{"id":341479,"date":"2016-05-23T02:00:00","date_gmt":"2016-05-23T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/keratose-actinique-nouvelles-de-la-recherche\/"},"modified":"2016-05-23T02:00:00","modified_gmt":"2016-05-23T00:00:00","slug":"keratose-actinique-nouvelles-de-la-recherche","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/keratose-actinique-nouvelles-de-la-recherche\/","title":{"rendered":"K\u00e9ratose actinique – Nouvelles de la recherche"},"content":{"rendered":"

La th\u00e9rapie photodynamique est une tr\u00e8s bonne m\u00e9thode pour traiter de grandes surfaces de peau endommag\u00e9es par la k\u00e9ratose actinique. Les d\u00e9veloppements de ces derni\u00e8res ann\u00e9es ont permis de r\u00e9duire de plus en plus les inconv\u00e9nients de cette m\u00e9thode, \u00e0 commencer par la douleur. Entre-temps, la th\u00e9rapie photodynamique \u00e0 la lumi\u00e8re du jour, qui ne provoque pratiquement pas de douleur et prend moins de temps, s’est bien \u00e9tablie. Une \u00e9tude publi\u00e9e r\u00e9cemment a examin\u00e9 si la lumi\u00e8re blanche artificielle pouvait \u00eatre utilis\u00e9e comme source de lumi\u00e8re au lieu de la lumi\u00e8re du soleil. Un autre obstacle important, la d\u00e9pendance aux conditions m\u00e9t\u00e9orologiques, serait ainsi lev\u00e9. Outre ces approches de recherche, il y a \u00e9galement des nouvelles dans le domaine de la th\u00e9rapie topique.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Les k\u00e9ratoses actiniques (KA) sont dues \u00e0 l’exposition au soleil ou \u00e0 la lumi\u00e8re du soleil. l’exposition chronique aux UV, qui provoque des dommages cutan\u00e9s cumulatifs, en particulier sur les zones cutan\u00e9es expos\u00e9es – les “terrasses solaires” du corps, telles que le capillitium, le nez, l’h\u00e9lix de l’oreille, les avant-bras et le dos des mains. Sous nos latitudes, jusqu’\u00e0 25% des personnes de plus de 40 ans sont concern\u00e9es. La pr\u00e9valence est encore plus \u00e9lev\u00e9e dans les pays o\u00f9 la population a la peau claire et o\u00f9 l’exposition aux UV est intense (Australie, par exemple). En outre, elle augmente avec l’\u00e2ge. Si les hommes \u00e9taient autrefois beaucoup plus touch\u00e9s que les femmes pour des raisons professionnelles, le rapport s’est \u00e9quilibr\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es en raison de l’augmentation de l’exposition aux UV pendant les loisirs.<\/p>\n

Selon les estimations, environ 10 \u00e0 20 % des AK non trait\u00e9s se transforment en carcinomes \u00e9pidermo\u00efdes invasifs en l’espace de dix ans. Les experts s’accordent donc \u00e0 dire qu’une AK doit \u00eatre trait\u00e9e. Mais comment ? La diversit\u00e9 des options th\u00e9rapeutiques est grande : cryoth\u00e9rapie, th\u00e9rapie photodynamique (PDT), peeling chimique, chirurgie\/curetage\/dermabrasion, laser, traitement local par imiquimod, fluorouracile topique, diclof\u00e9nac ainsi que m\u00e9butate d’Ingenol ou encore rayons X. Le principe de base du traitement repose g\u00e9n\u00e9ralement sur la destruction des zones atteintes suivie d’une r\u00e9\u00e9pith\u00e9lialisation.<\/p>\n

Dans quelle situation quelle th\u00e9rapie permet d’obtenir le meilleur r\u00e9sultat fait partie d’un processus de d\u00e9cision individuel. Chaque m\u00e9thode pr\u00e9sente certains avantages et inconv\u00e9nients. Des facteurs tels que le nombre et la localisation des l\u00e9sions, le type de peau, les comorbidit\u00e9s, l’observance, les pr\u00e9f\u00e9rences du patient et l’exp\u00e9rience du m\u00e9decin traitant doivent \u00eatre pris en compte dans le choix dans tous les cas.<\/p>\n

Th\u00e9rapie photodynamique : lumi\u00e8re du jour ou lumi\u00e8re rouge ?<\/h2>\n

La plupart du temps, toute une r\u00e9gion de la peau est touch\u00e9e par l’AK (carcinose de terrain). Une telle multiplie le risque de transformation en carcinome spinocellulaire. Tous les stades de la maladie (de la CA subclinique au carcinome \u00e9pidermo\u00efde) peuvent coexister simultan\u00e9ment. La transition entre une peau normale et une peau endommag\u00e9e par la lumi\u00e8re, mais aussi entre une AK et un carcinome, est floue. En cas de doute, notamment pour les k\u00e9ratoses actiniques hypertrophiques, une biopsie suffisamment profonde est n\u00e9cessaire pour les diff\u00e9rencier d’un carcinome \u00e9pidermo\u00efde. Les approches th\u00e9rapeutiques qui ciblent l’ensemble du champ sont notamment les traitements photodynamiques ainsi que, par voie topique, le 5-fluorouracile, l’imiquimod, le m\u00e9butate d’Ingenol et, \u00e0 la rigueur, le diclof\u00e9nac dans les stades pr\u00e9coces. Si la PDT, qui utilise une substance photosensibilisante, le 5-amino-4-oxopentanoate de m\u00e9thyle (MAL, Metvix\u00ae<\/sup>), et une lumi\u00e8re rouge de haute \u00e9nergie, donne de bons r\u00e9sultats, elle pr\u00e9sente aussi quelques inconv\u00e9nients comme le temps n\u00e9cessaire (3 heures entre l’application de la cr\u00e8me et l’irradiation, sous occlusion), des r\u00e9actions locales plus importantes et des douleurs.<\/p>\n

La PDT en lumi\u00e8re du jour est une alternative. Pour ce faire, toutes les surfaces expos\u00e9es sont d’abord enduites de cr\u00e8me solaire (indice de protection 30 ou plus ; filtres chimiques uniquement, pas de filtres physiques, car ils bloquent partiellement la lumi\u00e8re visible). Apr\u00e8s l’\u00e9limination des cro\u00fbtes et des squames par curetage, une fine couche de Metvix\u00ae est appliqu\u00e9e sans couverture, suivie d’une exposition continue de deux heures \u00e0 la pleine lumi\u00e8re du jour (pas n\u00e9cessairement au soleil ; toutefois, en cas de pluie ou de perspectives de pluie, la PDT \u00e0 la lumi\u00e8re du jour est d\u00e9conseill\u00e9e). Le d\u00e9lai entre le traitement et l’exposition ne doit pas d\u00e9passer 30 minutes afin d’\u00e9viter une accumulation excessive de protoporphyrine IX, qui provoquerait \u00e0 son tour une douleur plus importante en cas d’exposition \u00e0 la lumi\u00e8re. C’est la principale diff\u00e9rence avec la PDT \u00e0 la lumi\u00e8re rouge : dans la variante \u00e0 la lumi\u00e8re du jour, la protoporphyrine IX est activ\u00e9e en continu et inactiv\u00e9e de mani\u00e8re cons\u00e9cutive. L’accumulation et donc la douleur sont ainsi \u00e9vit\u00e9es.<\/p>\n

Une \u00e9tude randomis\u00e9e de phase III avec un crit\u00e8re de non-inf\u00e9riorit\u00e9 vient de d\u00e9montrer \u00e0 nouveau que la PDT \u00e0 la lumi\u00e8re du jour est aussi efficace que la variante conventionnelle sous les latitudes europ\u00e9ennes (r\u00e9ponse compl\u00e8te \u00e0 70% vs 74%), mais nettement moins douloureuse, voire indolore (sup\u00e9riorit\u00e9 : 0,7 vs 4,4, sur une \u00e9chelle de 11 points, p<0,001) – ceci ind\u00e9pendamment du fait que le temps \u00e9tait nuageux ou ensoleill\u00e9 [1].<\/p>\n

Il est important que l’intensit\u00e9 du rayonnement soit suffisante pour activer la totalit\u00e9 de la protoporphyrine IX dans la peau, sinon tout le potentiel n’est pas exploit\u00e9 et il reste de la protoporphyrine IX accumul\u00e9e \u00e0 la fin du traitement. Une activation compl\u00e8te devrait \u00eatre assur\u00e9e lors d’un s\u00e9jour de deux heures \u00e0 l’ext\u00e9rieur.<\/p>\n

PDT \u00e9galement possible avec une lumi\u00e8re blanche artificielle<\/h2>\n

Inconv\u00e9nient \u00e9vident de la variante en plein jour : elle n’est envisageable que par temps sec et chaud, ce qui complique consid\u00e9rablement la planification des rendez-vous. La plupart du temps, la p\u00e9riode comprise entre fin avril et fin septembre et une temp\u00e9rature minimale de 10\u00b0C sont consid\u00e9r\u00e9es comme des conditions optimales. Sinon, il est tr\u00e8s d\u00e9sagr\u00e9able de rester \u00e0 l’ext\u00e9rieur, surtout pour les personnes \u00e2g\u00e9es ou pour les zones AK qui sont habituellement couvertes.<\/p>\n

Une \u00e9tude randomis\u00e9e irlandaise r\u00e9cemment publi\u00e9e dans JAMA Dermatology a examin\u00e9 l’effet d’une PDT \u00e0 la lumi\u00e8re LED blanche (\u00e9galement en combinaison avec un MAL topique) sur un petit \u00e9chantillon de 22 hommes d’un \u00e2ge m\u00e9dian de 72 ans [2]. Tous les participants pr\u00e9sentaient une peau endommag\u00e9e par la lumi\u00e8re et un nombre \u00e9lev\u00e9 d’AK. Le design \u00e9tait bas\u00e9 sur le principe du split-scalp : une moiti\u00e9 du front et du scalp \u00e9tait expos\u00e9e \u00e0 une lumi\u00e8re blanche artificielle, l’autre \u00e0 la lumi\u00e8re du jour. Les deux champs \u00e9taient identiques en ce qui concerne les AK : la m\u00e9diane \u00e9tait de 20,5 postes avec AK dans chaque cas. Une semaine s’est \u00e9coul\u00e9e entre les types de traitement. Les patients ayant subi une transplantation d’organe dans le pass\u00e9 ont \u00e9t\u00e9 exclus, car le risque de cancer est alors encore nettement plus \u00e9lev\u00e9. La p\u00e9riode de traitement s’est \u00e9tendue d’avril \u00e0 juillet 2014 et le suivi a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9 pendant neuf mois apr\u00e8s le traitement (nombre\/localisation des l\u00e9sions, documentation photographique au moment de la ligne de base et \u00e0 un, trois, six et neuf mois). Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal \u00e9tait la r\u00e9duction du nombre d’AK. Les crit\u00e8res d’\u00e9valuation secondaires concernaient la s\u00e9curit\u00e9 et la tol\u00e9rance.<\/p>\n

Le traitement a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9 sur les deux c\u00f4t\u00e9s du scalp selon le sch\u00e9ma mentionn\u00e9 (le cuir chevelu a \u00e9t\u00e9 expos\u00e9 \u00e0 la lumi\u00e8re pendant deux heures 30 minutes apr\u00e8s l’application du MAL). L’intensit\u00e9 du rayonnement et de la lumi\u00e8re ainsi que le spectre lumineux ont \u00e9t\u00e9 mesur\u00e9s \u00e0 chaque fois.<\/p>\n

Crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire :<\/strong> en m\u00e9diane, la variante lumi\u00e8re du jour a r\u00e9duit 12 sites AK dans chaque champ au cours du premier mois, ce qui correspond \u00e0 un pourcentage de r\u00e9duction de 62,3%. La PDT \u00e0 la lumi\u00e8re blanche artificielle n’\u00e9tait pas significativement diff\u00e9rente (14 sites, soit 67,7%). Cette situation s’est maintenue jusqu’au sixi\u00e8me mois, mais a chang\u00e9 lors du dernier examen, au neuvi\u00e8me mois. Ici, les valeurs \u00e9taient dans l’ordre ci-dessus 9 et 48,4% vs 12 et 64,4% (p=0,05). L’effet des deux m\u00e9thodes s’est donc maintenu pendant toute la dur\u00e9e de l’\u00e9tude, mais des AC se sont parfois form\u00e9s au m\u00eame endroit ou \u00e0 un autre.<\/p>\n

Crit\u00e8res d’\u00e9valuation secondaires :<\/strong> 14 vs. 16 patients ont d\u00e9clar\u00e9 une douleur l\u00e9g\u00e8re (sur une \u00e9chelle de 100, ils ont obtenu des valeurs maximales de 4 et 6, p=0,51). Les deux groupes ont \u00e9valu\u00e9 les deux formes de traitement comme \u00e9tant tr\u00e8s bien tol\u00e9r\u00e9es (9,5 et 9 sur une \u00e9chelle de 10, p=0,37). Un \u00e9ryth\u00e8me mod\u00e9r\u00e9 a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 chez 9 vs. 14 patients.<\/p>\n

Conclusion :<\/strong> les auteurs concluent que les deux variantes de PDT sont aussi s\u00fbres et efficaces l’une que l’autre et que, par cons\u00e9quent, la lumi\u00e8re blanche ordinaire peut \u00e9galement \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme source d’irradiation. Cela r\u00e9duirait encore les inconv\u00e9nients de la PDT : pas de d\u00e9pendance vis-\u00e0-vis de la m\u00e9t\u00e9o ou de la saison, et donc pas de difficult\u00e9s pour trouver un rendez-vous. Il vaut la peine de poursuivre les recherches sur cette m\u00e9thode, en particulier pour les patients \u00e2g\u00e9s qui ont rapidement froid, qui n’aiment pas s’exposer directement au soleil ou qui sont globalement plus sensibles aux conditions m\u00e9t\u00e9orologiques.<\/p>\n

Les deux variantes de PDT sont en grande partie indolores. Pour la lumi\u00e8re blanche, l’\u00e9tude a utilis\u00e9 une lampe de chirurgie, mais on pourrait aussi imaginer des projecteurs de diapositives ou des r\u00e9troprojecteurs, par exemple. Pour lutter contre les r\u00e9cidives potentielles, les chercheurs recommandent de les r\u00e9p\u00e9ter environ une fois par an.<\/p>\n

N’oubliez pas la protection solaire<\/h2>\n

Outre les traitements mentionn\u00e9s, les patients atteints de la maladie d’Alzheimer doivent \u00eatre inform\u00e9s des signes avant-coureurs d’un d\u00e9but de transformation en carcinome spinocellulaire et des mesures de protection solaire (protection solaire textile, application r\u00e9guli\u00e8re de cr\u00e8me solaire avec un indice de protection \u00e9lev\u00e9 \u00e0 tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9, \u00e9vitement des solariums). Il peut donc leur sembler \u00e9trange au d\u00e9part que leur m\u00e9decin leur conseille explicitement de passer deux heures \u00e0 l’ext\u00e9rieur lors de leur PDT en plein jour. Dans ce cas, il convient de fournir des explications pr\u00e9cises sur les m\u00e9canismes d’une PDT et de la distinguer clairement des autres expositions au soleil.<\/p>\n

Donn\u00e9es \u00e0 long terme sur le mebutate d’Ingenol<\/h2>\n

Le m\u00e9butate d’ing\u00e9nol (Picato\u00ae<\/sup>) fait \u00e9galement partie des nouvelles options th\u00e9rapeutiques. Une \u00e9tude de phase III men\u00e9e l’ann\u00e9e derni\u00e8re a \u00e9valu\u00e9 son efficacit\u00e9 et sa s\u00e9curit\u00e9 \u00e0 long terme [3].<\/p>\n

Les patients initialement trait\u00e9s avec 0,015% de m\u00e9butate d’ing\u00e9nol en gel pendant trois jours cons\u00e9cutifs ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s pour recevoir \u00e0 nouveau la substance ou le placebo dans un rapport de 2:1, soit apr\u00e8s seulement deux mois si des l\u00e9sions \u00e9taient encore pr\u00e9sentes sur le terrain, soit apr\u00e8s 26 ou 44 semaines si de nouvelles l\u00e9sions apparaissaient sur la zone d\u00e9j\u00e0 trait\u00e9e. La dur\u00e9e du traitement a de nouveau \u00e9t\u00e9 de trois jours cons\u00e9cutifs. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal \u00e9tait le taux de clairance complet huit semaines apr\u00e8s la randomisation. Sur les 450 personnes initialement trait\u00e9es, 134 au total ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9es \u00e0 nouveau dans le groupe ingenol-mebutate et 69 dans le groupe v\u00e9hicule.<\/p>\n

Huit semaines apr\u00e8s le traitement primaire, le taux de clairance compl\u00e8te \u00e9tait de 61,6%. Les patients ayant des AC pr\u00e9sents \u00e0 la semaine 8 apr\u00e8s le traitement initial ont \u00e0 nouveau atteint des taux de clairance plus \u00e9lev\u00e9s avec le traitement par le verum apr\u00e8s deux mois suppl\u00e9mentaires que les patients du groupe v\u00e9hicule (46,7% vs 18,4%, p=0,001). Il en a \u00e9t\u00e9 de m\u00eame pour les patients qui ont d\u00e9velopp\u00e9 de nouvelles AK \u00e0 la semaine 26 ou 44 apr\u00e8s le traitement initial. Ici, les taux de clairance apr\u00e8s deux mois suppl\u00e9mentaires \u00e9taient de 59,5% vs 25,0%, p=0,013.
\nChez les 340 patients qui ont pu \u00eatre suivis pendant toute la p\u00e9riode de 12 mois, le taux de clairance global \u00e9tait de 50%. Dans l’ensemble, la nouvelle administration d’ingenol-mebutate a \u00e9t\u00e9 bien tol\u00e9r\u00e9e.<\/p>\n

\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Lacour JP, et al : La th\u00e9rapie photodynamique \u00e0 la lumi\u00e8re du jour avec une cr\u00e8me \u00e0 base d’aminol\u00e9vulinate de m\u00e9thyle est efficace et quasiment indolore dans le traitement des k\u00e9ratoses actiniques. Une \u00e9tude randomis\u00e9e, en aveugle, contr\u00f4l\u00e9e, de phase III \u00e0 travers l’Europe. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2015 Dec ; 29(12) : 2342-2348.<\/li>\n
  2. O’Gorman SM, et al : Artificial White Light vs Daylight Photodynamic Therapy for Actinic KeratosesA Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol 2016 Feb 03. DOI : 10.1001\/jamadermatol.2015.5436 [Epub ahead of print].<\/li>\n
  3. Garbe C, et al : Efficacit\u00e9 et s\u00e9curit\u00e9 du traitement de suivi sur le terrain de la k\u00e9ratose actinique avec le gel de m\u00e9butate d’ingenol 0,015% : une \u00e9tude randomis\u00e9e et contr\u00f4l\u00e9e sur 12 mois. Br J Dermatol 2015 Oct 15. DOI : 10.1111\/bjd.14222. [Epub ahead of print].<\/li>\n<\/ol>\n

    \nDERMATOLOGIE PRATIQUE 2016 ; 26(2) : 40-43<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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