{"id":341553,"date":"2016-05-11T02:00:00","date_gmt":"2016-05-11T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/le-traitement-est-avant-tout-conservateur\/"},"modified":"2016-05-11T02:00:00","modified_gmt":"2016-05-11T00:00:00","slug":"le-traitement-est-avant-tout-conservateur","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/le-traitement-est-avant-tout-conservateur\/","title":{"rendered":"Le traitement est avant tout conservateur"},"content":{"rendered":"<p><strong>Dans une consultation ambulatoire de m\u00e9decine sportive, il n&#8217;est pas rare de rencontrer des troubles du talon post\u00e9rieur et du tendon d&#8217;Achille, r\u00e9unis sous le terme g\u00e9n\u00e9rique d'&#8221;achillodynie&#8221;. Si l&#8217;approche diagnostique n&#8217;a rien de sorcier, il en va malheureusement un peu diff\u00e9remment de la th\u00e9rapie. En bref, l&#8217;achillodynie, dans sa diversit\u00e9, est g\u00e9n\u00e9ralement une affaire tenace pour le patient et le m\u00e9decin.  <\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Tout d&#8217;abord, quelques mots sur le diagnostic : \u00e0 l&#8217;aide d&#8217;une anamn\u00e8se approfondie (classique et sportive), le m\u00e9decin ira d\u00e9j\u00e0 tr\u00e8s loin. Un examen compl\u00e9mentaire non moins s\u00e9rieux, effectu\u00e9 en marchant, en se tenant debout et en se couchant, permettra dans la plupart des cas de poser le diagnostic. Dans tous les cas, cela permet d&#8217;exclure ou de confirmer presque \u00e0 100% la rupture redout\u00e9e. Sinon, les examens techniques auxiliaires que sont la radiographie (structures calcifi\u00e9es) ainsi que l&#8217;IRM et l&#8217;\u00e9chographie Doppler (structures tendineuses) apportent la derni\u00e8re certitude. En peu de temps, il sera donc possible de distinguer les causes de la douleur (la rupture et la rupture partielle du tendon d&#8217;Achille ne sont volontairement pas mentionn\u00e9es) :<\/p>\n<ul>\n<li>p\u00e9ritendinite\/p\u00e9ritendinose<\/li>\n<li>M. soleus accessoire<\/li>\n<li>Exostose calcan\u00e9enne avec bourse<\/li>\n<li>Bursite sous-achill\u00e9enne\/calcaire<\/li>\n<li>Noyau apophysaire persistant<\/li>\n<li>Apophysite calcan\u00e9enne (M. Sever)<\/li>\n<li>Impingement Os trigonum<\/li>\n<li>Talon de tennis (surcharge du talo<\/li>\n<li>articulation calcan\u00e9enne)<\/li>\n<li>Fracture de fatigue du calcan\u00e9um<\/li>\n<li>Neuropathie\/Entra\u00eenement du ramus calcanei<\/li>\n<li>N. sural<\/li>\n<li>Douleurs lombaires au talon<\/li>\n<li>Troubles du m\u00e9tabolisme<\/li>\n<li>Raisons m\u00e9dicamenteuses<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"traitement-de-lachillodynie\">Traitement de l&#8217;achillodynie<\/h2>\n<p>En principe, le traitement de l&#8217;achillodynie est avant tout conservateur. Comme pour le diagnostic, il existe toute une s\u00e9rie de mesures m\u00e9dicales et param\u00e9dicales possibles. Voici une liste probablement non exhaustive :<\/p>\n<ul>\n<li>Rehaussements de talon, rembourrages de talon<\/li>\n<li>Semelles de chaussures<\/li>\n<li>Physioth\u00e9rapie passive avec applications d&#8217;ultrasons, massages du tissu conjonctif,<\/li>\n<li>iontophor\u00e8se, etc. ou m\u00eame avec des<\/li>\n<li>&#8220;Massages \u00e0 la brosse&#8221;<\/li>\n<li>Physioth\u00e9rapie, active avec des exercices d&#8217;\u00e9tirement des muscles du mollet, renforcement ; protocoles sp\u00e9ciaux (protocole Stanish) bas\u00e9s sur le travail excentrique des muscles du mollet ; gymnastique du pied<\/li>\n<li>Th\u00e9rapie par ondes de choc<\/li>\n<li>Technique EPI<\/li>\n<li>Applications para- et p\u00e9ritendineuses d&#8217;acide hyaluronique ou de plasma Platelet-Rich<\/li>\n<li>Applications para- et p\u00e9ritendineuses de<\/li>\n<li>St\u00e9ro\u00efdes<\/li>\n<li>Th\u00e9rapie par scl\u00e9rose<\/li>\n<li>Applications locales de produits topiques<\/li>\n<li>Vasodilatateurs de type patch de nitroglyc\u00e9rine (GTN)<\/li>\n<li>Conversion des programmes de formation<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"therapie-chirurgicale\">Th\u00e9rapie chirurgicale<\/h2>\n<p>D&#8217;apr\u00e8s notre exp\u00e9rience, l&#8217;entra\u00eenement musculaire excentrique, d\u00e9velopp\u00e9 il y a de nombreuses ann\u00e9es par le m\u00e9decin du sport canadien Stanish et repris ensuite par l&#8217;\u00e9cole su\u00e9doise, doit \u00eatre plac\u00e9 en premi\u00e8re ligne dans le traitement de l&#8217;achillodynie. Vous pouvez trouver des vid\u00e9os de cette technique sur Internet. Des m\u00e9ta-analyses r\u00e9centes ont soulign\u00e9 l&#8217;efficacit\u00e9 de cette m\u00e9thode, qui peut (et doit !) \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e par le patient lui-m\u00eame [1]. Pour autant que les exercices soient bien ma\u00eetris\u00e9s, cela ne demande qu&#8217;un peu de discipline et de patience &#8211; le programme devrait durer deux \u00e0 trois mois.<\/p>\n<p>La plupart des \u00e9tudes montrent des taux \u00e9lev\u00e9s de patients capables de reprendre une activit\u00e9 sportive (40-80% apr\u00e8s 12 semaines, 60-90% au cours de l&#8217;ann\u00e9e) dans le cas de surcharges tendineuses pures [2]. D&#8217;un point de vue scientifique, ce b\u00e9n\u00e9fice \u00e9tonnant s&#8217;explique tr\u00e8s probablement par l&#8217;effet de la forme de travail musculaire sur la synth\u00e8se du collag\u00e8ne, par l&#8217;am\u00e9lioration de l&#8217;orientation des fibres tendineuses et par la r\u00e9duction de la n\u00e9ovascularisation intratendineuse n\u00e9faste.<\/p>\n<h2 id=\"la-neovascularisation-un-mecanisme-crucial\">La n\u00e9ovascularisation, un m\u00e9canisme crucial<\/h2>\n<p>L&#8217;examen histochimique et \u00e9chographique du tendon d&#8217;Achille chroniquement irrit\u00e9 par la technique d&#8217;\u00e9chographie Doppler couleur a permis de mettre en \u00e9vidence une n\u00e9oformation intense de vaisseaux et de fibres nerveuses, principalement en dehors du tendon, dans les couches profondes. Ces nouvelles structures entra\u00eenent une d\u00e9sorganisation de la structure des fibres et sont probablement responsables des stimuli nociceptifs. Cette constatation a conduit au d\u00e9veloppement d&#8217;une technique de traitement : Sous guidage ultrasonique, on injecte du polidocanol, une solution d&#8217;alcool. Ces injections dans l&#8217;espace des n\u00e9oplasmes (et non par voie intratendineuse) sont r\u00e9alis\u00e9es une \u00e0 trois fois \u00e0 six semaines d&#8217;intervalle. Cette proc\u00e9dure a \u00e9galement fait l&#8217;objet d&#8217;un certain nombre de publications scientifiques, avec des r\u00e9sultats globalement tr\u00e8s encourageants (70 \u00e0 80% de bons r\u00e9sultats deux ans apr\u00e8s le traitement) [3].<\/p>\n<h2 id=\"autres-therapies-par-injection\">Autres th\u00e9rapies par injection<\/h2>\n<p>En ce qui concerne le traitement par infiltration de l&#8217;achillodynie, il faut parler d&#8217;autres substances. En l&#8217;absence d&#8217;\u00e9tudes scientifiques \u00e0 notre connaissance, l&#8217;acide hyaluronique est utilis\u00e9 depuis peu pour des injections p\u00e9ritendineuses. Les consid\u00e9rations pour une telle application sont probablement \u00e0 rechercher dans l&#8217;hypoth\u00e8se d&#8217;une meilleure nutrition des tissus. L&#8217;injection est toujours plus &#8220;pratique&#8221; que la prise prolong\u00e9e de produits oraux comme la proline ou le sulfate de chondro\u00eftine auparavant. Le prix de l&#8217;acide hyaluronique est \u00e9lev\u00e9, il n&#8217;est pas rembours\u00e9 par la s\u00e9curit\u00e9 sociale, mais il n&#8217;est pas dangereux s&#8217;il est utilis\u00e9 correctement.<\/p>\n<p>L&#8217;utilisation de plasma riche en plaquettes (PRP), une application sp\u00e9ciale de sang autologue, est particuli\u00e8rement populaire dans la m\u00e9decine sportive. Un plasma riche en plaquettes est obtenu par centrifugation \u00e0 partir du sang total pr\u00e9lev\u00e9 par voie veineuse. Ce plasma a une teneur \u00e9lev\u00e9e en diff\u00e9rents facteurs de croissance et cytokines. Ainsi, on y trouve notamment &#8220;Platelet Derived Growth Factors&#8221;, &#8220;Fibroblast Growth Factors&#8221; et &#8220;Transforming Growth Factors \u03b21&#8221;. L&#8217;activation des plaquettes, qu&#8217;elle soit physiologique ou artificielle, lib\u00e8re ces facteurs et peut ainsi produire un effet curatif dans la zone inject\u00e9e. Cette technique est d\u00e9j\u00e0 r\u00e9guli\u00e8rement utilis\u00e9e, mais il manque encore des \u00e9tudes scientifiquement convaincantes.<\/p>\n<p>Un mot sur l&#8217;infiltration par les st\u00e9ro\u00efdes. Malgr\u00e9 les risques connus depuis des d\u00e9cennies, l&#8217;infiltration de corticost\u00e9ro\u00efdes est la technique d&#8217;infiltration la plus utilis\u00e9e et de nombreux travaux ainsi que l&#8217;exp\u00e9rience de la plupart des m\u00e9decins montrent qu&#8217;elle est efficace ! Cependant, elle ne gu\u00e9rit pas et le risque accru de rupture apr\u00e8s infiltration est \u00e9galement bien document\u00e9. Une analyse objective du rapport risque\/b\u00e9n\u00e9fice de cette m\u00e9thode devrait normalement conduire \u00e0 y renoncer.<\/p>\n<h2 id=\"therapie-par-ondes-de-choc-technique-epi-et-elevation-du-talon\">Th\u00e9rapie par ondes de choc, technique EPI et \u00e9l\u00e9vation du talon<\/h2>\n<p>La th\u00e9rapie par ondes de choc est \u00e9galement assez r\u00e9pandue. Outre son effet analg\u00e9sique par une influence sur les r\u00e9cepteurs de la douleur, elle semble stimuler les processus de r\u00e9paration, notamment par l&#8217;inhibition des m\u00e9talloprot\u00e9ases et des interleukines. Plusieurs \u00e9tudes prospectives randomis\u00e9es ont compar\u00e9 la th\u00e9rapie par ondes de choc \u00e0 l&#8217;entra\u00eenement excentrique des muscles du mollet ou \u00e0 un placebo, avec des r\u00e9sultats favorables. La combinaison des ondes de choc et de l&#8217;entra\u00eenement musculaire excentrique semble particuli\u00e8rement efficace, avec un taux de r\u00e9ussite de plus de 60% [4].<\/p>\n<p>Probablement parce qu&#8217;aucune des m\u00e9thodes mentionn\u00e9es n&#8217;a encore \u00e9t\u00e9 pleinement accept\u00e9e, de nouvelles sont toujours propos\u00e9es. Par souci d&#8217;exhaustivit\u00e9, nous souhaitons donc pr\u00e9senter une th\u00e9rapie r\u00e9cemment d\u00e9couverte : La technique EPI guid\u00e9e par ultrasons consiste \u00e0 cibler directement par voie percutan\u00e9e les zones tendineuses d\u00e9g\u00e9n\u00e9r\u00e9es \u00e0 l&#8217;aide d&#8217;un courant galvanique de haute intensit\u00e9. L&#8217;aiguille, semblable \u00e0 celle de l&#8217;acupuncture, est plac\u00e9e sous contr\u00f4le ultrasonique dans la zone endommag\u00e9e, o\u00f9 l&#8217;impulsion \u00e9lectrique est d\u00e9livr\u00e9e. Les r\u00e9sultats ainsi obtenus sont tr\u00e8s positifs.<\/p>\n<p>Encore une remarque sur la sur\u00e9l\u00e9vation du talon, \u00e9galement utilis\u00e9e de mani\u00e8re quasi syst\u00e9matique, avec toutes les formes de cales possibles. Outre le fait que cette mesure n&#8217;apporte pratiquement rien de positif, elle est fondamentalement contre-productive : elle favorise le raccourcissement des muscles du mollet, qui existe g\u00e9n\u00e9ralement d\u00e9j\u00e0, un facteur favorisant l&#8217;achillodynie.<\/p>\n<h2 id=\"ains-pas-utile\">AINS &#8211; pas utile<\/h2>\n<p>Jusqu&#8217;\u00e0 pr\u00e9sent, aucune mention n&#8217;a \u00e9t\u00e9 faite des AINS locaux ou syst\u00e9miques, bien qu&#8217;ils soient fr\u00e9quemment utilis\u00e9s dans la pratique. Dans la plupart des causes d&#8217;achillodynie, l&#8217;examen des tissus et les microdialyses n&#8217;ont r\u00e9v\u00e9l\u00e9 aucun facteur inflammatoire. La quasi-absence d&#8217;effet et les effets secondaires \u00e9vidents des AINS justifient leur rejet.<\/p>\n<p>Litt\u00e9rature :<\/p>\n<ol>\n<li>\u00d6hberg L, Lorenzon R, Alfredson H : Entra\u00eenement \u00e9picondylien chez des patients atteints de tendinose chronique d&#8217;Achille : structure tendineuse normalis\u00e9e et \u00e9paisseur r\u00e9duite au suivi. Br J Sports Med 2004 ; 38 : 8-11.&nbsp;&nbsp; &nbsp;<\/li>\n<li>Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB : Non operating treatment of midportion Achilles tendinopathy : a systematic review. Clin J Sports Med 2009 ; 19 : 54-56.<\/li>\n<li>Lind B, \u00d6hberg L, Alfredson H : Sclerosing polidocanol injections in mid-portion Achilles tendinosis : Remaining good clinical results and decreased tendon thickness at 2-years follow up. Knee Surgery Sport Traumatol Arthrosc 2006 ; 14 : 1327-1332.<\/li>\n<li>Rompe JD, et al : Eccentric loading, shock wave treatment, or wait and see policy for tendinopathy of the main body of tendo Achillis : a randomised controlled trial. Am J Sports Med 2007 ; 35 : 374-383.<br \/>\n\t&nbsp;<\/li>\n<\/ol>\n<p><em>PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(4) : 6-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Dans une consultation ambulatoire de m\u00e9decine sportive, il n&#8217;est pas rare de rencontrer des troubles du talon post\u00e9rieur et du tendon d&#8217;Achille, r\u00e9unis sous le terme g\u00e9n\u00e9rique d&#8217;&#8221;achillodynie&#8221;. 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