{"id":341614,"date":"2016-04-30T02:00:00","date_gmt":"2016-04-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-stratification-precoce-des-risques-est-essentielle\/"},"modified":"2016-04-30T02:00:00","modified_gmt":"2016-04-30T00:00:00","slug":"la-stratification-precoce-des-risques-est-essentielle","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/la-stratification-precoce-des-risques-est-essentielle\/","title":{"rendered":"La stratification pr\u00e9coce des risques est essentielle"},"content":{"rendered":"

Chez les patients chez qui l’on soup\u00e7onne une embolie pulmonaire, il est important de stratifier le risque, car cela oriente toutes les d\u00e9cisions th\u00e9rapeutiques ult\u00e9rieures. Les patients \u00e0 haut risque pr\u00e9sentant une instabilit\u00e9 h\u00e9modynamique doivent \u00eatre identifi\u00e9s sans d\u00e9lai afin de mettre en place imm\u00e9diatement un traitement thrombolytique syst\u00e9mique en l’absence de contre-indications (grade 1B). L’embolectomie par cath\u00e9ter (grade 2aC) ou chirurgicale (grade 1C) est recommand\u00e9e chez les patients \u00e0 haut risque pr\u00e9sentant une contre-indication ou un \u00e9chec \u00e0 la thrombolyse syst\u00e9mique. La thrombolyse syst\u00e9mique ne doit pas \u00eatre utilis\u00e9e de mani\u00e8re syst\u00e9matique en l’absence de situation \u00e0 haut risque (grade 3B). La thrombolyse (grade 2aB) ou la thrombolyse assist\u00e9e par cath\u00e9ter (grade 2bB) peut \u00eatre envisag\u00e9e chez les patients \u00e0 risque interm\u00e9diaire-\u00e9lev\u00e9 sans instabilit\u00e9 h\u00e9modynamique, notamment en cas d’aggravation clinique sous anticoagulation seule.<\/strong><\/p>\n

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L’embolie pulmonaire est une maladie potentiellement mortelle, avec un taux de mortalit\u00e9 pouvant atteindre 17% au cours des trois premiers mois [1]. Au cours de cette premi\u00e8re phase, la survie d\u00e9pend principalement de l’\u00e9tat h\u00e9modynamique et de la dysfonction du ventricule droit. Il est donc important d’identifier imm\u00e9diatement les patients qui sont particuli\u00e8rement \u00e0 risque. C’est cette stratification des risques que nous allons mettre en lumi\u00e8re dans cet article. En fonction du groupe \u00e0 risque, des recommandations sont \u00e9mises quant au traitement : thrombolyse syst\u00e9mique, traitement par cath\u00e9ter ou embolectomie chirurgicale. Ces strat\u00e9gies de traitement sp\u00e9cifiques \u00e0 chaque groupe \u00e0 risque sont \u00e9galement discut\u00e9es dans le pr\u00e9sent article. L’article s’appuie sur les recommandations actuelles des ESC Guidelines de 2014 [2].<\/p>\n

Stratification des risques<\/h2>\n

Tout d’abord, il est important d’identifier les patients qui pr\u00e9sentent un risque \u00e9lev\u00e9 de mortalit\u00e9, en particulier dans la phase pr\u00e9coce de l’embolie pulmonaire (Fig. 1). <\/strong>Le risque de mortalit\u00e9 pour ces patients \u00e0 haut risque est estim\u00e9 jusqu’\u00e0 24,5% [3,4].
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\nLes patients sont identifi\u00e9s comme \u00e9tant \u00e0 haut risque s’ils pr\u00e9sentent des signes d’\u00e9tat de choc ou d’hypotension, d\u00e9finis par une valeur de pression art\u00e9rielle systolique <90 mmHg, ou la chute de la pression art\u00e9rielle systolique de \u226540 mmHg en 15 minutes (non due \u00e0 une hypovol\u00e9mie, une arythmie, un sepsis).<\/p>\n

Th\u00e9rapie g\u00e9n\u00e9rale<\/h2>\n

Tous les patients devraient recevoir imm\u00e9diatement un traitement anticoagulant, quelle que soit leur situation de risque, dans le but de r\u00e9duire d’une part la mortalit\u00e9 et d’autre part le risque de r\u00e9cidive de thromboembolie veineuse. La dur\u00e9e standard d’un traitement anticoagulant est d’au moins trois mois.<\/p>\n

L’anticoagulation conventionnelle commence par un traitement imm\u00e9diat par anticoagulation parent\u00e9rale (h\u00e9parines), qui se chevauche plus tard avec des antagonistes de la vitamine K. Le traitement est ensuite suivi d’un traitement par voie orale.<\/p>\n

Tous les nouveaux anticoagulants oraux (DOAK : rivaroxaban, edoxaban, dabigatran et apixaban) ont fait l’objet d’\u00e9tudes de phase III qui n’ont pas montr\u00e9 d’efficacit\u00e9 inf\u00e9rieure \u00e0 celle des antagonistes de la vitamine K. Les \u00e9tudes de phase II ont montr\u00e9 que l’efficacit\u00e9 des antagonistes de la vitamine K \u00e9tait sup\u00e9rieure \u00e0 celle des DOAK. Il est m\u00eame possible que les DOAC soient consid\u00e9r\u00e9s comme plus s\u00fbrs en termes de saignements significatifs [5]. Toutes les substances sont autoris\u00e9es dans l’Union europ\u00e9enne pour le traitement de l’embolie pulmonaire.<\/p>\n

\u00c9tant donn\u00e9 que l’anticoagulation seule a peu d’effet direct sur la fonction ventriculaire droite, les approches th\u00e9rapeutiques suppl\u00e9mentaires discut\u00e9es ci-dessous (thrombolyse syst\u00e9mique, th\u00e9rapie thrombolytique par cath\u00e9ter, embolectomie chirurgicale) doivent \u00eatre \u00e9valu\u00e9es en cas de risque \u00e9lev\u00e9 ou interm\u00e9diaire.<\/p>\n

Traitement des patients \u00e0 haut risque<\/h2>\n

Les patients \u00e0 haut risque doivent \u00eatre suivis de mani\u00e8re acc\u00e9l\u00e9r\u00e9e (fast-track)<\/em>. Chez ces patients, la recommandation primaire selon les lignes directrices de l’ESC est d’administrer un traitement thrombolytique syst\u00e9mique (niveau de preuve 1B).<\/p>\n

La thrombolyse syst\u00e9mique a montr\u00e9 le plus grand b\u00e9n\u00e9fice dans les 48 premi\u00e8res heures apr\u00e8s le d\u00e9but des sympt\u00f4mes. Une am\u00e9lioration des r\u00e9sultats cliniques et \u00e9chocardiographiques a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e dans plus de 90% des cas au cours des trois premiers jours suivant la thrombolyse [6,7]. La grande \u00e9tude randomis\u00e9e Peitho [8] a confirm\u00e9 l’efficacit\u00e9 de la thrombolyse syst\u00e9mique, m\u00eame chez les patients \u00e0 risque interm\u00e9diaire h\u00e9modynamiquement stables. Une r\u00e9duction du collapsus h\u00e9modynamique et de la mortalit\u00e9 (2,6%) a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e chez les patients sous thrombolyse syst\u00e9mique par rapport aux patients sous anticoagulation seule (5,6%). Cependant, il y a eu une augmentation des h\u00e9morragies majeures dans le groupe thrombolyse : 6,3% contre 1,5% dans le groupe placebo. De plus, il y a eu une augmentation significative des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux d’origine h\u00e9morragique 2% vs 0,2%. Dans ce contexte, de nombreux centres font preuve de retenue dans l’utilisation de la thrombolyse syst\u00e9mique.<\/p>\n

S’il existe des contre-indications \u00e0 la thrombolyse syst\u00e9mique, une thrombolyse interventionnelle par cath\u00e9ter (grade 2aC) doit \u00eatre mise en balance avec une embolectomie pulmonaire chirurgicale (grade 1C). Il en va de m\u00eame lorsqu’un traitement thrombolytique de premi\u00e8re intention n’a pas encore donn\u00e9 les r\u00e9sultats escompt\u00e9s.
\nJusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, les preuves ne sont pas claires quant \u00e0 savoir si une thrombolyse chirurgicale ou par cath\u00e9ter donne de meilleurs r\u00e9sultats pour le patient chez les patients \u00e0 risque sp\u00e9cialement expos\u00e9s. Pour r\u00e9pondre \u00e0 cette question, une \u00e9tude interdisciplinaire randomis\u00e9e (essai sp\u00e9cial) est actuellement men\u00e9e \u00e0 l’H\u00f4pital de l’\u00cele \u00e0 Berne, dans laquelle des patients interm\u00e9diaires \u00e0 haut risque et des patients \u00e0 haut risque sont assign\u00e9s au hasard \u00e0 un bras de traitement (embolectomie chirurgicale ou thrombolyse bas\u00e9e sur un cath\u00e9ter). Les premiers r\u00e9sultats sont attendus en 2017.<\/p>\n

Traitement des patients interm\u00e9diaires et \u00e0 faible risque<\/h2>\n

S’il n’y a pas de signes de choc ou d’hypotension en cas de suspicion d’embolie pulmonaire, il s’agit d’une urgence interm\u00e9diaire ou d’une urgence m\u00e9dicale. une situation \u00e0 faible risque. Pour diff\u00e9rencier le groupe \u00e0 risque interm\u00e9diaire du groupe \u00e0 faible risque, un outil de d\u00e9cision clinique est utile : le Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) ou le Simplified Pulmonary Embolism Score (sPESI), c’est-\u00e0-dire la version simplifi\u00e9e du m\u00eame score [3]. Le tableau 1<\/strong> donne un aper\u00e7u des crit\u00e8res du sPESI. Chacun de ces crit\u00e8res, s’il est rempli, donne droit \u00e0 un point. Si la somme des points est \u00e9gale \u00e0 z\u00e9ro, il s’agit d’un patient \u00e0 faible risque. Ces patients re\u00e7oivent uniquement une anticoagulation sans traitement de reperfusion. En outre, pour les patients \u00e0 faible risque, il s’agit d’\u00e9valuer s’ils peuvent \u00eatre trait\u00e9s en ambulatoire.
\nEn cons\u00e9quence, les patients dont le score sPESI est \u22651 point sont consid\u00e9r\u00e9s comme des patients \u00e0 risque interm\u00e9diaire. Les patients \u00e0 risque interm\u00e9diaire doivent faire l’objet d’une \u00e9valuation diagnostique plus pouss\u00e9e afin d’\u00e9valuer la fonction ventriculaire droite en raison de la pression exerc\u00e9e par l’embolie pulmonaire. Les patients pr\u00e9sentant un dysfonctionnement du ventricule droit \u00e0 l’\u00e9chocardiographie ou \u00e0 l’angiographie par tomodensitom\u00e9trie et une \u00e9l\u00e9vation des enzymes cardiaques (troponine cardiaque positive) sont class\u00e9s dans la cat\u00e9gorie de risque interm\u00e9diaire-\u00e9lev\u00e9. Ces patients doivent \u00eatre monitor\u00e9s dans une unit\u00e9 de soins interm\u00e9diaires pendant les 24 premi\u00e8res heures (grade 1B). Un traitement de revascularisation primaire n’est pas obligatoire. Chez ces patients, un traitement thrombolytique doit \u00eatre envisag\u00e9 en cas d’aggravation clinique ou d’absence d’am\u00e9lioration de la situation clinique sous anticoagulation initiale (grade 2aB). En cas de contre-indication \u00e0 la thrombolyse, une embolectomie interventionnelle par cath\u00e9ter (grade 2bB) ou chirurgicale (grade 2bC) peut \u00eatre envisag\u00e9e comme alternative.
\n <\/p>\n

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Le traitement interventionnel par cath\u00e9ter<\/h2>\n

L’intervention bas\u00e9e sur un cath\u00e9ter a pour but de r\u00e9duire la charge de thrombus dans les art\u00e8res pulmonaires centrales ou dans les art\u00e8res du lobe inf\u00e9rieur. Cela permet de r\u00e9duire la charge ventriculaire droite, ce qui entra\u00eene une am\u00e9lioration des sympt\u00f4mes et de la survie [9].<\/p>\n

Il existe d’une part les techniques d’intervention conventionnelles bas\u00e9es sur le cath\u00e9ter pour les patients qui pr\u00e9sentent une contre-indication absolue \u00e0 la thrombolyse [10].
\nLe thrombus peut alors \u00eatre fragment\u00e9 par cath\u00e9t\u00e9risme, soit au moyen d’un cath\u00e9ter \u00e0 queue de cochon, soit par rh\u00e9olyse au moyen d’un gradient de pression (par ex. cath\u00e9ter Angio-Jet), soit par aspiration (par ex. Argon Medical Device), soit enfin par rotation (par ex. cath\u00e9ter Aspirex).<\/p>\n

Il existe en outre des m\u00e9thodes de thrombolyse locor\u00e9gionale assist\u00e9e par cath\u00e9ter. D’une part, la thrombolyse conventionnelle par cath\u00e9ter (CDT), dans laquelle, par exemple, l'”activateur tissulaire recombinant du plasminog\u00e8ne” (rtPA) est appliqu\u00e9 directement dans les art\u00e8res pulmonaires via un cath\u00e9ter de thombolyse. Le cath\u00e9ter Angio-Jet permet \u00e9galement l’injection locale de l’agent thrombolytique par la “m\u00e9thode Power Pulse Spray”.<\/p>\n

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\nD’autre part, la thrombolyse pharmacom\u00e9canique par cath\u00e9ter assist\u00e9 par ultrasons (syst\u00e8me EKOS) s’est r\u00e9v\u00e9l\u00e9e efficace pour r\u00e9duire la dilatation du ventricule droit [11,12]. Les ultrasons eux-m\u00eames ne peuvent pas dissoudre le thrombus, mais ils favorisent la fibrinolyse en contribuant \u00e0 la dissolution des filaments de fibrine et \u00e0 une meilleure p\u00e9n\u00e9tration de l’agent thrombolytique. La figure 2<\/strong> pr\u00e9sente un exemple de patient souffrant d’embolie pulmonaire avec un cath\u00e9ter EKOS en position couch\u00e9e.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Kucher N, et al : Embolie pulmonaire massive. Circulation 2006 ; 113(4) : 577-582.<\/li>\n
  2. Konstantinides SV, et al. : 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J 2014 ; 35(43) : 3033-3073.<\/li>\n
  3. Jimenez D, et al : Simplification de l’indice de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l’embolie pulmonaire pour le pronostic chez les patients atteints d’embolie pulmonaire aigu\u00eb symptomatique. Archives of Internal Medicine 2010 ; 170(15) : 1383-1389.<\/li>\n
  4. Aujesky D, et al : Derivation and validation of a prognostic model for pulmonary embolism. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2005 ; 172(8) : 1041-1046.<\/li>\n
  5. Caldeira D, et al : Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and major bleeding-related fatality in patients with atrial fibrillation and venous thromboembolism. A systematic review and meta-analysis. Heart 2015 ; 101(15) : 1204-1211.<\/li>\n
  6. Meneveau N, et al : Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest 2006 ; 129(4) : 1043-1050.<\/li>\n
  7. Wan S, et al : Thrombolyse compar\u00e9e \u00e0 l’h\u00e9parine pour le traitement initial de l’embolie pulmonaire. Une m\u00e9ta-analyse des essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s. Circulation 2004 ; 110(6) : 744-749.<\/li>\n
  8. Meyer G, et al : Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. The New England Journal of Medicine 2014 ; 370(15) : 1402-1411.<\/li>\n
  9. Jaff MR, et al : Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Une d\u00e9claration scientifique de l’American Heart Association. Circulation 2011 ; 123(16) : 1788-1830.<\/li>\n
  10. Engelberger RP, Kucher N : Traitement de reperfusion par cath\u00e9ter de l’embolie pulmonaire. Circulation 2011 ; 124(19) : 2139-2144.<\/li>\n
  11. Kucher N, et al : Randomized, controlled trial of ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis for acute intermediate-risk pulmonary embolism. Circulation 2014 ; 129(4) : 479-486.<\/li>\n
  12. Engelberger RP, Kucher N : Thrombolyse assist\u00e9e par ultrasons pour l’embolie pulmonaire aigu\u00eb. Une revue syst\u00e9matique. Eur Heart J 2014 ; 35(12) : 758-764.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    CARDIOVASC 2016 ; 15(2) : 18-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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