{"id":341648,"date":"2016-04-09T03:00:00","date_gmt":"2016-04-09T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tout-tourne\/"},"modified":"2016-04-09T03:00:00","modified_gmt":"2016-04-09T01:00:00","slug":"tout-tourne","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/tout-tourne\/","title":{"rendered":"“Tout tourne !”"},"content":{"rendered":"

Pour le sympt\u00f4me principal que sont les vertiges, une approche structur\u00e9e, y compris la prise en charge de la douleur, est n\u00e9cessaire. Il est essentiel de proc\u00e9der \u00e0 un examen neuro-otologique cibl\u00e9, y compris la recherche de signes oculomoteurs subtils, et de s’enqu\u00e9rir de la dur\u00e9e et de la fr\u00e9quence des \u00e9pisodes ainsi que des facteurs de provocation. L’identification des causes dangereuses, potentiellement mortelles, est prioritaire. Dans le cas du syndrome vestibulaire aigu, il s’agit principalement d’isch\u00e9mies vert\u00e9brobasilaires, dans le cas du syndrome vestibulaire \u00e9pisodique, d’arythmies cardiaques et dans le cas du syndrome vestibulaire chronique, de n\u00e9oplasies. Les examens compl\u00e9mentaires tels que l’IRM, le scanner ou les tests vestibulaires appareill\u00e9s, s’ils sont utilis\u00e9s de mani\u00e8re cibl\u00e9e, sont souvent d’une aide d\u00e9cisive. Outre les mesures de th\u00e9rapie causale, l’entra\u00eenement de l’\u00e9quilibre (“physioth\u00e9rapie vestibulaire”) a fait ses preuves en tant que traitement. <\/strong><\/p>\n

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Les vertiges sont l’un des principaux sympt\u00f4mes les plus courants et sont pr\u00e9sents dans 3 \u00e0 6% des consultations d’urgence [1,2]. En raison du diagnostic diff\u00e9rentiel extr\u00eamement large, les cliniciens de diff\u00e9rentes sp\u00e9cialit\u00e9s sont confront\u00e9s \u00e0 ce sympt\u00f4me. Une classification claire est rendue difficile par le fait qu’aucune cause unique ne repr\u00e9sente plus de 5 \u00e0 10 % de tous les diagnostics de vertiges [1] et que des termes tels que vertige rotatoire, vertige ou vertige de soul\u00e8vement sont utilis\u00e9s de diff\u00e9rentes mani\u00e8res. Il convient de souligner qu’il n’est pas possible de distinguer de mani\u00e8re fiable les vertiges “dangereux” des vertiges “b\u00e9nins” sur la base du type de vertige. D’une part parce que les patients ne d\u00e9crivent souvent pas pr\u00e9cis\u00e9ment leurs vertiges [3], d’autre part parce que toutes les formes de vertiges peuvent avoir des causes dangereuses. Chez 10 \u00e0 15% des patients pr\u00e9sentant des vertiges comme sympt\u00f4me principal, il existe une maladie grave [1]. L’\u00e9valuation initiale doit viser en priorit\u00e9 \u00e0 identifier les patients qui doivent faire l’objet de mesures diagnostiques et th\u00e9rapeutiques suppl\u00e9mentaires urgentes (tab. 1).<\/strong> <\/p>\n

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Anamn\u00e8se des patients souffrant de vertiges<\/h2>\n

L’anamn\u00e8se est centr\u00e9e sur les questions relatives \u00e0 la dur\u00e9e et \u00e0 la fr\u00e9quence des crises (Fig. 1, Tab. 2), <\/strong>\u00e0 leur d\u00e9but, aux sympt\u00f4mes associ\u00e9s, aux facteurs de provocation, aux traumatismes et \u00e0 la m\u00e9dication.<\/p>\n

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\nLa survenue d’une crise apr\u00e8s un changement de position de la t\u00eate (se tourner dans le lit, se lever\/se coucher, regarder vers le haut\/vers le bas) est en faveur d’un vertige positionnel paroxystique b\u00e9nin (VPPB), la survenue isol\u00e9e apr\u00e8s un lever rapide est en faveur d’un vertige orthostatique et la survenue en situation dans des lieux fr\u00e9quent\u00e9s (par ex. grands magasins, lieux publics) est en faveur d’un vertige phobique. Il convient de poser des questions cibl\u00e9es sur les blessures \u00e0 la t\u00eate ou au cou ainsi que sur les manipulations (traitement chiropratique), car elles peuvent entra\u00eener une dissection vasculaire. Chaque patient doit \u00eatre inform\u00e9 de sa m\u00e9dication existante et des ajustements de dose r\u00e9cents. L’\u00e9ventail des m\u00e9dicaments en cause est long et comprend notamment des substances neurod\u00e9pressives (neuroleptiques, anti\u00e9pileptiques, benzodiaz\u00e9pines, antid\u00e9presseurs), des diur\u00e9tiques et des antihypertenseurs.<\/p>\n

\n\"\"<\/p>\n

Examen clinique<\/h2>\n

L’examen clinique doit inclure un examen neuro-otologique cibl\u00e9 (tab. 3). <\/strong>Il faut savoir que m\u00eame en pr\u00e9sence d’une cause centrale, les vertiges peuvent survenir de mani\u00e8re isol\u00e9e, c’est-\u00e0-dire sans d\u00e9ficit neurologique focal \u00e9vident, dans jusqu’\u00e0 50% des cas [5].<\/p>\n

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Dans ce cas, la recherche cibl\u00e9e de signes oculomoteurs subtils s’est av\u00e9r\u00e9e utile. Ce test comprend trois composantes, dure environ cinq minutes et peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 au lit du patient. Elle comprend le test d’impulsion de la t\u00eate (“Head<\/strong>Impulse”), la rotation horizontale du regard (“Nystagmus<\/strong>“) et le test de couverture altern\u00e9 (“Test<\/strong>of Skew<\/strong>“), ce qui donne l’acronyme H.I.N.T.S<\/strong>. (tab. 4).<\/strong> Cette batterie de tests peut d\u00e9tecter un AVC chez un patient souffrant de vertiges aigus prolong\u00e9s avec une sensibilit\u00e9 sup\u00e9rieure \u00e0 celle d’une IRM r\u00e9alis\u00e9e t\u00f4t (c’est-\u00e0-dire dans les 24 \u00e0 48 heures), y compris Pond\u00e9ration de la diffusion (98% vs. 80%) [5].
\n <\/p>\n

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Si l’examen neuro-otologique est infructueux, il convient d’envisager des causes non neurologiques. Les causes internes les plus fr\u00e9quentes sont les troubles de l’\u00e9quilibre hydro-\u00e9lectrolytique (5,6%), les syncopes vasovagales (6,6%), les arythmies cardiaques (3,2%), les an\u00e9mies (1,6%) et les hypoglyc\u00e9mies (1,4%) [1].<\/p>\n

Imagerie c\u00e9r\u00e9brale<\/h2>\n

L’IRM avec pond\u00e9ration de la diffusion (DWI) est l’imagerie de choix en cas de suspicion d’isch\u00e9mie vert\u00e9brobasilaire, alors que le scanner est inf\u00e9rieur dans cette configuration en raison de sa sensibilit\u00e9 nettement inf\u00e9rieure (environ 40% vs 80%). Il faut savoir que jusqu’\u00e0 20% des examens IRM pr\u00e9coces (y compris le DWI) peuvent donner un r\u00e9sultat faussement n\u00e9gatif [5]. En cons\u00e9quence, en cas de forte suspicion clinique, l’imagerie doit \u00eatre r\u00e9p\u00e9t\u00e9e apr\u00e8s trois \u00e0 dix jours.<\/p>\n

Diagnostic vestibulaire p\u00e9riph\u00e9rique<\/h2>\n

De nos jours, il est possible de mesurer en d\u00e9tail le fonctionnement des canaux semi-circulaires et des organes otolithiques. Dans ce contexte, le test d’impulsion cr\u00e2nienne vid\u00e9o est de plus en plus populaire [6], car il permet une \u00e9valuation quantitative des six arcades en dix minutes. Les potentiels \u00e9voqu\u00e9s myog\u00e9niques vestibulaires (PEMV) permettent de tester les organes otolithiques : \u00e0 l’aide de brefs stimuli acoustiques ou de vibrations, une stimulation et une d\u00e9rivation des contractions musculaires r\u00e9flexes du muscle sterno-cl\u00e9ido-masto\u00efdien (PEMV cervicaux = test des saccades) ou du nerf auditif sont effectu\u00e9es. du muscle oblique inf\u00e9rieur (VEMPs oculaire = test de l’utricule). Les VEMP sont plus complexes \u00e0 mettre en \u0153uvre et sont donc r\u00e9serv\u00e9es aux cliniques sp\u00e9cialis\u00e9es. La verticale visuelle subjective (SVV) permet \u00e9galement d’\u00e9valuer le fonctionnement des otolithes. Le patient est invit\u00e9 \u00e0 placer une ligne le long de la perpendiculaire \u00e0 la terre per\u00e7ue, ce qui peut \u00eatre fait \u00e0 peu de frais au lit du patient (“test du seau”) [7].<\/p>\n

Premier vertige aigu<\/h2>\n

En cas de vertiges aigus, il convient en premier lieu de distinguer les maladies potentiellement mortelles des causes b\u00e9nignes. En pr\u00e9sence d’un syndrome vestibulaire aigu (SVA), c’est-\u00e0-dire en pr\u00e9sence d’un nystagmus spontan\u00e9, de naus\u00e9es\/vomissements, d’une d\u00e9marche incertaine et d’une hypersensibilit\u00e9 aux mouvements pendant >24h [5], il convient de rechercher avant tout des causes neuro-otologiques. Outre les examens cliniques, l’H.I.N.T.S. et l’IRM jouent un r\u00f4le important \u00e0 cet \u00e9gard. Contrairement \u00e0 la cause p\u00e9riph\u00e9rique la plus fr\u00e9quente d’un SMA – la neuropathie vestibulaire – le d\u00e9but du SMA central est g\u00e9n\u00e9ralement brutal. Si un nystagmus spontan\u00e9 augmente en cas de suppression de la fixation, cela plaide plut\u00f4t pour une cause p\u00e9riph\u00e9rique. Si les maux de t\u00eate\/nuque sont associ\u00e9s \u00e0 un traumatisme r\u00e9cent, il faut penser \u00e0 une dissection vert\u00e9brobasilaire.<\/p>\n

Vertiges \u00e9pisodiques<\/h2>\n

Le vertige positionnel paroxystique b\u00e9nin (VPPB) est le principal repr\u00e9sentant du syndrome vestibulaire \u00e9pisodique d\u00e9clench\u00e9 (SVE-t), tandis que les crises de la maladie de Meni\u00e8re ou de la migraine vestibulaire sont spontan\u00e9es (SVE-s). Les AIT, les arythmies cardiaques et les hypoglyc\u00e9mies sont beaucoup plus rares, mais doivent \u00eatre recherch\u00e9es sp\u00e9cifiquement en raison de leurs cons\u00e9quences potentiellement mortelles. Alors que les AIT ont g\u00e9n\u00e9ralement un d\u00e9but brutal et pr\u00e9sentent des d\u00e9ficits neurologiques focaux transitoires, les arythmies sont g\u00e9n\u00e9ralement associ\u00e9es \u00e0 des ant\u00e9c\u00e9dents cardiaques et\/ou \u00e0 des sympt\u00f4mes cardiaques (palpitations, pr\u00e9syncopes).<\/p>\n

Le BPLS<\/em> est un vertige rotatoire d’une latence caract\u00e9ristique (5-10 secondes) apr\u00e8s un changement de position de la t\u00eate (se tourner dans le lit, se lever\/se coucher, regarder en haut\/en bas) et de courte dur\u00e9e (5-20 secondes). Le BPLS est plus fr\u00e9quent apr\u00e8s un choc \u00e0 la t\u00eate ou une l\u00e9sion du nerf vestibulaire. La forme de loin la plus fr\u00e9quente (%\u201390%) concerne les canaux semi-circulaires post\u00e9rieurs et entra\u00eene un nystagmus torsionnel-g\u00e9otrope dans la man\u0153uvre de provocation de Hallpike-Dix. Le traitement se fait par man\u0153uvre de r\u00e9duction d’Epley (Fig. 2). <\/strong>Un vertige diffus peut persister pendant plusieurs jours apr\u00e8s une man\u0153uvre de r\u00e9duction r\u00e9ussie. La r\u00e9cidive d’un premier BPLS survient dans environ 30% des cas. Dans les cas r\u00e9sistants au traitement ou atypiques, il convient d’envisager une cause centrale (par exemple, une masse dans la r\u00e9gion du 4e ventricule) et de r\u00e9aliser une IRM.<\/p>\n

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La migraine vestibulaire correspond \u00e0 une forme particuli\u00e8re de migraine et peut \u00eatre associ\u00e9e \u00e0 des maux de t\u00eate ou \u00eatre isol\u00e9e. Il s’agit de la deuxi\u00e8me cause de vertiges \u00e9pisodiques apr\u00e8s le BPLS. Il doit y avoir des ant\u00e9c\u00e9dents de c\u00e9phal\u00e9es migraineuses [8]. La dur\u00e9e des crises de vertige est tr\u00e8s variable (de 5 minutes \u00e0 72 heures). La r\u00e9ponse th\u00e9rapeutique \u00e0 un traitement de base de la migraine est un \u00e9l\u00e9ment de soutien pour le diagnostic de la migraine vestibulaire.<\/p>\n

Des vertiges \u00e9pisodiques ou rotatoires d’une dur\u00e9e de 20 minutes \u00e0 12 heures, accompagn\u00e9s de sympt\u00f4mes auriculaires (perte d’audition, acouph\u00e8nes, sensation d’eau\/de corps \u00e9tranger) sont des signes caract\u00e9ristiques de la maladie de Meni\u00e8re. <\/em>Il est d\u00e9sormais possible de visualiser un hydrops endolymphatique \u00e0 l’IRM. Malgr\u00e9 cela, la distinction avec la migraine vestibulaire est parfois difficile, voire impossible [9]. Ainsi, les c\u00e9phal\u00e9es et la photophobie peuvent accompagner les crises de la maladie de Meni\u00e8re, tandis que les sympt\u00f4mes auriculaires peuvent \u00e9galement \u00eatre pr\u00e9sents dans la migraine vestibulaire.<\/p>\n

Vertiges chroniques<\/h2>\n

Les vertiges chroniques peuvent \u00eatre l’expression d’un d\u00e9ficit vestibulaire p\u00e9riph\u00e9rique persistant, mais peuvent \u00e9galement survenir dans le cadre de maladies internes ou psychiatriques. Un trouble de la marche d\u00fb \u00e0 une polyneuropathie p\u00e9riph\u00e9rique, \u00e0 un trouble de la vision ou \u00e0 une d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence c\u00e9r\u00e9belleuse peut \u00e9galement \u00eatre ressenti comme un vertige chronique. Dans ces cas, cependant, les sympt\u00f4mes ne sont pr\u00e9sents qu’en position debout et en marchant, en fonction de la position.<\/p>\n

Dans environ 20% des cas de d\u00e9ficits vestibulaires p\u00e9riph\u00e9riques, la compensation (g\u00e9n\u00e9ralement centrale) est insuffisante et une perte de fonction unilat\u00e9rale entra\u00eene des vertiges persistants li\u00e9s \u00e0 l’effort. En revanche, l’insuffisance vestibulaire est plus fr\u00e9quente en pr\u00e9sence d’un d\u00e9ficit bilat\u00e9ral. Cette pathologie appara\u00eet g\u00e9n\u00e9ralement de mani\u00e8re insidieuse. Les causes les plus fr\u00e9quentes sont les vestibulopathies induites par les aminoglycosides et les traumatismes cr\u00e2niens ; dans environ 50% des cas, la cause reste inexpliqu\u00e9e. Ces patients pr\u00e9sentent la triade caract\u00e9ristique suivante : test d’impulsion c\u00e9phalique pathologique bilat\u00e9ral, instabilit\u00e9 marqu\u00e9e de la station debout avec tendance \u00e0 la chute lors de la fermeture des yeux et acuit\u00e9 visuelle dynamique anormale (c’est-\u00e0-dire que pendant les perturbations c\u00e9phaliques, l’acuit\u00e9 visuelle au tableau de vision est r\u00e9duite de >2 lignes). La physioth\u00e9rapie vestibulaire s’est av\u00e9r\u00e9e tr\u00e8s efficace pour ces patients. Un d\u00e9but de maladie insidieux avec une d\u00e9marche incertaine, des vertiges et une perte d’audition est caract\u00e9ristique de la pr\u00e9sence d’un schwannome vestibulaire. Dans ces cas, un examen IRM permet de clarifier la situation.<\/p>\n

Conclusions<\/h2>\n

En raison du diagnostic diff\u00e9rentiel extr\u00eamement large, une approche syst\u00e9matique avec une anamn\u00e8se structur\u00e9e (focalisation sur le timing et les d\u00e9clencheurs) et un examen clinique cibl\u00e9 est cruciale pour les patients pr\u00e9sentant le sympt\u00f4me principal du vertige. Les examens compl\u00e9mentaires ne doivent \u00eatre effectu\u00e9s que si les mesures cliniques ne permettent pas de poser le diagnostic avec suffisamment de certitude. Les diagnostics inutiles ou inappropri\u00e9s (comme un scanner en cas de suspicion d’isch\u00e9mie vert\u00e9bro-basilaire) doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9s.<\/p>\n

\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Newman-Toker DE, et al : Spectrum of dizziness visits to US emergency departments. Analyse cross-sectionnelle d’un \u00e9chantillon national repr\u00e9sentatif. Mayo Clin Proc 2008 ; 83 : 765-775.<\/li>\n
  2. Kroenke K, Jackson JL : R\u00e9sultat chez les patients de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale se pr\u00e9sentant avec des sympt\u00f4mes communs. Une \u00e9tude prospective avec un suivi de 2 semaines et de 3 mois. Fam Pract 1998 ; 15 : 398-403.<\/li>\n
  3. Newman-Toker DE, et al : Imprecision in patient reports of dizziness symptom quality. Une \u00e9tude transversale men\u00e9e dans un environnement de soins aigus. Mayo Clin Proc 2007 ; 82 : 1329-1340.<\/li>\n
  4. B\u00fcki B, et al. : “Les troubles de l’\u00e9quilibre dans la pratique clinique. Maison d’\u00e9dition des m\u00e9decins, 2015.<\/li>\n
  5. Tarnutzer AA, et al : Does my dizzy patient have a stroke ? A systematic review of bedside diagnosis in acute vestibular syndrome. CMAJ 2011 ; 183 : E571-592.<\/li>\n
  6. Macdougall HG, et al : Le test d’impulsion de t\u00eate vid\u00e9o (vHIT) d\u00e9tecte le dysfonctionnement du canal semi-circulaire vertical. PLoS One 2013 ; 8 : e61488.<\/li>\n
  7. Zwergal A, et al : Un bucket de la fonction vestibulaire statique. Neurology 2009 ; 72 : 1689-1692.<\/li>\n
  8. Furman JM, et al : Migraine vestibulaire : aspects cliniques et physiopathologie. Lancet Neurol 2013 ; 12 : 706-715.<\/li>\n
  9. Lopez-Escamez JA, et al : Chevauchement des sympt\u00f4mes d’accompagnement pendant les attaques dans la maladie de M\u00e9ni\u00e8re et la migraine vestibulaire. Front Neurol 2014 ; 5 : 265.<\/li>\n
  10. Newman-Toker DE, Edlow JA : TiTrATE : Une nouvelle approche bas\u00e9e sur les preuves pour diagnostiquer les dizaines et les vertiges aigus. Neurol Clin 2015 ; 33 : 577-599.<\/li>\n
  11. Tarnutzer AA : Vertiges chez les personnes \u00e2g\u00e9es. Le m\u00e9decin inform\u00e9 2015 : 35-39.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016 ; 14(2) : 20-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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