{"id":341658,"date":"2016-04-15T02:00:00","date_gmt":"2016-04-15T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/imagerie-perioperatoire-et-strategies-microchirurgicales\/"},"modified":"2016-04-15T02:00:00","modified_gmt":"2016-04-15T00:00:00","slug":"imagerie-perioperatoire-et-strategies-microchirurgicales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/imagerie-perioperatoire-et-strategies-microchirurgicales\/","title":{"rendered":"Imagerie p\u00e9riop\u00e9ratoire et strat\u00e9gies microchirurgicales"},"content":{"rendered":"

Rapport de cas : <\/em>Un patient de 50 ans a \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9 en 2011 avec un cavernome de pr\u00e8s de 2 cm dans la r\u00e9gion du pons apr\u00e8s des troubles passagers de la sensibilit\u00e9 du c\u00f4t\u00e9 droit du visage. Les contr\u00f4les de l’\u00e9volution ont montr\u00e9 des conditions stables. En juin 2015, des troubles de la sensibilit\u00e9 sont r\u00e9apparus et ont presque totalement r\u00e9gress\u00e9 au bout d’une semaine. L’IRM a montr\u00e9 une l\u00e9g\u00e8re progression de la taille du cavernome.<\/strong><\/p>\n

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Une semaine plus tard, il a pr\u00e9sent\u00e9 une hyesth\u00e9sie s\u00e9v\u00e8re de la quasi-totalit\u00e9 du c\u00f4t\u00e9 droit du visage et, peu apr\u00e8s, une paralysie faciale droite, des troubles de l’\u00e9quilibre, un vertige, des vomissements et une l\u00e9g\u00e8re h\u00e9mipar\u00e9sie gauche. L’IRM a montr\u00e9 une augmentation significative de la taille du cavernome dans le cadre d’une h\u00e9morragie (Fig. 1) <\/strong>. <\/p>\n

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\nL’indication d’une intervention neurochirurgicale a \u00e9t\u00e9 pos\u00e9e. La tractographie DTI pr\u00e9op\u00e9ratoire a montr\u00e9 les tractus corticospinaux droit et gauche avant le cavernome. Le lemniscate m\u00e9dial (Fig. 2) <\/strong>\u00e9tait refoul\u00e9 vers le m\u00e9dial. Le cavernome se dessinait dans la r\u00e9gion du pons droit, entre la zone d’entr\u00e9e du nerf trijumeau droit et le noyau du nerf facial\/v\u00e9sibulocochl\u00e9aire. Une h\u00e9morragie r\u00e9cente s’\u00e9tendait jusqu’au bulbe proximal du nerf trijumeau.<\/p>\n

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L’acc\u00e8s chirurgical a \u00e9t\u00e9 choisi par une entr\u00e9e dans le tronc c\u00e9r\u00e9bral au niveau du brachium pontis, environ 8 mm en arri\u00e8re et 4 mm en dessous du point d’entr\u00e9e du nerf trijumeau droit. A cet endroit, le saignement du cavernome a presque atteint la surface du tronc c\u00e9r\u00e9bral. La craniotomie \u00e9tait situ\u00e9e \u00e0 droite, en r\u00e9trosigmo\u00efde, dans l’angle du sinus transversal et du sinus sigmo\u00efde. En perop\u00e9ratoire, le sillon horizontal c\u00e9r\u00e9belleux droit a d’abord \u00e9t\u00e9 diss\u00e9qu\u00e9 afin d’exposer la zone cible au niveau du brachium pontis. Une incision horizontale parall\u00e8le au trajet des fibres du brachium a permis d’aspirer le saignement puis d’atteindre le cavernome situ\u00e9 plus en profondeur. Presque sans traction sur le tronc c\u00e9r\u00e9bral, l’endoscope a permis de d\u00e9tacher et d’enlever l’ensemble du cavernome du tronc c\u00e9r\u00e9bral.<\/p>\n

L’\u00e9volution postop\u00e9ratoire a \u00e9t\u00e9 normale et le patient a quitt\u00e9 l’h\u00f4pital le neuvi\u00e8me jour postop\u00e9ratoire pour une clinique de r\u00e9\u00e9ducation neurologique. Trois mois apr\u00e8s l’op\u00e9ration, hormis une l\u00e9g\u00e8re hypoesth\u00e9sie trig\u00e9minale partielle, il n’y avait pas de d\u00e9ficit neurologique et le patient avait d\u00e9j\u00e0 repris le travail. L’IRM a montr\u00e9 que le cavernome avait \u00e9t\u00e9 enti\u00e8rement retir\u00e9 et que le tronc c\u00e9r\u00e9bral \u00e9tait normal (Fig. 3).<\/strong><\/p>\n

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Discussion : Les cavernomes sont des malformations vasculaires constitu\u00e9es de cavernes veineuses \u00e0 paroi fine, contigu\u00ebs directement ou s\u00e9par\u00e9es par un tissu conjonctif fin. Il n’y a pas d’afflux art\u00e9riel direct, mais les carvernomes sont h\u00e9modynamiquement caract\u00e9ris\u00e9s par un flux sanguin veineux lent avec des thromboses intraluminales partielles. Les h\u00e9morragies intra- ou extra-l\u00e9sionnelles d’\u00e2ges divers contribuent \u00e0 une morphologie caverneuse vari\u00e9e et les processus de r\u00e9sorption entra\u00eenent souvent des d\u00e9p\u00f4ts d’h\u00e9mosid\u00e9rine \u00e0 l’int\u00e9rieur et \u00e0 l’ext\u00e9rieur de la l\u00e9sion. Une veine dilat\u00e9e (DVA, “deep veinous anomaly”) est souvent associ\u00e9e \u00e0 la l\u00e9sion. La taille des cavernomes peut varier de quelques millim\u00e8tres \u00e0 plusieurs centim\u00e8tres et, en perop\u00e9ratoire, l’image typique en forme de m\u00fbre des cavernes lobul\u00e9es rouge fonc\u00e9 appara\u00eet.<\/p>\n

Depuis l’\u00e8re de l’IRM, les cavernomes c\u00e9r\u00e9braux sont de plus en plus souvent diagnostiqu\u00e9s. Leur pr\u00e9valence est estim\u00e9e \u00e0 0,4-0,5% de la population [1] et ils sont \u00e0 la fois sporadiques et occasionnellement familiaux. En IRM, les cavernomes apparaissent comme des structures arrondies bien d\u00e9limit\u00e9es qui, sur les clich\u00e9s pond\u00e9r\u00e9s en T2, pr\u00e9sentent souvent une zone centrale d’intensit\u00e9 de signal mixte, correspondant \u00e0 des h\u00e9morragies d’\u00e2ges diff\u00e9rents, entour\u00e9e d’un anneau d’intensit\u00e9 de signal r\u00e9duite, correspondant \u00e0 des d\u00e9p\u00f4ts d’h\u00e9mosid\u00e9rine. Au scanner natif, les cavernomes pr\u00e9sentent souvent une hyperintensit\u00e9 h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne nodulaire avec un faible rehaussement variable du contraste. Occasionnellement, de l\u00e9g\u00e8res calcifications en forme de points ou d’\u00e9cailles apparaissent. En cas d’h\u00e9morragie aigu\u00eb, le scanner ne permet souvent pas d’affirmer que le cavernome est la cause de l’h\u00e9morragie.<\/p>\n

Le tableau clinique des cavernomes c\u00e9r\u00e9braux est d\u00e9termin\u00e9 d’une part par leur localisation et d’autre part par les saignements. La gamme s’\u00e9tend donc d’une \u00e9volution asymptomatique \u00e0 des crises d’\u00e9pilepsie ou \u00e0 des d\u00e9ficits focaux graves apr\u00e8s des h\u00e9morragies dans des zones \u00e9loquentes.<\/p>\n

Les cavernomes du tronc c\u00e9r\u00e9bral se caract\u00e9risent souvent par une symptomatologie neurologique d’apparition rapide en raison de leur localisation au milieu de voies neuronales et de noyaux tr\u00e8s proches les uns des autres. Si de petites h\u00e9morragies se produisent \u00e0 plusieurs reprises au sein de la l\u00e9sion, les cavernomes s’agrandissent comme des ballons et les structures environnantes sont refoul\u00e9es et comprim\u00e9es. La pression sur les vaisseaux intrins\u00e8ques du tronc c\u00e9r\u00e9bral augmente le risque d’insuffisance de perfusion r\u00e9gionale. La probabilit\u00e9 de saignement des cavernomes a fait l’objet de nombreuses \u00e9tudes. Pour les cavernomes supratentoriels, les donn\u00e9es vont de 0,25 \u00e0 2,6% par an [1\u20133], les cavernomes du tronc c\u00e9r\u00e9bral montrent un risque accru avec jusqu’\u00e0 7% de probabilit\u00e9 annuelle de saignement pour les cavernomes symptomatiques [4].<\/p>\n

La prise en charge th\u00e9rapeutique des cavernomes du tronc c\u00e9r\u00e9bral est influenc\u00e9e par la mise en balance de plusieurs facteurs. En g\u00e9n\u00e9ral, les cavernomes asymptomatiques diagnostiqu\u00e9s par hasard ne n\u00e9cessitent pas d’intervention neurochirurgicale et sont observ\u00e9s par IRM. En revanche, tout cavernome saign\u00e9 et devenu symptomatique repr\u00e9sente un risque et, compte tenu de l’augmentation statistique de la probabilit\u00e9 de nouveaux saignements, l’ex\u00e9r\u00e8se microchirurgicale doit \u00eatre envisag\u00e9e comme une option th\u00e9rapeutique. Cela est particuli\u00e8rement vrai en cas d’h\u00e9morragies r\u00e9currentes et de d\u00e9t\u00e9rioration neurologique progressive. La relation entre la position du cavernome et la surface du tronc c\u00e9r\u00e9bral ainsi que la position des noyaux des nerfs cr\u00e2niens et des voies neuronales est directement li\u00e9e \u00e0 l’accessibilit\u00e9 chirurgicale et au profil de risque individuel d’une op\u00e9ration. C’est pourquoi ces faits jouent \u00e9galement un r\u00f4le dans l’\u00e9valuation d’une indication chirurgicale.<\/p>\n

Le succ\u00e8s d’une op\u00e9ration d\u00e9pend essentiellement de sa pr\u00e9paration. Outre la compr\u00e9hension anatomique de l’architecture du tronc c\u00e9r\u00e9bral et de ses structures environnantes, c’est principalement l’imagerie IRM qui permet de pr\u00e9ciser la planification d’un corridor chirurgical [5]. Bien que la compression des tissus due \u00e0 l’hypertrophie et au gonflement rende la visualisation difficile, il est g\u00e9n\u00e9ralement possible de visualiser le tractus corticospinal et le lemnisque m\u00e9dian \u00e0 l’aide de s\u00e9quences DTI (Diffusion Tensor Imaging) et de la tractographie bas\u00e9e sur ces s\u00e9quences. Des techniques \u00e0 haute r\u00e9solution permettent de visualiser les noyaux des nerfs cr\u00e2niens. Cette information permet de d\u00e9finir le meilleur acc\u00e8s chirurgical possible au cavernome, la planification commen\u00e7ant par d\u00e9terminer les voies possibles de moindre risque en partant du cavernome vers l’ext\u00e9rieur, puis en adaptant le corridor proximal. La zone d’entr\u00e9e dans le tronc c\u00e9r\u00e9bral tient notamment compte du trajet des nerfs cr\u00e2niens sortants et de leurs noyaux, des vaisseaux \u00e0 la surface du tronc c\u00e9r\u00e9bral et enfin de la morphologie du cavernome lui-m\u00eame – toujours dans l’optique d’une accessibilit\u00e9 microchirurgicale de tous les espaces du cavernome sans dommage collat\u00e9ral. L’objectif est de pr\u00e9parer soigneusement le long de la surface du cavernome et de l’enlever compl\u00e8tement.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Engelmann R, et al : Epid\u00e9miologie et histoire naturelle des malformations caverneuses. In : Rigamonti D (\u00e9d.) : Malformations caverneuses du syst\u00e8me nerveux. Cambridge University Press 2011 ; 9-14.<\/li>\n
  2. Del Curling O, et al : An analysis oft he natural history of cavernous angiomas. J Neurosurgery 1991 ; 75 : 702-708.<\/li>\n
  3. Kndziolka D, Lunsford LD, Kestle JR : The natural history of cerebral cavernous malformations. J Neurosurgery 1995 ; 83 : 820-824.<\/li>\n
  4. Mathiesen T, et al : Cavernomas profonds et c\u00e9r\u00e9braux : une s\u00e9rie cons\u00e9cutive de 8 ans. J Neurosurgery 2003 ; 99 : 31-37.<\/li>\n
  5. Bertalanffy H, et al : R\u00e9section des malformations caverneuses du syst\u00e8me c\u00e9r\u00e9bral. In : Rigamonti D (\u00e9d.) : Malformations caverneuses du syst\u00e8me nerveux. Cambridge University Press 2011 ; 143-160.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016 ; 14(2) : 34-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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