{"id":341695,"date":"2016-04-06T02:00:00","date_gmt":"2016-04-06T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quelles-sont-les-nouveautes-apportees-par-le-guide-s3-modifie\/"},"modified":"2016-04-06T02:00:00","modified_gmt":"2016-04-06T00:00:00","slug":"quelles-sont-les-nouveautes-apportees-par-le-guide-s3-modifie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/quelles-sont-les-nouveautes-apportees-par-le-guide-s3-modifie\/","title":{"rendered":"Quelles sont les nouveaut\u00e9s apport\u00e9es par le guide S3 modifi\u00e9 ?"},"content":{"rendered":"

Une version enti\u00e8rement r\u00e9vis\u00e9e du guide S3 sur la d\u00e9pression unipolaire, publi\u00e9 pour la premi\u00e8re fois en 2009, a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e \u00e0 la fin de l’ann\u00e9e derni\u00e8re. Quels sont les principaux changements ? Quel est le r\u00f4le du fournisseur de base ? Comment prendre en charge des groupes de patients sp\u00e9cifiques, par exemple les migrants souffrant de d\u00e9pression, les patients \u00e2g\u00e9s ou les femmes enceintes ? Nous avons r\u00e9sum\u00e9 quelques changements importants.<\/strong><\/p>\n

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Dans les lignes directrices, le chapitre sur les interventions psychosociales \u00e0 bas seuil est particuli\u00e8rement pertinent pour le m\u00e9decin de premier recours. Ceux-ci sont d\u00e9crits plus en d\u00e9tail pour la premi\u00e8re fois. Dans les pays anglophones en particulier, les \u00e9tudes se sont multipli\u00e9es ces derniers temps pour v\u00e9rifier l’efficacit\u00e9 de ces m\u00e9thodes dans la d\u00e9pression.<\/p>\n

On peut faire une distinction entre les interventions d’auto-assistance guid\u00e9e (“guided self-help”) et les interventions bas\u00e9es sur la technologie (une combinaison est \u00e9galement possible). La premi\u00e8re n’implique pas la fr\u00e9quentation de groupes d’entraide, mais plut\u00f4t l’utilisation, sous la supervision d’un m\u00e9decin, de manuels et de livres d’entraide d\u00e9riv\u00e9s d’interventions fond\u00e9es sur des preuves (g\u00e9n\u00e9ralement la th\u00e9rapie cognitivo-comportementale) et sp\u00e9cialement con\u00e7us \u00e0 cet effet. Cela correspond le plus au terme germanophone de “biblioth\u00e9rapie”. Dans les \u00e9tudes, ce type d’intervention se d\u00e9roule g\u00e9n\u00e9ralement sur trois, voire six s\u00e9ances au maximum. Le contact avec l’expert est donc limit\u00e9, se limite \u00e0 un suivi de l’\u00e9volution et des r\u00e9sultats et a globalement un caract\u00e8re de soutien. Cela suppose de la part du patient une certaine comp\u00e9tence dans le traitement de ces textes. D’autre part, cela permet de favoriser plus facilement la compr\u00e9hension et la connaissance de la maladie par les proches.<\/p>\n

Les offres bas\u00e9es sur la technologie comprennent des interventions par t\u00e9l\u00e9phone ou par ordinateur\/Internet. La th\u00e9rapie cognitivo-comportementale assist\u00e9e par ordinateur, en particulier, a \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9e et valid\u00e9e jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent. Il s’agit d’un programme d’aide structur\u00e9 dont le contenu est similaire \u00e0 celui de la th\u00e9rapie comportementale conventionnelle, mais qui est principalement transmis par CD-ROM, DVD ou Internet. Le contact th\u00e9rapeutique se limite \u00e0 une introduction au programme, \u00e0 un bref monitoring, \u00e0 des rappels\/renforcements et \u00e0 l’option de consultations suppl\u00e9mentaires. Des extensions vers les t\u00e9l\u00e9phones mobiles sont \u00e9galement possibles. Ces mesures peuvent \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9es pour augmenter un programme soutenu par un th\u00e9rapeute. La variabilit\u00e9 des diff\u00e9rents programmes \u00e9lectroniques est alors importante.<\/p>\n

Le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste a un r\u00f4le de coordination important \u00e0 jouer en ce qui concerne les conseils et la mise en \u0153uvre de ces mesures. Bien que le guide ne donne pas de recommandations concr\u00e8tes sur l’utilisation de ces proc\u00e9dures, il \u00e9num\u00e8re de nombreuses \u00e9tudes qui sugg\u00e8rent un effet positif des interventions.<\/p>\n

Psychoth\u00e9rapie et pharmacoth\u00e9rapie chez les personnes \u00e2g\u00e9es<\/h2>\n

Pour la premi\u00e8re fois, la nouvelle ligne directrice aborde sp\u00e9cifiquement les besoins des patients \u00e2g\u00e9s, qui sont souvent consid\u00e9r\u00e9s comme probl\u00e9matiques pour la psychoth\u00e9rapie. Cela s’explique par les taux \u00e9lev\u00e9s d’abandon dus aux probl\u00e8mes typiques li\u00e9s \u00e0 l’\u00e2ge (transport en cas d’immobilit\u00e9, comorbidit\u00e9s somatiques, d\u00e9ficiences sensorielles, etc.) Les auteurs soulignent toutefois qu’il existe d\u00e9sormais des adaptations des manuels de traitement en fonction de l’\u00e2ge ainsi que des offres de soins pour les personnes \u00e0 mobilit\u00e9 r\u00e9duite, par exemple les interventions mentionn\u00e9es, bas\u00e9es sur Internet. C’est pourquoi une psychoth\u00e9rapie doit \u00e9galement \u00eatre propos\u00e9e aux personnes \u00e2g\u00e9es de 65 ans et plus (degr\u00e9 de recommandation A). Dans les formes s\u00e9v\u00e8res, l’association \u00e0 une pharmacoth\u00e9rapie est recommand\u00e9e (B). Dans ce groupe de patients \u00e9galement, la th\u00e9rapie cognitivo-comportementale pr\u00e9sente les preuves les plus compl\u00e8tes et les plus s\u00fbres, en plus de la th\u00e9rapie de r\u00e9solution de probl\u00e8mes. La qualit\u00e9 des \u00e9tudes randomis\u00e9es contr\u00f4l\u00e9es prises en compte est bonne \u00e0 tr\u00e8s bonne. En cas de troubles cognitifs l\u00e9gers et de d\u00e9pression chez les personnes \u00e2g\u00e9es, la psychoth\u00e9rapie devrait \u00eatre propos\u00e9e de pr\u00e9f\u00e9rence en tant que th\u00e9rapie individuelle. (B).<\/p>\n

En ce qui concerne la pharmacoth\u00e9rapie, les patients \u00e2g\u00e9s peuvent en principe \u00eatre trait\u00e9s de la m\u00eame mani\u00e8re que les patients plus jeunes, mais avec une attention particuli\u00e8re aux effets secondaires ou \u00e0 la tol\u00e9rance. Pour les tricycliques, il convient de choisir une dose initiale plus faible (0).<\/p>\n

Patients issus de l’immigration – une autre compr\u00e9hension de la maladie et du traitement<\/h2>\n

Pour les patients issus de l’immigration, la ligne directrice indique qu’il est notamment utile d’inclure dans le traitement des rituels et des techniques sp\u00e9cifiques \u00e0 la culture ou au pays (par exemple, la m\u00e9diation). Si elles existent et si le patient le souhaite, elles peuvent \u00eatre encourag\u00e9es de mani\u00e8re cibl\u00e9e dans le sens de ressources individuelles. La connaissance des repr\u00e9sentations socioculturelles de la maladie et de la m\u00e9decine joue \u00e9galement un r\u00f4le d\u00e9cisif dans l’anamn\u00e8se et le diagnostic, faute de quoi les diagnostics risquent d’\u00eatre erron\u00e9s et les traitements inadapt\u00e9s (dans les cultures qui ont une conception holistique de l’\u00e2me et du corps, les troubles psychiques sont par exemple exprim\u00e9s avant tout par le corps).<\/p>\n

Il ne faut pas non plus oublier les risques sp\u00e9cifiques pour la sant\u00e9 li\u00e9s \u00e0 la migration elle-m\u00eame (davantage d’\u00e9v\u00e9nements de vie critiques, pr\u00e9carit\u00e9 du travail\/du logement, exclusion sociale, instabilit\u00e9 des structures sociales, pressions \u00e0 l’assimilation, etc.) Si l’on int\u00e8gre ces facteurs sp\u00e9cifiques \u00e0 la migration dans le concept de traitement et de maladie, il peut en r\u00e9sulter une prise de d\u00e9cision participative et, par cons\u00e9quent, une adh\u00e9sion accrue. En cas de troubles du langage, des th\u00e9rapies non verbales (artistiques, ergoth\u00e9rapie) peuvent compl\u00e9ter l’offre et offrir une possibilit\u00e9 d’exprimer et d’aborder les probl\u00e8mes \u00e9motionnels. Toutefois, il n’existe pas encore de donn\u00e9es probantes dans ce domaine.<\/p>\n

Quels sont les avantages de l’activit\u00e9 physique ?<\/h2>\n

Les recommandations relatives \u00e0 l’entra\u00eenement physique et au sport constituent un autre th\u00e8me de la nouvelle ligne directrice. Avec un niveau de recommandation B, les auteurs conseillent de soumettre les patients souffrant d’un trouble d\u00e9pressif et ne pr\u00e9sentant pas de contre-indication \u00e0 l’exercice physique \u00e0 un entra\u00eenement physique structur\u00e9 et supervis\u00e9. Cependant, ni le type d’entra\u00eenement le plus efficace ni la dur\u00e9e\/intensit\u00e9 optimale pour le traitement de la d\u00e9pression n’ont \u00e9t\u00e9 suffisamment clarifi\u00e9s scientifiquement. Cela s’explique notamment par les probl\u00e8mes m\u00e9thodologiques rencontr\u00e9s lors de la collecte des donn\u00e9es (il est quasiment impossible de proc\u00e9der \u00e0 des tests en aveugle pour l’activit\u00e9 physique ; il est difficile de contr\u00f4ler les conditions dans le bras de comparaison) et, par cons\u00e9quent, par la grande h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des \u00e9tudes. Des \u00e9tudes randomis\u00e9es contr\u00f4l\u00e9es de plus grande envergure et plusieurs m\u00e9ta-analyses sugg\u00e8rent tout au plus un effet mod\u00e9r\u00e9 de l’activit\u00e9 physique sur la d\u00e9pression (exclusivement pendant la phase d’intervention). Le tha\u00ef-chi ou le qigong semblent \u00e9galement avoir des effets positifs sur les sympt\u00f4mes d\u00e9pressifs.<\/p>\n

D\u00e9pression pendant la grossesse<\/h2>\n

Un tout nouveau chapitre est consacr\u00e9 \u00e0 la grossesse (“La d\u00e9pression en p\u00e9riode p\u00e9ri-partum”). Il s’agit notamment de la d\u00e9pression ante- et post-partum. Pour des raisons \u00e9thiques, il n’existe pas d’\u00e9tudes randomis\u00e9es et contr\u00f4l\u00e9es sur les \u00e9ventuels dommages caus\u00e9s par la prise de m\u00e9dicaments pendant la p\u00e9riode p\u00e9ri-partum. Les preuves proviennent d’\u00e9tudes comparatives naturalistes et de rapports de cas. La plupart des \u00e9tudes sur les risques potentiels prennent en compte les ISRS, suivis par les antid\u00e9presseurs tricycliques (ATC). Il existe peu de r\u00e9sultats concernant les nouvelles classes de m\u00e9dicaments et, par cons\u00e9quent, aucune \u00e9valuation claire des risques.<\/p>\n

Dans l’ensemble, l’\u00e9valuation du rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque doit \u00eatre effectu\u00e9e tr\u00e8s soigneusement pendant la grossesse et l’allaitement. Dans tous les cas, une psychoth\u00e9rapie devrait \u00eatre propos\u00e9e en cas de d\u00e9pression pendant la grossesse (B). Si la d\u00e9cision est prise de recourir \u00e0 une pharmacoth\u00e9rapie, il convient d’administrer une monoth\u00e9rapie \u00e0 la dose efficace la plus faible possible, sous surveillance r\u00e9guli\u00e8re (il faut viser un faible taux de substance active efficace) et sans arr\u00eat brutal. Les fluctuations des taux plasmatiques des m\u00e9dicaments pendant la grossesse doivent \u00eatre prises en compte (0).<\/p>\n

La parox\u00e9tine et la fluox\u00e9tine ne doivent pas<\/em> \u00eatre prescrites \u00e0 nouveau en premi\u00e8re intention pendant la grossesse en raison du faible risque de malformations (0). En raison de la t\u00e9ratog\u00e9nicit\u00e9 potentielle et du risque de complications post-partum, il convient de ne pas r\u00e9introduire un traitement au lithium chez les patientes dont la grossesse est pr\u00e9vue (uniquement dans des cas isol\u00e9s et apr\u00e8s avoir \u00e9t\u00e9 inform\u00e9es des risques) (0). Si l’on d\u00e9cide n\u00e9anmoins de suivre un traitement au lithium (p. ex. poursuite d’un traitement en cas de risque \u00e9lev\u00e9 de r\u00e9cidive\/suicide), la dose doit \u00eatre r\u00e9partie en plusieurs prises par jour afin d’atteindre un taux de lithium dans la fourchette th\u00e9rapeutique inf\u00e9rieure. Le niveau de la substance active doit en outre \u00eatre contr\u00f4l\u00e9 fr\u00e9quemment chez les femmes enceintes. La sertraline ou le citalopram ne semblent pas \u00eatre associ\u00e9s \u00e0 un risque accru de malformations structurelles. Il est toutefois conseill\u00e9 de proc\u00e9der \u00e0 un diagnostic \u00e9chographique fin du f\u0153tus \u00e0 la 20e semaine de grossesse.<\/p>\n

Une psychoth\u00e9rapie ou une intervention psychosociale doit \u00eatre propos\u00e9e en ante ou post-partum aux patientes pr\u00e9sentant un risque accru de d\u00e9pression, c’est-\u00e0-dire ayant par exemple d\u00e9j\u00e0 connu des \u00e9pisodes d\u00e9pressifs (niveau de recommandation A). Une psychoth\u00e9rapie est \u00e9galement indiqu\u00e9e en cas de d\u00e9pression post-partum d\u00e9j\u00e0 manifeste (A). Les ISRS et les ATC sont une option possible de pharmacoth\u00e9rapie pour les d\u00e9pressions post-partum mod\u00e9r\u00e9es\/graves, bien entendu apr\u00e8s une \u00e9valuation minutieuse des risques et des b\u00e9n\u00e9fices (0).<\/p>\n

L’entra\u00eenement physique peut am\u00e9liorer les sympt\u00f4mes aussi bien en cas de d\u00e9pression pendant (B) qu’apr\u00e8s la grossesse (0), dans le sens d’une mesure compl\u00e9mentaire.<\/p>\n

Risque accru apr\u00e8s un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral<\/h2>\n

Une nouvelle recommandation de grade B concerne le risque (nettement plus \u00e9lev\u00e9) de d\u00e9pression apr\u00e8s un AVC isch\u00e9mique ou h\u00e9morragique. Les patients ne doivent pas recevoir de prophylaxie antid\u00e9pressive standard, sauf s’ils ont actuellement un diagnostic d’\u00e9pisode d\u00e9pressif. Cela s’explique par les rapports faisant \u00e9tat d’une augmentation de la survenue d’\u00e9v\u00e9nements c\u00e9r\u00e9brovasculaires sous traitement. Un suivi r\u00e9gulier des syndromes d\u00e9pressifs est \u00e0 privil\u00e9gier. En cas de d\u00e9pression manifeste apr\u00e8s un AVC, une pharmacoth\u00e9rapie avec des substances non anticholinergiques est indiqu\u00e9e (B) – il existe des preuves empiriques pour la fluox\u00e9tine et le citalopram.<\/p>\n

Source : DGPPN, et al. : S3-Leitlinie\/Nationale Versorgungsleitlinie Unipolare Depression. Version longue. 2e \u00e9dition, version 1 novembre 2015.<\/em><\/p>\n

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PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(3) : 44-46<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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