolat\u00e9rale, ce qui la place \u00e0 une distance maximale de la sonde ventriculaire droite situ\u00e9e dans l’apex droit. (Fig.1). <\/strong>Une programmation appropri\u00e9e avec un temps de conduction AV en soi non physiologiquement court permet ensuite de d\u00e9polariser les deux ventricules d’un point de vue purement technique.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

 <\/p>\n

Les directives initiales relatives \u00e0 la CRT ont \u00e9t\u00e9 influenc\u00e9es par les crit\u00e8res d’inclusion d’\u00e9tudes de plus grande envergure telles que COMPANION [1] (patients pr\u00e9sentant une FEVG <35%, une largeur de QRS de >120 ms et un stade III de la NYHA) ou CARE-HF [2] (largeur de QRS l\u00e9g\u00e8rement diff\u00e9rente et crit\u00e8res d’\u00e9cho suppl\u00e9mentaires). Dans CARE-HF, le crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire (d\u00e9c\u00e8s ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque) et le crit\u00e8re secondaire de mortalit\u00e9 seule ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9duits de pr\u00e8s de 35% en termes relatifs (de 16% et 7% en termes absolus). Comme seuls des CRT-P ont \u00e9t\u00e9 implant\u00e9s, le b\u00e9n\u00e9fice en termes de mortalit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 obtenu en r\u00e9duisant le nombre de patients en insuffisance cardiaque terminale.<\/p>\n

Les \u00e9tudes suivantes se sont concentr\u00e9es sur des patients nettement symptomatiques (stade III\/IV) avec un complexe QRS \u00e9troit (RethinQ) et sur des patients plus oligosymptomatiques avec un complexe QRS plut\u00f4t \u00e9troit (Echo-CRT) [3,4]. Malheureusement, les deux \u00e9tudes n’ont pas pu montrer de b\u00e9n\u00e9fice de la CRT, l’\u00e9cho-CRT a m\u00eame d\u00e9montr\u00e9 une surmortalit\u00e9 avec la CRT. La plus grande \u00e9tude sur la CRT, MADIT-CRT, a inclus des patients en stade NYHA I et II qui pr\u00e9sentaient une FEVG de <30% et une largeur de QRS de >130 ms [5]. Le suivi \u00e0 long terme, d’une dur\u00e9e moyenne de 5,6 ans, a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 une r\u00e9duction relative de la mortalit\u00e9 de 41% dans le groupe CRT-D par rapport au groupe DAI seul. En ce qui concerne un \u00e9v\u00e9nement d’insuffisance cardiaque, la r\u00e9duction relative \u00e9tait m\u00eame de 62%.<\/p>\n

L’\u00e9valuation d\u00e9taill\u00e9e de toutes les \u00e9tudes et surtout des analyses de sous-groupes a permis d’\u00e9tablir une estimation diff\u00e9renci\u00e9e des cas o\u00f9 la CRT peut \u00eatre effectivement indiqu\u00e9e.
\nAlors qu’auparavant, seule la largeur du QRS \u00e9tait pertinente, la morphologie exacte du QRS est aujourd’hui \u00e9galement consid\u00e9r\u00e9e comme importante. Les patients pr\u00e9sentant un bloc de branche gauche typique (selon la d\u00e9finition de D. Strauss : QS ou rS en V1, un “slurring” le mieux visible en V5, largeur QRS >140 ms chez l’homme ou >130 ms chez la femme [6]) ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 massivement de l’IRM MADIT, alors que les patients pr\u00e9sentant un bloc de branche droit ou un bloc non sp\u00e9cifique n’en ont pas b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 du tout. D’autres analyses de sous-groupes ont \u00e9galement montr\u00e9 que les patients b\u00e9n\u00e9ficiant d’une stimulation ventriculaire droite permanente depuis longtemps ne tiraient que peu de b\u00e9n\u00e9fices d’une mise \u00e0 niveau.<\/p>\n

Les indications actuelles de 2015 sont pr\u00e9sent\u00e9es dans le tableau 1<\/strong>. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, la CRT ne doit \u00eatre envisag\u00e9e que si un traitement m\u00e9dicamenteux optimal a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 \u00e9tabli pendant au moins trois mois et si l’esp\u00e9rance de vie pr\u00e9sum\u00e9e est d’au moins un an.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Facteurs de r\u00e9ponse<\/h2>\n

Malheureusement, toutes les \u00e9tudes randomis\u00e9es n’ont jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent pas vraiment r\u00e9ussi \u00e0 obtenir une s\u00e9lection encore meilleure  des futurs r\u00e9pondeurs (c’est-\u00e0-dire la r\u00e9ponse \u00e0 la CRT). L’\u00e9tude PROSPECT a examin\u00e9 diff\u00e9rents param\u00e8tres \u00e9chocardiographiques de la dyssynchronie [7]. En raison de la faible sensibilit\u00e9 et sp\u00e9cificit\u00e9 de chaque param\u00e8tre \u00e9chographique et de certains param\u00e8tres \u00e9chographiques combin\u00e9s, on estime que l’\u00e9chocardiographie ne permet pas, \u00e0 l’heure actuelle, de pr\u00e9dire avec suffisamment de certitude la pr\u00e9sence d’un r\u00e9pondeur. Cela signifie qu’en pratique clinique quotidienne, l’\u00e9chocardiographie n’a pas de place dans la s\u00e9lection des patients, sauf pour d\u00e9terminer la FE.<\/p>\n

Les facteurs pertinents mais non modifiables pour la r\u00e9ponse sont le sexe f\u00e9minin et la cardiomyopathie non isch\u00e9mique – et d’un point de vue technique, \u00e9viter de placer la sonde coronaire en position apicale. Si la sonde de sinus coronaire ne peut pas \u00eatre plac\u00e9e \u00e0 un endroit favorable pour des raisons anatomiques (r\u00e9gion cicatricielle, probl\u00e8mes de seuil de stimulation ou stimulation simultan\u00e9e du diaphragme) ou si l’auto-conduction est trop rapide, comme dans le cas de la fibrillation auriculaire, et qu’une resynchronisation compl\u00e8te n’est donc pas possible, les patients ne r\u00e9pondent pas non plus \u00e0 la CRT. Des facteurs extracardiaques tels que l’ob\u00e9sit\u00e9, la BPCO ou l’AOP peuvent rendre impossible l’am\u00e9lioration de la classe NYHA malgr\u00e9 une r\u00e9ponse \u00e9chocardiographique.<\/p>\n

L’\u00e9tude Block-HF a examin\u00e9 si les patients pr\u00e9sentant une fonction VG r\u00e9duite et dont on peut supposer qu’ils seront consid\u00e9rablement ou toujours stimul\u00e9s dans le ventricule droit en raison d’un blocage AV de haut niveau devraient recevoir un syst\u00e8me CRT [8]. Il s’est av\u00e9r\u00e9 que le groupe CRT pr\u00e9sentait une r\u00e9duction significative du crit\u00e8re d’\u00e9valuation combin\u00e9 de l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, du d\u00e9c\u00e8s ou d’une augmentation d’au moins 15 % de l’indice de volume du VG d\u00e9termin\u00e9 par \u00e9chocardiographie. La qualit\u00e9 de l’\u00e9tude est toutefois limit\u00e9e par le m\u00e9lange des crit\u00e8res d’\u00e9valuation et des patients porteurs d’un stimulateur cardiaque ou d’un DAI, ainsi que par la d\u00e9finition peu claire de la “fonction VG r\u00e9duite”. Nous recommandons l’implantation d’un CRT \u00e0 un patient si sa fonction VG est inf\u00e9rieure \u00e0 45-50%.<\/p>\n

Aspects sp\u00e9cifiques de la CRT chez les patients \u00e2g\u00e9s<\/h2>\n

Actuellement, l’\u00e2ge moyen des quelque 5000 patients qui re\u00e7oivent un stimulateur cardiaque chaque ann\u00e9e en Suisse est de 77 ans ; l’\u00e2ge moyen des quelque 1200 patients porteurs d’un DAI est de 64 ans. Alors que seulement 4% des patients porteurs d’un stimulateur cardiaque re\u00e7oivent une CRT, cette proportion atteint d\u00e9j\u00e0 33% chez les patients porteurs d’un DAI. Selon les tables de mortalit\u00e9 suisses, l’esp\u00e9rance de vie moyenne des hommes porteurs de stimulateur cardiaque est de dix ans, celle des femmes de douze ans.<\/p>\n

Bien que les patients souffrant d’insuffisance cardiaque symptomatique aient certainement une esp\u00e9rance de vie inf\u00e9rieure \u00e0 celle de l’ensemble de la population, l’esp\u00e9rance de vie devrait \u00eatre prise en compte avant tout dans la d\u00e9cision d’utiliser une CRT avec d\u00e9fibrillateur de secours (CRT-D). Il est important d’expliquer au patient que l’utilisation d’un stimulateur CRT a de bonnes chances d’am\u00e9liorer ses sympt\u00f4mes si l’indication est correctement pos\u00e9e. C’est une priorit\u00e9 pour de nombreux patients, notamment parce que le nombre de comorbidit\u00e9s n’est souvent pas n\u00e9gligeable et augmente avec l’\u00e2ge. La CRT per se a \u00e9galement montr\u00e9 une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9.<\/p>\n

Compar\u00e9 au stimulateur CRT, le CRT-D est plus co\u00fbteux et entra\u00eene davantage de complications potentiellement p\u00e9nibles, telles que des traitements de choc injustifi\u00e9s, des infections et des complications li\u00e9es aux sondes. Il faut expliquer au patient que la mort subite cardiaque (parfois souhait\u00e9e) est \u00e9vit\u00e9e gr\u00e2ce au CRT-D (tab. 2). <\/strong>Il faut \u00e9galement mentionner la d\u00e9sactivation possible de la fonction d\u00e9fibrillateur \u00e0 la demande du patient. Il en va d’ailleurs de m\u00eame pour la fonction de stimulateur cardiaque, mais le patient doit alors \u00eatre conscient que la qualit\u00e9 de vie restante peut \u00eatre consid\u00e9rablement r\u00e9duite. Dans une \u00e9tude am\u00e9ricaine portant sur des patients \u00e2g\u00e9s ayant re\u00e7u un CRT-D \u00e0 l’\u00e2ge moyen de 83 ans, 10% des patients \u00e9taient d\u00e9c\u00e9d\u00e9s apr\u00e8s un an, 21% apr\u00e8s deux ans et la moiti\u00e9 apr\u00e8s 3,6 ans [9].<\/p>\n

En Suisse, il y a actuellement environ deux fois plus de patients qui re\u00e7oivent un CRT-D qu’un CRT-P. Les patients qui ne re\u00e7oivent pas de CRT-D ne peuvent donc pas \u00eatre trait\u00e9s. Au vu de ces chiffres, l’utilisation d’un CRT sans fonction de d\u00e9fibrillateur doit \u00eatre s\u00e9rieusement envisag\u00e9e et discut\u00e9e avec le patient. En outre, il existe de nombreux indices de comorbidit\u00e9 qui sont utiles pour pr\u00e9dire si le patient va mourir d’autre chose que de mort subite d’origine cardiaque. L’insuffisance r\u00e9nale terminale ou les tumeurs malignes, par exemple, sont de puissants pr\u00e9dicteurs de d\u00e9c\u00e8s sans traitement pr\u00e9alable par DAI.<\/p>\n

Conclusion<\/h2>\n

La CRT est \u00e9galement un traitement tr\u00e8s efficace pour am\u00e9liorer les sympt\u00f4mes de l’insuffisance cardiaque chez les patients \u00e2g\u00e9s lorsque l’indication est correctement pos\u00e9e. En particulier chez les personnes \u00e2g\u00e9es, une telle am\u00e9lioration symptomatique est souvent la principale pr\u00e9occupation des patients. Il faut donc expliquer au patient \u00e2g\u00e9 qu’un CRT-D peut pr\u00e9venir la mort subite d’origine cardiaque. Si le choix s’est port\u00e9 sur un CRT-D, le patient et sa famille doivent \u00eatre inform\u00e9s que la fonction de d\u00e9fibrillateur peut \u00eatre d\u00e9sactiv\u00e9e \u00e0 tout moment, et il faut s’efforcer de documenter cela dans les directives anticip\u00e9es.<\/p>\n

 <\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Bristow MR, et al : Cardiac-Resynchronization Therapy with or without an Implantable Defibrillator in Advanced Chronic Heart Failure. N Engl J Med 2004 ; 350 : 2140-2150.<\/li>\n
  2. Cleland JGF, et al : The Effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure (L’effet de la resynchronisation cardiaque sur la morbidit\u00e9 et la mortalit\u00e9 en cas d’insuffisance cardiaque). N Engl J Med 2005 ; 352 : 1539-1549.<\/li>\n
  3. Beshai JF, et al : Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with Narrow QRS Complexes. N Engl J Med 2007 ; 357 : 2461-2471.<\/li>\n
  4. Ruschitzka F, et al : Cardiac Resynchronization Therapy in Heart Failure with a Narrow QRS Complex. N Engl J Med 2013 ; 369 : 1395-1405.<\/li>\n
  5. Goldenberg I, et al : Survival with Cardiac Resynchronization Therapy in Mild Heart Failure. N Engl J Med 2014 ; 370 : 1694-1701.<\/li>\n
  6. Strauss DG, et al : D\u00e9finir le bloc de la branche gauche du faisceau \u00e0 l’\u00e8re de la th\u00e9rapie de resynchronisation cardiaque. Am J Cardiol 2011 ; 107 : 927-934.<\/li>\n
  7. Chung ES, et al : R\u00e9sultats de l’essai Predictors of Response to CRT (PROSPECT). Circulation 2008 ; 117 : 2608-2616.<\/li>\n
  8. Curtis AC, et al. : Pacing biventriculaire pour bloc auriculo-ventriculaire et dysfonctionnement systolique N Engl J Med 2013 ; 368 : 1585-1593.<\/li>\n
  9. Rickard J, et al : Survival in octogenarians undergoing cardiac resynchronization therapy compared to the general population. PACE 2014 ; 37 : 740-744.<\/li>\n
  10. Priori SG, et al : 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J 2015 ; 36 : 2793-2867.
    \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2016 ; 15(3) : 15-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    La th\u00e9rapie de resynchronisation cardiaque (CRT) est une th\u00e9rapie \u00e9tablie pour le traitement de l’insuffisance cardiaque symptomatique et la r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 chez les patients pr\u00e9sentant un bloc de…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":56904,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Th\u00e9rapie de resynchronisation cardiaque chez les personnes \u00e2g\u00e9es","footnotes":""},"category":[11378,11527,11531,11368,11549],"tags":[33462,34845,34842],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-341409","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-etudes","category-formation-continue","category-geriatrie-fr","category-rx-fr","tag-cim","tag-crt-fr","tag-stimulateur-cardiaque-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-15 14:41:32","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":341415,"slug":"una-terapia-molto-efficace-se-indicata-correttamente","post_title":"Una terapia molto efficace, se indicata correttamente","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/una-terapia-molto-efficace-se-indicata-correttamente\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":341380,"slug":"uma-terapia-muito-eficaz-quando-indicada-correctamente","post_title":"Uma terapia muito eficaz quando indicada correctamente","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/uma-terapia-muito-eficaz-quando-indicada-correctamente\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":341385,"slug":"una-terapia-muy-eficaz-cuando-se-indica-correctamente","post_title":"Una terapia muy eficaz cuando se indica correctamente","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/una-terapia-muy-eficaz-cuando-se-indica-correctamente\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341409","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=341409"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341409\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/56904"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=341409"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=341409"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=341409"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=341409"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}