{"id":341547,"date":"2016-05-08T03:00:00","date_gmt":"2016-05-08T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/procedure-pour-des-groupes-de-patients-specifiques\/"},"modified":"2016-05-08T03:00:00","modified_gmt":"2016-05-08T01:00:00","slug":"procedure-pour-des-groupes-de-patients-specifiques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/procedure-pour-des-groupes-de-patients-specifiques\/","title":{"rendered":"Proc\u00e9dure pour des groupes de patients sp\u00e9cifiques"},"content":{"rendered":"

Il semble risqu\u00e9 de poursuivre une hormonoth\u00e9rapie post-m\u00e9nopausique ou une contraception hormonale chez les femmes sous anticoagulation. En effet, les pr\u00e9parations contenant des hormones augmentent le risque de thromboembolie veineuse, risque que l’on cherche \u00e0 r\u00e9duire avec les anticoagulants. Mais ces inqui\u00e9tudes sont-elles r\u00e9ellement fond\u00e9es sur des donn\u00e9es solides ? Une \u00e9tude internationale r\u00e9cemment publi\u00e9e laisse planer un doute \u00e0 ce sujet. De m\u00eame, les anticoagulants sont utilis\u00e9s avec beaucoup de prudence (voire pas du tout) en cas d’h\u00e9morragie intrac\u00e9r\u00e9brale associ\u00e9e \u00e0 l’anticoagulation ayant d\u00e9j\u00e0 eu lieu. La pratique est-elle justifi\u00e9e ici ?<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Les antagonistes de la vitamine K (AVK) tels que Marcoumar peuvent \u00eatre associ\u00e9s \u00e0 des malformations cong\u00e9nitales de l’embryon et ne doivent donc pas \u00eatre utilis\u00e9s pendant la grossesse. Chez les femmes en \u00e2ge de procr\u00e9er, des mesures de pr\u00e9vention de la grossesse sont n\u00e9cessaires pendant le traitement anticoagulant pour les m\u00eames raisons. Cependant, selon les lignes directrices de l’OMS, les femmes sous anticoagulation devraient \u00e9viter les contraceptifs contenant des \u0153strog\u00e8nes, car ils sont consid\u00e9r\u00e9s comme un “risque inacceptable pour la sant\u00e9” en raison du taux accru de thromboembolies veineuses (TEV). Cependant, des donn\u00e9es solides d\u00e9montrant une association entre le traitement hormonal (en particulier les \u0153strog\u00e8nes) et les TEV r\u00e9cidivantes chez les patientes anticoagul\u00e9es font d\u00e9faut. Les recommandations se basent plut\u00f4t sur le lien connu entre la TEV et l’hormonoth\u00e9rapie chez les patientes non anticoagul\u00e9es.<\/p>\n

L’\u00e9tude initi\u00e9e pour ces raisons [1] a analys\u00e9 les donn\u00e9es des patients issues de la DVT et de l’EP d’EINSTEIN. Il s’agit d’\u00e9tudes sur la s\u00e9curit\u00e9 et l’efficacit\u00e9 du rivaroxaban (inhibiteur oral du facteur Xa) par rapport \u00e0 l’\u00e9noxaparine, une h\u00e9parine de bas poids mol\u00e9culaire, suivies de l’administration d’un AVK chez des personnes ayant subi un \u00e9v\u00e9nement thromboembolique. Martinelli et ses coll\u00e8gues ont relev\u00e9 l’incidence ou la r\u00e9currence de la TEV ainsi que les saignements ut\u00e9rins anormaux chez un total de 1 888 participantes de moins de 60 ans sous anticoagulant – une partie de ces femmes \u00e9taient sous traitement hormonal concomitant avec des pr\u00e9parations \u00e0 base d’\u0153strog\u00e8nes purs, des contraceptifs combin\u00e9s \u0153strog\u00e8nes-progestatifs ou des contraceptifs progestatifs purs. Comme contraceptifs, les femmes avaient utilis\u00e9 des pilules, des patchs, des anneaux vaginaux, des seringues, des implants et des st\u00e9rilets.<\/p>\n

Risque de thrombose non augment\u00e9<\/h2>\n

L’incidence de la TEV sous hormonoth\u00e9rapie (n=475) \u00e9tait de 3,7% par an. En l’absence d’hormonoth\u00e9rapie, elle \u00e9tait de 4,7%\/an. Cela correspond \u00e0 un ratio de risque de TEV r\u00e9cidivante de 0,56 (IC \u00e0 95% : 0,23-1,39). Le taux \u00e9tait de 3,8% sous traitement exclusivement progestatif et de 3,7% sous traitement \u0153strog\u00e9nique.<\/p>\n

Les saignements ut\u00e9rins anormaux \u00e9taient \u00e9tonnamment plus fr\u00e9quents avec le rivaroxaban qu’avec l’\u00e9noxaparine\/VKA (HR 2,13 ; IC \u00e0 95% 1,57-2,89). Le rapport de risque global pour les saignements ut\u00e9rins anormaux avec vs. sans hormonoth\u00e9rapie \u00e9tait de 1,02 (IC \u00e0 95% : 0,66-1,57).<\/p>\n

Les auteurs concluent que, contrairement \u00e0 ce que l’on pensait, les traitements hormonaux contenant des \u0153strog\u00e8nes ou uniquement des progestatifs chez les femmes sous anticoagulation n’\u00e9taient pas associ\u00e9s \u00e0 un risque accru de TEV r\u00e9cidivante. L’augmentation du taux de saignements ut\u00e9rins sous rivaroxaban doit encore \u00eatre \u00e9tudi\u00e9e plus en d\u00e9tail.<\/p>\n

Ne pas tirer de conclusions erron\u00e9es<\/h2>\n

Il est bien s\u00fbr trop r\u00e9ducteur de dire que l’utilisation d’hormones sous anticoagulation peut d\u00e9sormais \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme inoffensive sur la base de cette \u00e9tude. Les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude ne sont pas une surprise, mais ils confirment que les dommages caus\u00e9s par ce traitement suppl\u00e9mentaire sont limit\u00e9s. L’objectif d’un traitement pr\u00e9sentant le moins de risques possible reste inchang\u00e9. Une possibilit\u00e9 de r\u00e9duire les saignements est par exemple la monoth\u00e9rapie progestative avec un st\u00e9rilet hormonal qui agit principalement localement et en m\u00eame temps de mani\u00e8re atrophique sur la muqueuse ut\u00e9rine. En cas de substitution d’\u0153strog\u00e8nes, il convient de privil\u00e9gier les m\u00e9thodes transdermiques (plut\u00f4t que les m\u00e9thodes orales).<\/p>\n

Reprise d’un traitement anticoagulant apr\u00e8s une h\u00e9morragie c\u00e9r\u00e9brale<\/h2>\n

La prise en charge des h\u00e9morragies intrac\u00e9r\u00e9brales sous anticoagulation reste un d\u00e9fi – malgr\u00e9 l’approbation par l’UE du premier antidote DOAK sp\u00e9cifique, l’idarucizumab, au
\nnovembre 2015 [2]. La question de savoir si l’anticoagulation doit \u00eatre reprise ult\u00e9rieurement reste \u00e9galement un sujet de discussion – les \u00e9tudes sont incoh\u00e9rentes [3,4]. Une \u00e9tude de cohorte multicentrique r\u00e9trospective allemande appel\u00e9e RETRACE [5] s’est pench\u00e9e sur cette question. Au total, les donn\u00e9es \u00e0 long terme de 1176 patients pr\u00e9sentant une h\u00e9morragie intrac\u00e9r\u00e9brale spontan\u00e9e li\u00e9e \u00e0 l’anticoagulation ont \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9es. Seuls les VKA ont \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9s pour les OAK.<\/p>\n

853 patients ont \u00e9t\u00e9 examin\u00e9s pour d\u00e9tecter une \u00e9ventuelle croissance de l’h\u00e9matome, qui s’est produite chez 36% d’entre eux. La croissance de l’h\u00e9matome \u00e9tait significativement moins fr\u00e9quente lorsque l’INR \u00e9tait normalis\u00e9 dans les quatre heures (19,8% pour l’INR <1,3 vs. 41,5% pour un INR \u22651,3, p<0,001) et la pression art\u00e9rielle systolique dans le m\u00eame temps <160 mmHg (33,1 % pour les patients ayant un diab\u00e8te de type 2). <160 mmHg vs. 52,4% \u00e0 \u2265160 mmHg, p<0,001). Un INR <1,3 et une pression art\u00e9rielle systolique <160 mmHg en quatre heures r\u00e9duisait ainsi significativement le risque de croissance de l’h\u00e9matome de 72% (OR 0,28 ; IC 95% 0,19-0,42, p<0,001) et le risque de d\u00e9c\u00e8s \u00e0 l’h\u00f4pital de 40% \u00e9galement significatif (OR 0,60 ; IC \u00e0 95% 0,37-0,95, p=0,03).<\/p>\n

Risque de mortalit\u00e9 r\u00e9duit avec les ACO<\/h2>\n

Une reprise de l’anticoagulation orale a \u00e9t\u00e9 envisag\u00e9e chez 719 survivants et finalement effectivement r\u00e9alis\u00e9e chez 172 d’entre eux (apr\u00e8s un d\u00e9lai m\u00e9dian de 31 jours). L’indication \u00e9tait dans la plupart des cas la fibrillation auriculaire. Par rapport aux survivants non anticoagul\u00e9s, les patients \u00e0 nouveau anticoagul\u00e9s ont pr\u00e9sent\u00e9 significativement moins de complications isch\u00e9miques (5,2% vs 15%, p<0,001) et \u00e9tonnamment pas plus de complications h\u00e9morragiques (8,1% vs 6,6%, p=0,48).<\/p>\n

L’analyse de survie a montr\u00e9 un avantage pour les patients atteints d’HVF qui ont repris un traitement anticoagulant apr\u00e8s une h\u00e9morragie : Le risque de mortalit\u00e9 \u00e0 long terme \u00e0 un an a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duit de mani\u00e8re significative de 97,5% (HR 0,258 ; IC \u00e0 95% 0,125-0,534 ; p<0,001). Dans le groupe anticoagulant, 8,3% des patients sont d\u00e9c\u00e9d\u00e9s, contre 30,7% dans le bras comparateur.<\/p>\n

Cependant, 786 (72,6%) des 1083 patients analys\u00e9s ont pr\u00e9sent\u00e9 un mauvais r\u00e9sultat fonctionnel \u00e0 long terme.<\/p>\n

Impact sur la pratique<\/h2>\n

Les donn\u00e9es sont prometteuses et pourraient changer la pratique si elles sont \u00e0 nouveau confirm\u00e9es dans des \u00e9tudes prospectives. Nous verrons alors comment les DOAK s’en sortent dans ce contexte. En principe, on peut s’attendre \u00e0 ce que le faible taux d’h\u00e9morragies intrac\u00e9r\u00e9brales avec les AOD (par rapport aux AVK) se traduise par un avantage encore plus net des AOD par rapport \u00e0 la non-anticoagulation. Toutefois, l’absence d’antidote sp\u00e9cifique aux DOAK a constitu\u00e9 jusqu’\u00e0 r\u00e9cemment un inconv\u00e9nient majeur, car la pr\u00e9sente \u00e9tude a montr\u00e9 qu’une normalisation rapide de la coagulation \u00e0 la phase pr\u00e9coce permet de r\u00e9duire l’augmentation des saignements et de diminuer la mortalit\u00e9 \u00e0 l’h\u00f4pital. Avec l’idarucizumab, un antidote sp\u00e9cifique est d\u00e9sormais dans les starting-blocks pour la premi\u00e8re fois en Suisse.<\/p>\n

\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Martinelli I, et al : Thromboembolie veineuse r\u00e9currente et saignement ut\u00e9rin anormal avec utilisation d’anticoagulants et d’hormonoth\u00e9rapie. Blood 2015 Dec 22. pii : blood-2015-08-665927 [Epub ahead of print].<\/li>\n
  2. Pollack CV, et al : Idarucizumab pour l’inversion du dabigatran. N Engl J Med 2015 Aug 6 ; 373(6) : 511-520.<\/li>\n
  3. Poli D, et al : R\u00e9currence de l’HIC apr\u00e8s la reprise de l’anticoagulation avec des antagonistes des VK : \u00e9tude CHIRONE. Neurology 2014 Mar 25 ; 82(12) : 1020-1026.<\/li>\n
  4. Yung D, et al : Reinitiation of anticoagulation after warfarin-associated intracranial hemorrhage and mortality risk : the Best Practice for Reinitiating Anticoagulation Therapy After Intracranial Bleeding (BRAIN) study. Can J Cardiol 2012 Jan-Feb ; 28(1) : 33-39.<\/li>\n
  5. Kuramatsu JB, et al. : Anticoagulant Reversal, Blood Pressure Levels, and Anticoagulant Resumption in Patients With Anticoagulation-Related Intracerebral Hemorrhage. JAMA 2015 ; 313(8) : 824-836.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nPRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(4) : 3-4<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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