{"id":341773,"date":"2016-03-16T01:00:00","date_gmt":"2016-03-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quelles-en-sont-les-raisons\/"},"modified":"2016-03-16T01:00:00","modified_gmt":"2016-03-16T00:00:00","slug":"quelles-en-sont-les-raisons","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/quelles-en-sont-les-raisons\/","title":{"rendered":"Quelles en sont les raisons ?"},"content":{"rendered":"

La d\u00e9finition de l’hypertension r\u00e9sistante au traitement est tr\u00e8s pr\u00e9cise (tab. 1) : La pression art\u00e9rielle au cabinet m\u00e9dical est de >140\/90 mmHg malgr\u00e9 une trith\u00e9rapie \u00e0 dose appropri\u00e9e (y compris un diur\u00e9tique). Dans le cas d’un patient chez qui une hypertension a \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9e et qui, lors des contr\u00f4les ult\u00e9rieurs, pr\u00e9sente des valeurs tensionnelles \u00e9lev\u00e9es malgr\u00e9 la prescription d’antihypertenseurs, il est pr\u00e9f\u00e9rable de parler d'”hypertension difficile \u00e0 contr\u00f4ler” ou d'”hypertension pseudo-r\u00e9sistante”. Certains contr\u00f4les sont n\u00e9cessaires pour exclure la “pseudo-r\u00e9sistance” : “effet blouse blanche”, manque d’observance, dosage insuffisant, autres facteurs tels que la m\u00e9dication concomitante, la consommation excessive d’alcool, l’apn\u00e9e du sommeil. Une hypertension dite secondaire doit \u00e9galement \u00eatre exclue. Ce n’est qu’apr\u00e8s avoir exclu tous les facteurs d’influence mentionn\u00e9s ci-dessus que l’on peut qualifier l’\u00e9tat du patient d'”hypertension art\u00e9rielle r\u00e9fractaire” et envisager des strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques sp\u00e9cifiques qui rel\u00e8vent exclusivement du sp\u00e9cialiste.<\/strong><\/p>\n

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Si l’on consid\u00e8re que l’hypertension est l’un des principaux facteurs de risque de morbidit\u00e9 et de mortalit\u00e9 cardiovasculaires, l’objectif th\u00e9rapeutique consiste logiquement \u00e0 ramener la pression art\u00e9rielle \u00e9lev\u00e9e \u00e0 des valeurs normales. L’\u00e9tude SWISSHYPE (Fig. 1)<\/strong> [1] montre que les valeurs de pression art\u00e9rielle mesur\u00e9es au cabinet m\u00e9dical \u00e9taient de <140\/90 mmHg chez seulement 49% des patients hypertendus trait\u00e9s. Par cons\u00e9quent, environ la moiti\u00e9 des adultes trait\u00e9s pour hypertension n’atteignent pas les valeurs de pression art\u00e9rielle recommand\u00e9es par les directives nationales et europ\u00e9ennes.<\/p>\n

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Carlo C., Homme, 48 ans<\/h2>\n

Carlo, fumeur, est caissier dans un supermarch\u00e9, IMC 29. Il a pris sa tension dans une pharmacie : 150\/96 mmHg. Dans le cabinet du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, les valeurs de pression art\u00e9rielle mesur\u00e9es \u00e0 trois reprises \u00e9taient de 165\/105, 160\/102, 155\/100 mmHg. Le m\u00e9decin propose de commencer un traitement m\u00e9dicamenteux (monoth\u00e9rapie). Contr\u00f4le apr\u00e8s 4 semaines : RR 168\/104, 160\/102, 158\/100. Pourquoi la tension art\u00e9rielle de Carlo n’est-elle pas revenue \u00e0 la normale ?<\/p>\n

Hypertension art\u00e9rielle : approche m\u00e9thodologique<\/h2>\n

La mesure de la pression art\u00e9rielle est l’acte m\u00e9dical de routine le plus fr\u00e9quent dans tout cabinet de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale. La technique de mesure n\u00e9cessite une remarque : si l’on veut confirmer ou exclure des valeurs \u00e9lev\u00e9es et donc l’hypertension, il est essentiel de respecter les directives pour une mesure correcte de la pression art\u00e9rielle, telles qu’elles sont \u00e9nonc\u00e9es dans les directives (Tab.2).<\/strong> Elles s’appliquent aussi bien au cabinet m\u00e9dical qu’\u00e0 tout autre endroit (\u00e0 la maison, dans un autre environnement non m\u00e9dical).
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La mesure par auscultation au moyen d’un st\u00e9thoscope est aujourd’hui pr\u00e9f\u00e9r\u00e9e \u00e0 la mesure oscillom\u00e9trique par des appareils automatis\u00e9s valid\u00e9s. Ils ont notamment l’avantage de pouvoir \u00eatre remis au patient \u00e0 son domicile.<\/p>\n

Conclusion :<\/strong> les valeurs de pression art\u00e9rielle \u00e9lev\u00e9es mesur\u00e9es lors d’un examen m\u00e9dical doivent \u00eatre contr\u00f4l\u00e9es. Ce n’est qu’apr\u00e8s une mesure correcte de la pression art\u00e9rielle et un nombre suffisant de mesures que l’on peut confirmer ou exclure que les valeurs du patient sont \u00e9lev\u00e9es. Environ 15 \u00e0 30% des patients pr\u00e9sentant une valeur \u00e9lev\u00e9e lors d’un examen m\u00e9dical ont en fait des valeurs de pression art\u00e9rielle absolument normales lors de contr\u00f4les ult\u00e9rieurs dans des conditions appropri\u00e9es (“effet blouse blanche”).<\/p>\n

Auto-mesure et mesure ambulatoire (24h\/24) de la tension art\u00e9rielle<\/h2>\n

Gr\u00e2ce aux appareils oscillom\u00e9triques modernes et automatis\u00e9s de mesure de la pression art\u00e9rielle, toute personne qui le souhaite peut facilement mesurer elle-m\u00eame sa pression art\u00e9rielle. Il est toutefois essentiel de suivre les instructions pour une automesure correcte (fig. 2). <\/strong>Pour v\u00e9rifier si ses propres valeurs tensionnelles sont normales ou \u00e9lev\u00e9es, il est recommand\u00e9 d’effectuer une mesure matin et soir pendant une semaine, puis de consulter son m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste.<\/p>\n

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La mesure ambulatoire de la PA est un compl\u00e9ment important et indispensable \u00e0 l’automesure par le patient. Elle permet de d\u00e9tecter les variations de la pression art\u00e9rielle au cours de la journ\u00e9e et, en particulier, le comportement de la pression art\u00e9rielle pendant le sommeil (Fig. 3). <\/strong>Il s’agit d’un outil de diagnostic tr\u00e8s important, indiqu\u00e9 \u00e0 la fois pour poser le diagnostic d’hypertension et pour v\u00e9rifier l’efficacit\u00e9 d’un traitement antihypertenseur.<\/p>\n

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Conclusion :<\/strong> pour confirmer le diagnostic d’hypertension, il faut disposer d’un nombre suffisant de mesures de la pression art\u00e9rielle effectu\u00e9es correctement et conform\u00e9ment aux directives sur quelques semaines, ainsi que d’une mesure ambulatoire de la PA sur 24 heures, car celle-ci permet de d\u00e9tecter les variations de la pression art\u00e9rielle pendant la journ\u00e9e et le repos nocturne et de v\u00e9rifier l’efficacit\u00e9 d’un traitement antihypertenseur.<\/p>\n

Le cas de Carlo C.<\/h2>\n

En supposant que Carlo C. ait subi les contr\u00f4les n\u00e9cessaires pour confirmer le diagnostic d’hypertension, il faut se poser la question suivante : Carlo a-t-il vraiment des valeurs tensionnelles \u00e9lev\u00e9es malgr\u00e9 son traitement ? <\/em>Il est bien connu que les patients trait\u00e9s m\u00e9dicalement pour une hypertension peuvent \u00e9galement pr\u00e9senter ce que l’on appelle une “r\u00e9action blouse blanche”. Ce ph\u00e9nom\u00e8ne se produit chez 15 \u00e0 30% de la population g\u00e9n\u00e9rale non hypertendue. Une petite \u00e9tude r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 l’aide de la mesure ambulatoire de la PA sur 24 heures a montr\u00e9 que chez un patient sur trois trait\u00e9 par antihypertenseur et dont la pression art\u00e9rielle est \u00e9lev\u00e9e au cabinet m\u00e9dical, les valeurs sont en fait normales sur une p\u00e9riode de 24 heures [2].<\/p>\n

Conclusion :<\/strong> les patients qui, sous traitement antihypertenseur m\u00e9dicamenteux, ont encore des valeurs tensionnelles \u00e9lev\u00e9es lors de la mesure au cabinet du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste doivent effectuer une autre automesure \u00e0 domicile pendant une semaine, conform\u00e9ment aux directives. En outre, il est recommand\u00e9 d’effectuer une mesure ambulatoire de la PA sur 24 heures afin de v\u00e9rifier la variabilit\u00e9 de la pression art\u00e9rielle et, en particulier, la baisse normale de la pression art\u00e9rielle nocturne (valeur pronostique pour le “dipping” nocturne).<\/p>\n

Le traitement m\u00e9dicamenteux de Carlo est-il suffisant pour normaliser les valeurs de tension art\u00e9rielle ?<\/em> Il est correct de parler d'”hypertension difficilement contr\u00f4lable” lorsque les valeurs de la pression art\u00e9rielle ne se normalisent pas sous un traitement combin\u00e9 avec trois classes de substances antihypertensives diff\u00e9rentes. On entend par “hypertension r\u00e9sistante au traitement” la pression art\u00e9rielle qui, au cabinet m\u00e9dical, est de 140\/90 mmHg malgr\u00e9 une trith\u00e9rapie combin\u00e9e \u00e0 une dose appropri\u00e9e (y compris un diur\u00e9tique et apr\u00e8s exclusion d’une pseudo-r\u00e9sistance au traitement par une mesure ambulatoire de la PA sur 24 heures) >.<\/p>\n

Conclusion :<\/strong> il est rare d’obtenir une normalisation des valeurs tensionnelles avec un seul m\u00e9dicament. Gr\u00e2ce \u00e0 des substances bien tol\u00e9r\u00e9es et pouvant \u00eatre combin\u00e9es, nous disposons aujourd’hui de m\u00e9dicaments combin\u00e9s qui simplifient le dosage quotidien (un comprim\u00e9 – deux ou trois substances actives). Les lignes directrices pr\u00e9cisent quand et comment appliquer cette strat\u00e9gie. Si une triple combinaison m\u00e9dicamenteuse ad\u00e9quate ne permet pas de normaliser les valeurs tensionnelles, il convient de demander l’avis d’un sp\u00e9cialiste de la tension art\u00e9rielle.<\/p>\n

Carlo prend-il vraiment les m\u00e9dicaments prescrits ?<\/em> C’est certainement l’aspect le plus important : sans m\u00e9dicament, pas d’effet. Une m\u00e9thode infaillible (mais co\u00fbteuse !) pour prouver que le patient a r\u00e9ellement pris le m\u00e9dicament est de d\u00e9tecter la substance dans l’urine. Dans une clinique d’hypertension outre-Atlantique, cette astuce a permis de d\u00e9montrer que la moiti\u00e9 des patients envoy\u00e9s en consultation pour une hypertension r\u00e9fractaire n’avaient pas pris tout ou partie des m\u00e9dicaments prescrits [3]. Il est important de convaincre les patients des b\u00e9n\u00e9fices induits par la normalisation de la pression art\u00e9rielle : Seule la prise r\u00e9guli\u00e8re des m\u00e9dicaments garantit un bon pronostic cardiovasculaire. L’\u00e9tude clinique men\u00e9e sur environ six ans aupr\u00e8s d’environ 250 000 patients en Lombardie [4] a montr\u00e9 que les patients hypertendus qui suivaient bien leur traitement voyaient leur risque de complications cardiovasculaires diminuer de 37%.<\/p>\n

Conclusion :<\/strong> en pratique, il est facile de d\u00e9terminer l’efficacit\u00e9 d’un antihypertenseur en l’administrant directement au patient et en v\u00e9rifiant son effet dans les heures qui suivent par une mesure ambulatoire de la PA \u00e0 court terme (quatre \u00e0 six heures). L’observance du traitement peut \u00e9galement \u00eatre v\u00e9rifi\u00e9e avec l’aide du pharmacien : Combien de bo\u00eetes du m\u00e9dicament prescrit ont \u00e9t\u00e9 retir\u00e9es au cours des trois \u00e0 six mois suivant la prescription du m\u00e9decin ?<\/p>\n

Carlo prend-il peut-\u00eatre d’autres substances qui interf\u00e8rent avec les antihypertenseurs ? <\/em>De nombreuses substances d’usage courant (m\u00e9dicamenteuses et non m\u00e9dicamenteuses), souvent d\u00e9livr\u00e9es sans ordonnance, peuvent interf\u00e9rer avec les antihypertenseurs et en r\u00e9duire l’efficacit\u00e9. Les substances d’apparence inoffensive telles que les m\u00e9dicaments contre le rhume (gouttes nasales, boissons contre la grippe) ou les pilules amaigrissantes “naturelles” sont particuli\u00e8rement insidieuses. Les AINS sont un exemple classique de m\u00e9dicaments ayant un effet “hypertenseur” important. Les antid\u00e9presseurs peuvent \u00e9galement produire un effet similaire.<\/p>\n

Conclusion :<\/strong> il est important de demander r\u00e9guli\u00e8rement aux patients combien et quelles substances aux propri\u00e9t\u00e9s pharmacologiques ils consomment spontan\u00e9ment. Les magazines et Internet sont des sources in\u00e9puisables de (soi-disant) conseils et astuces en mati\u00e8re de sant\u00e9. Dans la mesure du possible, ils devraient se faire apporter les emballages d’origine qu’ils ont achet\u00e9s. Le sch\u00e9ma th\u00e9rapeutique des patients et les interactions doivent \u00eatre r\u00e9guli\u00e8rement revus.<\/p>\n

… et si Carlo a une hypertension secondaire ?<\/em> Chez les patients trait\u00e9s de mani\u00e8re ad\u00e9quate et dont la pression art\u00e9rielle est difficile \u00e0 contr\u00f4ler lors de contr\u00f4les r\u00e9p\u00e9t\u00e9s, il faut penser \u00e0 rechercher une hypertension secondaire. Il s’agit parfois de maladies qui s’ajoutent \u00e0 une hypertension primaire. Il faut penser \u00e0 trois causes possibles.<\/p>\n

    \n
  1. Maladie r\u00e9nale chronique : elle peut \u00eatre facilement diagnostiqu\u00e9e par des examens de laboratoire appropri\u00e9s.<\/li>\n
  2. Apn\u00e9e du sommeil : elle est de plus en plus souvent diagnostiqu\u00e9e chez les patients non-adipeux. Dans ce contexte, l’anamn\u00e8se est la plus importante pour initier un examen m\u00e9dical sp\u00e9cialis\u00e9 appropri\u00e9.<\/li>\n
  3. Exc\u00e8s d’aldost\u00e9rone (hyperaldost\u00e9ronisme primaire). Cette cause est plus fr\u00e9quente qu’on ne le pensait dans le pass\u00e9.<\/li>\n<\/ol>\n

    Conclusion : <\/strong>s’il existe une suspicion raisonnable d’hypertension secondaire, le patient doit \u00eatre adress\u00e9 directement \u00e0 un sp\u00e9cialiste de l’hypertension afin de consacrer le temps et les ressources n\u00e9cessaires \u00e0 la meilleure prise en charge possible du patient.<\/p>\n

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    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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    1. Brenner R, Waeber B, Allemann Y : Traitement m\u00e9dical de l’hypertension en Suisse. L’enqu\u00eate suisse sur l’hypertension 2009 (SWISSHYPE). Swiss Med Wkly 2011 Mar 4 ; 141 : w13169.<\/li>\n
    2. Tschudi P, Martina B : Fausses non-r\u00e9ponses dans le traitement de l’hypertension au cabinet du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste. PRAXIS 2008 ; 97 : 543-547.<\/li>\n
    3. Weber M : MY APPROACH to the Patient With Hard-To-Control Hypertension. Expert Opinion\/My Approach 2015 January 06.<\/li>\n
    4. Mancia G, et al : Une meilleure observance des m\u00e9dicaments antihypertenseurs r\u00e9duit le risque cardiovasculaire. Journal of Hypertension 2011 ; 29 : 610-618.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2016, 11(3) : 20-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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