{"id":341413,"date":"2016-06-10T02:00:00","date_gmt":"2016-06-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/une-approche-pragmatique-du-diagnostic-et-du-traitement-2\/"},"modified":"2016-06-10T02:00:00","modified_gmt":"2016-06-10T00:00:00","slug":"une-approche-pragmatique-du-diagnostic-et-du-traitement-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/une-approche-pragmatique-du-diagnostic-et-du-traitement-2\/","title":{"rendered":"Une approche pragmatique du diagnostic et du traitement"},"content":{"rendered":"

L’an\u00e9mie pr\u00e9op\u00e9ratoire est un pr\u00e9dicteur ind\u00e9pendant d’un risque accru d’infection et de thromboembolie et d’une mortalit\u00e9 accrue. Les transfusions sanguines allog\u00e9niques contribuent \u00e0 leur tour \u00e0 la d\u00e9t\u00e9rioration des r\u00e9sultats en raison de risques non sp\u00e9cifiques et sp\u00e9cifiques. Une approche de l’an\u00e9mie bas\u00e9e sur un algorithme est utile. Le volume des cellules EC (MCV) et les r\u00e9ticulocytes permettent de classer et de traiter les an\u00e9mies l\u00e9g\u00e8res \u00e0 mod\u00e9r\u00e9es dans le cadre p\u00e9riop\u00e9ratoire. Les an\u00e9mies graves doivent \u00eatre \u00e9valu\u00e9es et prises en charge par un expert. En cas de perte de sang importante pr\u00e9vue dans le cadre d’une chirurgie majeure, les besoins en fer peuvent \u00eatre \u00e9valu\u00e9s et substitu\u00e9s d\u00e8s la phase pr\u00e9op\u00e9ratoire. Selon les donn\u00e9es actuelles, une an\u00e9mie s\u00e9v\u00e8re est consid\u00e9r\u00e9e comme une contre-indication \u00e0 une intervention chirurgicale \u00e9lective.<\/strong><\/p>\n

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Il est de m\u00e9decine factuelle et d\u00e9sormais largement accept\u00e9 que l’an\u00e9mie est associ\u00e9e \u00e0 des risques multiples [1] : L’an\u00e9mie pr\u00e9op\u00e9ratoire est un facteur pr\u00e9dictif ind\u00e9pendant d’un risque accru d’infection et de thromboembolie (TE) [2], d’une mortalit\u00e9 accrue et d’une hospitalisation prolong\u00e9e [3]. L’an\u00e9mie est donc un facteur de risque s\u00e9rieux et pertinent pour le r\u00e9sultat de la gu\u00e9rison ou le r\u00e9sultat des patients dans le cadre d’une chirurgie \u00e9lective et doit \u00eatre trait\u00e9e [4]. Malgr\u00e9 la clart\u00e9 de la litt\u00e9rature, le probl\u00e8me de l’an\u00e9mie pr\u00e9- ou p\u00e9riop\u00e9ratoire est encore tr\u00e8s souvent “r\u00e9gl\u00e9” de nos jours par l’administration de transfusions sanguines allog\u00e9niques, avec tous les risques suppl\u00e9mentaires sp\u00e9cifiques et non sp\u00e9cifiques que cela implique [5].
\n <\/p>\n

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Le concept clinique de la gestion du sang du patient (Patient Blood Management – PBM) est une r\u00e9ponse interdisciplinaire bas\u00e9e sur les preuves et ax\u00e9e sur le patient, en tant qu’approche moderne du traitement de l’an\u00e9mie, dans laquelle l’accent n’est plus mis sur la transfusion sanguine mais sur l’utilisation des ressources propres au patient. La PBM repose sur trois piliers (tableau 1), dont le premier consiste principalement \u00e0 optimiser le volume des \u00e9rythrocytes dans le cadre pr\u00e9- et p\u00e9riop\u00e9ratoire. Il s’agit d’identifier l’an\u00e9mie en tant que sympt\u00f4me, de diagnostiquer la maladie sous-jacente et, dans la mesure du possible, de la traiter. Une an\u00e9mie non trait\u00e9e est aujourd’hui consid\u00e9r\u00e9e comme une contre-indication \u00e0 une intervention chirurgicale \u00e9lective.<\/p>\n

\"\"<\/h2>\n

\nAlgorithme d’\u00e9valuation et de traitement<\/h2>\n

Un algorithme est extr\u00eamement utile dans cette situation, car il peut prendre en compte les caract\u00e9ristiques sp\u00e9cifiques au site du m\u00e9decin traitant, telles que l’accessibilit\u00e9 des sp\u00e9cialistes et la disponibilit\u00e9 d’examens de laboratoire compl\u00e9mentaires. Un algorithme d’\u00e9valuation et de traitement (Fig. 1 et Tab. 2)<\/strong> permet de diagnostiquer, de classer et de traiter la majorit\u00e9 des an\u00e9mies pr\u00e9op\u00e9ratoires dans un collectif standard. En cons\u00e9quence, les patients arrivent \u00e0 l’heure et parfaitement pr\u00e9par\u00e9s pour l’op\u00e9ration pr\u00e9vue.
\n <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Le plus grand d\u00e9fi reste de trouver un \u00e9quilibre entre l’exactitude m\u00e9dicale d’une part et la concision ou la simplicit\u00e9 d’autre part.<\/p>\n

Les causes de l’an\u00e9mie varient en fonction du contexte clinique de l’op\u00e9ration pr\u00e9vue. Les causes fr\u00e9quentes d’an\u00e9mies pr\u00e9existantes en pr\u00e9op\u00e9ratoire sont la carence en fer, une utilisation limit\u00e9e du fer dans le cadre de syndromes inflammatoires ou de maladies malignes, ainsi qu’une synth\u00e8se insuffisante d’\u00e9rythropo\u00ef\u00e9tine en cas d’insuffisance r\u00e9nale chronique [6].<\/p>\n

En nous basant sur la d\u00e9finition de l’an\u00e9mie donn\u00e9e par l’OMS, nous d\u00e9finissons trois niveaux de gravit\u00e9 dans notre algorithme :<\/p>\n

    \n
  • an\u00e9mie s\u00e9v\u00e8re (Hb <100 g\/l)<\/li>\n
  • an\u00e9mie l\u00e9g\u00e8re \u00e0 mod\u00e9r\u00e9e (Hb 100-120 ou 130 g\/l)<\/li>\n
  • an\u00e9mie latente ou attendue (Hb >120 ou 130 g\/l).<\/li>\n<\/ul>\n

    An\u00e9mie s\u00e9v\u00e8re<\/h2>\n

    En cas d’an\u00e9mie s\u00e9v\u00e8re <100 g\/l, l’op\u00e9ration pr\u00e9vue doit \u00eatre report\u00e9e et le patient doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9 par un sp\u00e9cialiste.<\/p>\n

    An\u00e9mie l\u00e9g\u00e8re \u00e0 mod\u00e9r\u00e9e<\/h2>\n

    Selon l’OMS, l’an\u00e9mie l\u00e9g\u00e8re \u00e0 mod\u00e9r\u00e9e se d\u00e9finit par un taux d’Hb de 100-120 g\/l chez les femmes et de 100-130 g\/l chez les hommes.<\/p>\n

    Pour cette an\u00e9mie, nous nous basons en premier lieu sur le volume cellulaire moyen (MCV). Un MCV normal ou bas indique dans la plupart des cas une carence en fer manifeste ou cach\u00e9e. (Fig.2A).<\/strong> Si la ferritine est sup\u00e9rieure \u00e0 100 \u03bcg\/l avec une CRP \u00e9lev\u00e9e au sens d’une “an\u00e9mie de maladie chronique” ou avec une fonction r\u00e9nale r\u00e9duite au sens d’une “an\u00e9mie r\u00e9nale”, nous recommandons un traitement combin\u00e9 d’\u00e9rythropo\u00ef\u00e9tine (Epo) et de fer au dosage indiqu\u00e9 dans l’algorithme. La fr\u00e9quence et le dosage id\u00e9aux d’une th\u00e9rapie \u00e0 l’\u00e9po n’ont pas \u00e9t\u00e9 \u00e9tablis. Trois jours apr\u00e8s une premi\u00e8re dose, les r\u00e9ticulocytes augmentent, et apr\u00e8s sept jours, la quantit\u00e9 de sang d’un concentr\u00e9 de CE est g\u00e9n\u00e9r\u00e9e (apr\u00e8s 28 jours de cinq concentr\u00e9s de CE). Si le taux de ferritine est inf\u00e9rieur \u00e0 30 \u03bcg\/l ou \u00e0 100 \u03bcg\/l en combinaison avec des signes d’inflammation, nous recommandons la substitution isol\u00e9e du fer dans le sens d’une carence absolue ou relative en fer.<\/p>\n

    La figure 2B<\/strong> montre la r\u00e9f\u00e9rence normale entre les deux frottis sanguins pathologiques.<\/p>\n

    Dans les an\u00e9mies macrocytaires (figure 2C), les r\u00e9ticulocytes permettent de d\u00e9terminer s’il s’agit d’une forme d’an\u00e9mie hyper- ou hypo-r\u00e9g\u00e9n\u00e9rative. Les an\u00e9mies hypor\u00e9g\u00e9n\u00e9ratives sont g\u00e9n\u00e9ralement dues \u00e0 des carences (fer, acide folique, vitamine B 12). Plus rarement, ils indiquent une insuffisance de la moelle osseuse. Les an\u00e9mies hyperr\u00e9g\u00e9n\u00e9ratives sont la cons\u00e9quence d’une production accrue (h\u00e9molyse) et\/ou perturb\u00e9e (n\u00e9oplasies my\u00e9loprolif\u00e9ratives, thalass\u00e9mies).<\/p>\n

    Nous recommandons que l’\u00e9valuation et la substitution d’une carence en fer “simple” soient effectu\u00e9es par les m\u00e9decins de famille et les m\u00e9decins traitants. Pour les formes d’an\u00e9mie et les concepts de traitement plus complexes, le recours \u00e0 un h\u00e9matologue peut s’av\u00e9rer utile.<\/p>\n

    Le traitement par fer peut en principe \u00eatre administr\u00e9 par voie ent\u00e9rale si la tol\u00e9rance gastro-intestinale est bonne et si un d\u00e9lai suffisant est respect\u00e9. N\u00e9anmoins, des donn\u00e9es montrent que la substitution parent\u00e9rale en fer est associ\u00e9e \u00e0 une meilleure observance et entra\u00eene une augmentation plus pr\u00e9coce et plus marqu\u00e9e de l’h\u00e9moglobine [7\u201312].<\/p>\n

    La tol\u00e9rance du fer administr\u00e9 par voie parent\u00e9rale est proche de celle d’un traitement ent\u00e9ral, sans les effets secondaires gastro-intestinaux fr\u00e9quents. Les r\u00e9actions d’hypersensibilit\u00e9 redout\u00e9es, y compris les r\u00e9actions anaphylactiques, surviennent de mani\u00e8re impr\u00e9visible et avec une fr\u00e9quence de 0,1 \u00e0 1% pour Ferinject\u00ae selon le Compendium. Une surveillance ad\u00e9quate des patients est donc imp\u00e9rative.<\/p>\n

    En ce qui concerne l’an\u00e9mie pendant la grossesse, il faut garder \u00e0 l’esprit que la substitution orale en fer est souvent insuffisante dans ce contexte. Des publications ou des lignes directrices nationales et internationales recommandent le traitement par fer intraveineux au cours des deuxi\u00e8me et troisi\u00e8me trimestres [13\u201315].<\/p>\n

    L’administration d’\u00e9rythropo\u00ef\u00e9tine dans le cadre pr\u00e9op\u00e9ratoire est recommand\u00e9e par les soci\u00e9t\u00e9s savantes NATA, ESA, STS et ASA avec un niveau de preuve 2A. Le d\u00e9bat sur les risques et les effets secondaires de l’\u00e9rythropo\u00ef\u00e9tine se concentre actuellement sur trois th\u00e8mes :<\/p>\n

    Le risque accru de complications thromboemboliques est de plus en plus accept\u00e9 dans la litt\u00e9rature et les soci\u00e9t\u00e9s savantes y r\u00e9pondent en recommandant une prophylaxie syst\u00e9matique du TE [16\u201320].<\/p>\n

    Les donn\u00e9es relatives \u00e0 l’influence de l’Epo sur la progression tumorale ne sont pas encore totalement concluantes. Bohlius a d\u00e9montr\u00e9 en 2009, dans une revue portant sur plus de 14 000 patients, une influence n\u00e9gative de l’Epo sur la progression tumorale [21]. L’ESA recommande donc une \u00e9valuation individuelle des risques pour chaque patient et limite son utilisation aux an\u00e9mies avec une Hb <110 g\/l. En cas d’augmentation de l’Hb \u00e0 des valeurs sup\u00e9rieures \u00e0 120 ou 130 g\/l, le traitement doit \u00eatre imm\u00e9diatement suspendu.<\/p>\n

    L’utilisation de l’Epo en cas d’insuffisance r\u00e9nale chronique est limit\u00e9e \u00e0 l’an\u00e9mie s\u00e9v\u00e8re en raison d’une mortalit\u00e9 accrue, de complications cardiovasculaires graves et d’un risque accru d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral [22,23].<\/p>\n

    En raison de ces risques qui ne sont pas encore clarifi\u00e9s dans tous les d\u00e9tails, l’obligation de remboursement de l’\u00e9rythropo\u00ef\u00e9tine est actuellement limit\u00e9e au cadre orthop\u00e9dique. Seuls les patients pr\u00e9sentant une an\u00e9mie symptomatique pr\u00e9op\u00e9ratoire ou une an\u00e9mie mod\u00e9r\u00e9e (Hb 100-130 g\/l) et une perte de sang attendue de 900-1800 ml, pour lesquels les mesures de r\u00e9cup\u00e9ration du sang ne sont pas disponibles, sont insuffisantes ou contre-indiqu\u00e9es, peuvent b\u00e9n\u00e9ficier d’un remboursement.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    \nAn\u00e9mie attendue\/latente<\/h2>\n

    Le troisi\u00e8me groupe de patients pr\u00e9sentant une h\u00e9moglobine normale avec une ferritine limite de <100 \u03bcg\/l, chez lesquels on peut s’attendre \u00e0 une perte de sang de plus de 1000 ml ou \u00e0 une chute de l’Hb de plus de 30 g\/l, devrait \u00eatre trait\u00e9 de mani\u00e8re pr\u00e9emptive avec 1000 mg de Fe et, pour des raisons pragmatiques, conjointement avec 5 mg d’acide folique.<\/p>\n

    Facteur temps<\/h2>\n

    Cet algorithme s’adresse aux patients avant une chirurgie majeure \u00e9lective. Il va de soi qu’il ne peut \u00eatre utilis\u00e9 avec succ\u00e8s que si les patients sont d\u00e9pist\u00e9s et examin\u00e9s \u00e0 temps en pr\u00e9op\u00e9ratoire. C’est pourquoi nous recommandons un premier diagnostic et la mise en place d’un traitement appropri\u00e9 directement apr\u00e8s la pose de l’indication chirurgicale, id\u00e9alement au moins 28 jours avant la date de l’op\u00e9ration.<\/p>\n

    Perspectives<\/h2>\n

    Les donn\u00e9es relatives \u00e0 l’influence de l’an\u00e9mie sur le r\u00e9sultat des patients en chirurgie \u00e9lective semblent claires. Il faut cependant tenir compte du fait que des donn\u00e9es de grande qualit\u00e9 sur le r\u00e9sultat du traitement de l’an\u00e9mie sont encore manquantes et contradictoires. Alors que la th\u00e9rapie ferrique \u00e0 court terme r\u00e9duit le taux de transfusion et la mortalit\u00e9 chez les patients en milieu orthop\u00e9dique [24], la th\u00e9rapie an\u00e9mique pr\u00e9op\u00e9ratoire chez les patients atteints de cancer colorectal n’apporte, selon les connaissances actuelles, aucune am\u00e9lioration du r\u00e9sultat [25].<\/p>\n

    En revanche, la correction d’une an\u00e9mie par le fer et l’\u00e9rythropo\u00ef\u00e9tine dans le cadre d’un r\u00e9tr\u00e9cissement aortique et d’une insuffisance cardiaque entra\u00eene une am\u00e9lioration de la fonction de pompage du ventricule gauche, une baisse du BNP et une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9, avec ou sans intervention chirurgicale [26].<\/p>\n

    Les \u00e9tudes qui examinent cette approche [27], nous l’esp\u00e9rons, apporteront bient\u00f4t plus de clart\u00e9.<\/p>\n

    Le traitement de l’an\u00e9mie sans transfusion de sang \u00e9tranger avant une intervention chirurgicale \u00e9lective fait partie int\u00e9grante d’une gestion moderne du sang du patient, est scientifiquement “\u00e0 la pointe du progr\u00e8s”, am\u00e9liore la s\u00e9curit\u00e9 du patient et favorise positivement le processus de gu\u00e9rison [28].<\/p>\n

     <\/p>\n

    Remerciements : <\/strong>Les auteurs remercient le professeur Hans Gombotz pour sa pr\u00e9sentation non bureaucratique et amicale du concept de Patient Blood Management et Hardowin Wohlhoff, Unilabs Horgen, pour les images h\u00e9matologiques illustratives.<\/em><\/p>\n

    D\u00e9claration de l’auteur :<\/strong> les auteurs d\u00e9clarent qu’ils n’ont aucun lien financier avec une entreprise dont le produit joue un r\u00f4le important dans cet article, ni aucune relation avec une entreprise qui commercialise un produit concurrent.<\/em><\/p>\n

     <\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
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    27. Gomez M, et al : Effet de la correction de l’an\u00e9mie sur les param\u00e8tres \u00e9chocardiographiques et cliniques chez les patients atteints de st\u00e9nose aortique impliquant une valve aortique \u00e0 trois cavit\u00e9s et une fraction d’\u00e9jection du ventricule gauche normale. Am J Cardiol 2015 ; 116(2) : 270-274.<\/li>\n
    28. Elhenawy AM, et al : Role of preoperative intravenous iron therapy to correct anemia before major surgery : study protocol for systematic review and meta-analysis. Syst Rev 2015 ; 4 : 29.<\/li>\n
    29. Choorapoikayil S, et al. : Gestion du sang du patient : cela vaut-il la peine d’\u00eatre employ\u00e9 ? Curr Opin Anesthesiol 2016 ; 29(2) : 186-191.
      \n\t <\/li>\n<\/ol>\n

      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(5) : 23-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      L’an\u00e9mie pr\u00e9op\u00e9ratoire est un pr\u00e9dicteur ind\u00e9pendant d’un risque accru d’infection et de thromboembolie et d’une mortalit\u00e9 accrue. Les transfusions sanguines allog\u00e9niques contribuent \u00e0 leur tour \u00e0 la d\u00e9t\u00e9rioration des r\u00e9sultats…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":56769,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"L'an\u00e9mie pr\u00e9op\u00e9ratoire \u00e0 l'\u00e8re de la gestion du sang du patient (PBM)","footnotes":""},"category":[11399,11531,11373,11315,11549],"tags":[29333,12719,12710,42146,42142],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-341413","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-chirurgie-fr","category-formation-continue","category-hematologie","category-medecine-interne-generale","category-rx-fr","tag-acide-folique","tag-anemie","tag-carence-en-fer","tag-dechets-dhb","tag-gestion-du-sang","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-08 14:01:21","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":341421,"slug":"un-approccio-pragmatico-alla-diagnostica-e-alla-terapia-2","post_title":"Un approccio pragmatico alla diagnostica e alla terapia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/un-approccio-pragmatico-alla-diagnostica-e-alla-terapia-2\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":341379,"slug":"uma-abordagem-pragmatica-ao-diagnostico-e-a-terapia-2","post_title":"Uma abordagem pragm\u00e1tica ao diagn\u00f3stico e \u00e0 terapia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/uma-abordagem-pragmatica-ao-diagnostico-e-a-terapia-2\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":341390,"slug":"un-enfoque-pragmatico-del-diagnostico-y-la-terapia-2","post_title":"Un enfoque pragm\u00e1tico del diagn\u00f3stico y la terapia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/un-enfoque-pragmatico-del-diagnostico-y-la-terapia-2\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341413","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=341413"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341413\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/56769"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=341413"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=341413"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=341413"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=341413"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}