{"id":341694,"date":"2016-03-30T02:00:00","date_gmt":"2016-03-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/symptomes-negatifs-diagnostic-et-traitement\/"},"modified":"2016-03-30T02:00:00","modified_gmt":"2016-03-30T00:00:00","slug":"symptomes-negatifs-diagnostic-et-traitement","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/symptomes-negatifs-diagnostic-et-traitement\/","title":{"rendered":"Sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs – Diagnostic et traitement"},"content":{"rendered":"

Deux dimensions principales peuvent \u00eatre d\u00e9finies pour les sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs : Apathie (diminution de la motivation, retrait social, absence de plaisir) et r\u00e9duction de l’expression (appauvrissement du langage, aplatissement des affects). Les sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs limitent fortement le fonctionnement quotidien et la qualit\u00e9 de vie des patients atteints de schizophr\u00e9nie. La distinction entre les sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs primaires et secondaires est pertinente pour le traitement et le diagnostic. Le traitement des sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs primaires est difficile et il convient d’\u00e9valuer et d’appliquer des th\u00e9rapies cognitivo-comportementales, socio-psychiatriques, m\u00e9dicamenteuses et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, des th\u00e9rapies alternatives. <\/strong><\/p>\n

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Les sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs \u00e9taient d\u00e9j\u00e0 consid\u00e9r\u00e9s comme les principaux sympt\u00f4mes des patients atteints de schizophr\u00e9nie \u00e0 l’\u00e9poque de Kraepelin et Bleuler, ce dernier les d\u00e9crivant comme une “diminution de l’\u00e9lan de la volont\u00e9”. Aujourd’hui encore, les sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs n’ont rien perdu de leur importance, car ils ont un fort impact sur le niveau fonctionnel et la qualit\u00e9 de vie des patients. Parall\u00e8lement, les approches th\u00e9rapeutiques sont tr\u00e8s limit\u00e9es.<\/p>\n

M\u00eame si les sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs jouent un r\u00f4le depuis les d\u00e9buts de la recherche sur la schizophr\u00e9nie, ce n’est qu’au cours de la derni\u00e8re d\u00e9cennie qu’une image plus claire de leur expression et de leur signification s’est dessin\u00e9e. Deux dimensions principales peuvent \u00eatre d\u00e9finies (tableau 1) :<\/strong> L’apathie consiste en une diminution de la motivation (avolition), un retrait social (asocialit\u00e9) et une absence de joie (anh\u00e9donie), bien qu’il soit possible que ce soit surtout la m\u00e9moire et l’anticipation (attente) des \u00e9v\u00e9nements joyeux qui soient r\u00e9duites, et non l’exp\u00e9rience effective du moment. L’expression r\u00e9duite comprend l’appauvrissement du langage (alogie) ainsi que l’aplatissement des affects. Les diff\u00e9rentes dimensions de l’apathie doivent \u00eatre soigneusement demand\u00e9es au patient. La r\u00e9duction des capacit\u00e9s expressives doit \u00eatre observ\u00e9e et prise en compte dans l’\u00e9valuation globale en termes de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 et d’intensit\u00e9.<\/p>\n

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Distinction entre sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs primaires et secondaires<\/h2>\n

La distinction entre les sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs primaires et secondaires est pertinente pour le traitement et le diagnostic. Les sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs primaires sont consid\u00e9r\u00e9s comme faisant partie du processus pathologique de la schizophr\u00e9nie et se caract\u00e9risent par une plus grande persistance dans le temps et une plus faible possibilit\u00e9 de traitement [1]. Les sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs secondaires sont dus aux effets des sympt\u00f4mes positifs, \u00e0 la d\u00e9pression, aux effets secondaires des m\u00e9dicaments antipsychotiques ou \u00e0 des facteurs environnementaux tels que la privation sociale [2]. L’exploration clinique doit permettre d’identifier soigneusement ces causes secondaires et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, de mettre en place des interventions appropri\u00e9es.<\/p>\n

Sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs secondaires<\/h2>\n

Une cause importante de sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs secondaires est la d\u00e9pression comorbide, fr\u00e9quente chez les patients atteints de schizophr\u00e9nie. Cependant, il est souvent difficile de faire la distinction dans la pratique clinique quotidienne. Des chevauchements psychopathologiques apparaissent dans le manque de joie et de motivation ainsi que dans la r\u00e9duction de l’affect, qui peuvent \u00eatre \u00e0 la fois des sympt\u00f4mes de d\u00e9pression et l’expression de sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs. Dans le cas de la d\u00e9pression, le sympt\u00f4me cardinal est souvent une humeur d\u00e9prim\u00e9e. En outre, les cognitions d\u00e9pressives typiques telles que le d\u00e9sespoir, la culpabilit\u00e9 pathologique et la d\u00e9valorisation de soi sont absentes des sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs. De m\u00eame, les sympt\u00f4mes v\u00e9g\u00e9tatifs tels que les palpitations, la transpiration ou les troubles gastro-intestinaux, ainsi que le rythme circadien avec un creux le matin ou le soir, sont moins prononc\u00e9s [3].<\/p>\n

Comme les \u00e9tudes sont insuffisantes et qu’il n’existe pas de recommandations claires en mati\u00e8re de traitement de la d\u00e9pression chez les patients atteints de schizophr\u00e9nie, chaque cas doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9 individuellement. Toutefois, m\u00eame dans les cas limites, un traitement cibl\u00e9 de la d\u00e9pression doit \u00eatre envisag\u00e9. Sur le plan psychopharmacologique, il existe des preuves d’un effet antid\u00e9presseur des atypiques sup\u00e9rieur \u00e0 celui des typiques. L’utilisation d’antid\u00e9presseurs doit \u00eatre jug\u00e9e au cas par cas et peut \u00e9ventuellement apporter un b\u00e9n\u00e9fice suppl\u00e9mentaire [4]. Dans tous les cas, la pharmacoth\u00e9rapie doit \u00eatre compl\u00e9t\u00e9e par une psychoth\u00e9rapie sp\u00e9cifique \u00e0 la d\u00e9pression.<\/p>\n

Les sympt\u00f4mes positifs peuvent \u00e9galement conduire \u00e0 un retrait social en raison d’un sentiment de pers\u00e9cution et d’entrave et de l’anxi\u00e9t\u00e9 et de la peur qui en d\u00e9coulent. De nombreuses \u00e9tudes ont d\u00e9montr\u00e9 que les sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs sont r\u00e9duits parall\u00e8lement aux sympt\u00f4mes positifs sous traitement antipsychotique [5]. Si des sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs et positifs sont pr\u00e9sents simultan\u00e9ment, la m\u00e9dication antipsychotique doit \u00eatre adapt\u00e9e. Dans ce cas, il peut \u00eatre utile d’augmenter la dose ou de changer de pr\u00e9paration. En cas de r\u00e9sistance au traitement m\u00e9dicamenteux des sympt\u00f4mes positifs (et des sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs secondaires), l’indication de la clozapine doit \u00eatre examin\u00e9e dans tous les cas. La th\u00e9rapie cognitivo-comportementale s’est \u00e9galement av\u00e9r\u00e9e efficace pour traiter les sympt\u00f4mes positifs r\u00e9sistants au traitement en association avec les antipsychotiques [6].<\/p>\n

Cependant, les antipsychotiques peuvent non seulement conduire \u00e0 une am\u00e9lioration des sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs en r\u00e9duisant les sympt\u00f4mes positifs, mais aussi les provoquer secondairement en raison de leur profil d’effets secondaires [1]. Les effets secondaires extrapyramidaux, qui peuvent entra\u00eener un affaiblissement de l’affect et une diminution de l’\u00e9lan vital en raison de l’alt\u00e9ration de la motricit\u00e9, sont importants. En cas de survenue d’akin\u00e9sie au cours du traitement, il convient d’envisager une r\u00e9duction de la dose ou le passage \u00e0 un autre produit pr\u00e9sentant un risque moindre d’effets secondaires extrapyramidaux. La s\u00e9dation est un deuxi\u00e8me effet secondaire potentiel qui peut avoir un impact sur les sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs. La relation temporelle entre le d\u00e9but ou l’augmentation de la m\u00e9dication et l’apparition des sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs, telle qu’expliqu\u00e9e par le patient, joue un r\u00f4le important dans le diagnostic. Si l’on peut supposer que la m\u00e9dication antipsychotique entra\u00eene une diminution de la motivation en raison de la s\u00e9dation, il convient d’envisager une r\u00e9duction de la dose ou le passage \u00e0 une autre pr\u00e9paration pr\u00e9sentant un risque moindre de s\u00e9dation.<\/p>\n

Pour diagnostiquer les sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs secondaires dus \u00e0 la privation sociale, il est n\u00e9cessaire de proc\u00e9der \u00e0 une enqu\u00eate pr\u00e9cise sur les conditions environnementales, y compris l’anamn\u00e8se des autres. Une approche th\u00e9rapeutique prometteuse consiste \u00e0 \u00e9largir les possibilit\u00e9s d’activit\u00e9, par exemple dans des h\u00f4pitaux de jour, des centres de rencontre \u00e0 bas seuil, avec des soins psychosociaux \u00e0 domicile, un travail dans un secteur prot\u00e9g\u00e9 ou un logement dans un \u00e9tablissement d’h\u00e9bergement prot\u00e9g\u00e9. Le niveau de fonctionnement du patient doit \u00eatre pris en compte afin de ne pas cr\u00e9er de frustration par une surcharge de travail, ce qui peut entra\u00eener un retrait suppl\u00e9mentaire.<\/p>\n

Un syndrome amotivationnel et une perte de plaisir peuvent \u00e9galement survenir dans le cadre de la consommation de substances. Le cannabis et d’autres substances jouent un r\u00f4le important. Dans ce cas, il convient d’utiliser des concepts de traitement des troubles comorbides li\u00e9s aux substances, tels que la psycho\u00e9ducation, l’entretien motivationnel<\/em> et les approches comportementales.<\/p>\n

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Sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs primaires<\/h2>\n

Si aucun facteur secondaire n’est identifi\u00e9 pour l’apparition de sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs, on peut supposer qu’il s’agit d’un \u00e9v\u00e9nement primaire, d\u00fb au processus de la maladie. Le traitement des sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs primaires est difficile et les \u00e9tudes actuelles ne permettent pas de formuler des recommandations de traitement claires. Mais cela ne doit pas emp\u00eacher d’examiner les diff\u00e9rentes possibilit\u00e9s de traitement au cas par cas et de faire des propositions appropri\u00e9es au patient.<\/p>\n

Les \u00e9tudes cognitivo-comportementales dont le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal \u00e9tait les sympt\u00f4mes positifs ont certes montr\u00e9 une r\u00e9duction des sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs, mais il n’est pas possible de d\u00e9terminer si cet effet est sp\u00e9cifique ou d\u00fb \u00e0 la r\u00e9duction des sympt\u00f4mes productifs [7]. Seuls deux essais cognitivo-comportementaux randomis\u00e9s et contr\u00f4l\u00e9s ont examin\u00e9 les sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs comme crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal. Dans l’\u00e9tude de Klingberg et al. aucun avantage n’est apparu pour la th\u00e9rapie cognitivo-comportementale par rapport \u00e0 l’entra\u00eenement cognitif, les deux groupes s’\u00e9tant am\u00e9lior\u00e9s au cours de l’\u00e9tude [8].<\/p>\n

Des r\u00e9sultats r\u00e9cents soulignant l’importance des croyances dysfonctionnelles dans l’apparition de sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs sont int\u00e9ressants pour la pratique. La r\u00e9duction des capacit\u00e9s et des d\u00e9ficiences dans le cadre de la psychose entra\u00eene des \u00e9checs et des frustrations, qui favorisent \u00e0 leur tour des croyances dysfonctionnelles, une faible confiance en soi et une diminution de la croyance en la r\u00e9ussite future. Dans une \u00e9tude de Grant et al. a permis d’obtenir une r\u00e9duction significative de la perte d’\u00e9nergie gr\u00e2ce \u00e0 une restructuration cibl\u00e9e de ces croyances et attitudes, mais l’intervention n’a eu aucun effet sur la perte de joie et la r\u00e9duction de l’expression [9].<\/p>\n

Dans la pratique, il est donc recommand\u00e9 d’explorer pr\u00e9cis\u00e9ment les diff\u00e9rentes dimensions des sympt\u00f4mes, de saisir les cognitions sous-jacentes et de les aborder de mani\u00e8re cibl\u00e9e par une th\u00e9rapie cognitivo-comportementale. La tenue d’un journal et la fixation d’objectifs hebdomadaires concrets ont notamment fait leurs preuves. Ici aussi, il est important d’adapter les t\u00e2ches au niveau de fonctionnement du patient afin de ne pas cr\u00e9er de nouvelles frustrations par de nouveaux \u00e9checs.<\/p>\n

Sur le plan psychopharmacologique, les atypiques semblent r\u00e9duire les sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs par rapport au placebo, mais la plupart des \u00e9tudes ne font pas de distinction entre les sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs primaires et secondaires. Pour le traitement des sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs primaires, il existe des preuves de l’efficacit\u00e9 de l’amisulpride (jusqu’\u00e0 300 mg) et de l’olanzapine (jusqu’\u00e0 5 mg) par rapport au placebo. En outre, une th\u00e9rapie d’augmentation avec un antid\u00e9presseur (par exemple fluox\u00e9tine ou trazodone) semble avoir un effet mod\u00e9r\u00e9 sur la r\u00e9duction des sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs pro\u00e9minents, bien que cela ne soit pas non plus sp\u00e9cifique aux sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs primaires [10]. Les \u00e9tudes qui ont tent\u00e9 de traiter les sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs comme crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal, notamment par la modulation des r\u00e9cepteurs NMDA ou par l’utilisation de stimulants, n’ont jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent pas montr\u00e9 d’effet positif significatif.<\/p>\n

Enfin, il convient de mentionner les th\u00e9rapies alternatives telles que la th\u00e9rapie assist\u00e9e par l’animal (par exemple avec des chiens), les th\u00e9rapies corporelles (danse et mouvement, physioth\u00e9rapie) et les musicoth\u00e9rapies. Ceux-ci peuvent \u00e9galement, dans certains cas, entra\u00eener une am\u00e9lioration des sympt\u00f4mes.<\/p>\n

Conclusion<\/h2>\n

Dans l’ensemble, le traitement des sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs reste un d\u00e9fi majeur. La subdivision en sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs primaires et secondaires facilite une approche pragmatique, mais fait encore l’objet de discussions scientifiques. Il semble judicieux d’adopter une approche progressive, avec une d\u00e9tection initiale et un traitement des sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs secondaires. Le traitement des sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs primaires est difficile et les th\u00e9rapies cognitivo-comportementales, socio-psychiatriques, m\u00e9dicamenteuses et alternatives doivent \u00eatre \u00e9valu\u00e9es et appliqu\u00e9es au cas par cas.<\/p>\n

La mise en \u00e9vidence des sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs primaires et secondaires repr\u00e9sente un grand d\u00e9fi dans la pratique et des images mixtes sont souvent apparues, ce qui rend difficile une diff\u00e9renciation pr\u00e9cise. Compte tenu du fait que les sympt\u00f4mes entra\u00eenent des pertes importantes au niveau des fonctions quotidiennes et de la qualit\u00e9 de vie, l’exploration approfondie et le traitement individualis\u00e9 valent la peine dans tous les cas.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Kirkpatrick B, Galderisi S : Deficit schizophrenia. \u00e0 une mise \u00e0 jour. World Psychiatry. Journal officiel de l’Association mondiale de psychiatrie (WPA) 2008 ; 7(3) : 143-147.<\/li>\n
  2. Kirkpatrick B : Developing concepts in negative symptoms. Primaire vs secondaire et apathie vs expression. The Journal of Clinical Psychiatry 2014 ; 75 Suppl 1 : 3-7.<\/li>\n
  3. Lako IM, et al. : (2012). A systematic review of instruments to measure depressive symptoms in patients with schizophrenia. J of Affective Disorders 2012 ; 140(1) : 38-47.<\/li>\n
  4. Hasan A, et al. : Guidelines for Biological Treatment of Schizophrenia Part 3. Update 2015 Management of special circumstances. D\u00e9pression, suicidalit\u00e9, troubles li\u00e9s \u00e0 l’utilisation de substances et grossesse et allaitement. World J Biol Psychiatry 2015 ; 16 : 142-170.<\/li>\n
  5. Chen L, et al : The longitudinal interplay between negative and positive symptom trajectories in patients under antipsychotic treatment. A post hoc analysis of data from a randomized, 1-year pragmatic trial. BMC Psychiatry 2013 ; 13 : 320.<\/li>\n
  6. Burns MN, et al : Cognitive-behavioral therapy for medication-resistant psychosis. Une revue m\u00e9ta-analytique. Psychiatric Services 2014 ; 65(7) : 874-880.<\/li>\n
  7. Wykes T, et al : Cognitive behavior therapy for schizophrenia. Effect sizes, clinical models, and methodological rigor. Schizophrenia Bulletin 2008 ; 34(3) : 523-537.<\/li>\n
  8. Klingberg S, et al : Les sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs de la schizophr\u00e9nie comme cible primaire de la th\u00e9rapie cognitivo-comportementale. R\u00e9sultats de l’\u00e9tude clinique randomis\u00e9e TONES. Schizophrenia Bulletin 2011 ; 37 Suppl 2 : S98-110.<\/li>\n
  9. Grant PM, et al : Essai randomis\u00e9 pour \u00e9valuer l’efficacit\u00e9 de la th\u00e9rapie cognitive pour les patients \u00e0 faible fonctionnement atteints de schizophr\u00e9nie. Arch Gen Psychiatry 2012 ; 69(2) : 121-127.<\/li>\n
  10. Arango C, et al. : Approches pharmacologiques pour le traitement des sympt\u00f4mes n\u00e9gatifs. Une revue des essais cliniques. Schizophrenia Research 2013 ; 150(2-3) : 346-352.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016 ; 14(2) : 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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