{"id":341826,"date":"2016-03-13T01:00:00","date_gmt":"2016-03-13T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/reduire-les-lipides-chez-les-personnes-agees-est-ce-bien-raisonnable\/"},"modified":"2016-03-13T01:00:00","modified_gmt":"2016-03-13T00:00:00","slug":"reduire-les-lipides-chez-les-personnes-agees-est-ce-bien-raisonnable","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/reduire-les-lipides-chez-les-personnes-agees-est-ce-bien-raisonnable\/","title":{"rendered":"R\u00e9duire les lipides chez les personnes \u00e2g\u00e9es – est-ce bien raisonnable ?"},"content":{"rendered":"

Les avantages du traitement par statine en prophylaxie secondaire ne devraient pas \u00eatre syst\u00e9matiquement refus\u00e9s aux patients \u00e2g\u00e9s \u00e0 risque. Les statines n’ont actuellement pas de place dans la prophylaxie primaire chez les personnes \u00e2g\u00e9es. L’indication d’une r\u00e9duction des lipides \u00e0 un \u00e2ge avanc\u00e9 doit \u00eatre examin\u00e9e attentivement, en tenant compte de la situation individuelle et des objectifs personnels du patient. Il est recommand\u00e9 de commencer le traitement \u00e0 faible dose et d’adapter progressivement la dose en surveillant les effets secondaires potentiels. L’arr\u00eat \u00e9ventuel du traitement par statine doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9 r\u00e9guli\u00e8rement.<\/strong><\/p>\n

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L’esp\u00e9rance de vie a consid\u00e9rablement augment\u00e9 au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies, et la proportion de personnes tr\u00e8s \u00e2g\u00e9es augmente de mani\u00e8re disproportionn\u00e9e. Ainsi, selon un sc\u00e9nario tendanciel de l’Office f\u00e9d\u00e9ral de la statistique, le nombre de personnes de plus de 90 ans en Suisse devrait plus que doubler d’ici 20 ans. On estime \u00e9galement que parmi les enfants actuellement en vie, un sur deux atteindra l’\u00e2ge de 100 ans. Il s’agit de l’\u00e2ge auquel la personne concern\u00e9e atteindra l’\u00e2ge de 50 ans.<\/p>\n

Aujourd’hui, de nombreuses maladies peuvent \u00eatre trait\u00e9es mais ne peuvent pas \u00eatre gu\u00e9ries, c’est pourquoi il y a de plus en plus de personnes atteintes de maladies chroniques. Dans une situation de grand \u00e2ge, de polymorbidit\u00e9 et de polypharmacie, il est l\u00e9gitime de se demander ce qui doit \u00eatre trait\u00e9 et dans quelle mesure. Normalement, nous consultons ici des guidelines bas\u00e9s sur des preuves. Malheureusement, les preuves sont extr\u00eamement minces dans le segment du grand \u00e2ge, car il y a encore trop peu d’\u00e9tudes pour cette population. Les guidelines des diff\u00e9rentes soci\u00e9t\u00e9s de discipline m\u00e9dicale sont g\u00e9n\u00e9ralement bas\u00e9es sur des \u00e9tudes qui n’incluent pas les patients g\u00e9riatriques polymorbides. Les examens et les traitements sont donc g\u00e9n\u00e9ralement tr\u00e8s personnalis\u00e9s et adapt\u00e9s aux objectifs de chaque patient.<\/p>\n

\u00c2ge et statut lipidique<\/h2>\n

Les maladies cardiovasculaires augmentent avec l’\u00e2ge et sont la premi\u00e8re cause de mortalit\u00e9. L’hypercholest\u00e9rol\u00e9mie est l’un des facteurs de risque cardiovasculaire classiques, avec l’\u00e2ge, l’hypertension art\u00e9rielle, le tabagisme et le diab\u00e8te. Le m\u00e9tabolisme des lipides \u00e9volue avec l’\u00e2ge : de l’adolescence \u00e0 la cinquantaine, le taux de LDL-cholest\u00e9rol augmente continuellement, puis atteint une phase de plateau avant de diminuer l\u00e9g\u00e8rement \u00e0 un \u00e2ge plus avanc\u00e9.<\/p>\n

Chez les personnes \u00e2g\u00e9es, l’activit\u00e9 des r\u00e9cepteurs LDL est r\u00e9duite, le transport inverse du cholest\u00e9rol est limit\u00e9 et la taille et la fonctionnalit\u00e9 des particules LDL et HDL sont toutes deux modifi\u00e9es. En cas de malnutrition, ce qui est fr\u00e9quent chez les personnes \u00e2g\u00e9es, le taux de LDL diminue \u00e9galement. Ainsi, \u00e0 un \u00e2ge avanc\u00e9, de petites doses de statines suffisent pour obtenir un effet. Un faible taux de HDL-cholest\u00e9rol est \u00e9galement associ\u00e9 \u00e0 une augmentation de la mortalit\u00e9 cardiovasculaire pouvant aller jusqu’\u00e0 deux fois chez les patients >85 ans. \u00c0 un \u00e2ge avanc\u00e9, l’\u00e9tendue et l’instabilit\u00e9 des plaques d’ath\u00e9roscl\u00e9rose augmentent, de sorte que l’effet stabilisateur des statines sur les plaques pourrait \u00eatre particuli\u00e8rement b\u00e9n\u00e9fique.<\/p>\n

Mesures visant \u00e0 r\u00e9duire les lipides<\/h2>\n

En novembre 2014, l’American Heart Association<\/em> et l’American College of Cardiology<\/em> ont publi\u00e9 de nouvelles lignes directrices sur le traitement des lipides. Dans ce contexte, les statines restent le moyen de premier choix pour r\u00e9duire le risque cardiovasculaire. Les valeurs cibles de LDL vis\u00e9es jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent passent toutefois au second plan. D\u00e9sormais, c’est le risque initial qui est pertinent pour la d\u00e9cision th\u00e9rapeutique. Comme ce profil de risque a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9 pour la population am\u00e9ricaine et que le score de risque n’a pas encore \u00e9t\u00e9 valid\u00e9 pour l’Europe, les soci\u00e9t\u00e9s savantes suisses  continuent de s’en tenir aux valeurs cibles de LDL actuellement en vigueur dans les lignes directrices ESC\/EAS. Il n’y a pas d’adaptation des valeurs en fonction de l’\u00e2ge : pour les patients \u00e0 haut risque (maladie cardiovasculaire connue, diab\u00e8te de type 2), la valeur cible du LDL est <70 mg\/dl, pour les patients \u00e0 risque (profil cardiovasculaire \u00e0 haut risque) <100 mg\/dl, pour un risque mod\u00e9r\u00e9ment \u00e9lev\u00e9 <115 mg\/dl. Une maladie cardiovasculaire inclut principalement la maladie coronarienne, l’\u00e9tat apr\u00e8s un infarctus du myocarde et l’\u00e9tat apr\u00e8s un accident isch\u00e9mique.<\/p>\n

Pour les personnes \u00e2g\u00e9es, il existe des donn\u00e9es probantes sur l’efficacit\u00e9 d’un traitement m\u00e9dicamenteux hypolip\u00e9miant, principalement issues d’\u00e9tudes de statines. Les fibrates ne doivent pas \u00eatre utilis\u00e9s chez les personnes \u00e2g\u00e9es, car aucune preuve d’efficacit\u00e9 n’a \u00e9t\u00e9 apport\u00e9e \u00e0 ce jour pour cette cat\u00e9gorie d’\u00e2ge.<\/p>\n

M\u00eame \u00e0 un \u00e2ge avanc\u00e9, les interventions sur le mode de vie et les recommandations nutritionnelles sont consid\u00e9r\u00e9es comme des piliers th\u00e9rapeutiques importants dans le traitement de l’hyperlipid\u00e9mie. Le r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en, en particulier, a \u00e9t\u00e9 bien \u00e9tudi\u00e9 dans ce contexte et montre une r\u00e9duction des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires chez les patients \u00e2g\u00e9s de 70 \u00e0 90 ans. Il convient toutefois de noter qu’\u00e0 un \u00e2ge avanc\u00e9, les recommandations di\u00e9t\u00e9tiques strictes sont \u00e0 \u00e9viter, car le risque de malnutrition est \u00e9lev\u00e9.<\/p>\n

Effets secondaires et interactions<\/h2>\n

Les effets secondaires d’un traitement par statine sont souvent importants et peuvent r\u00e9duire consid\u00e9rablement la qualit\u00e9 de vie. Il s’agit principalement de myopathies, de flatulences, du d\u00e9clenchement d’un d\u00e9lire et d’une r\u00e9duction de la force musculaire entra\u00eenant des chutes. Les effets secondaires musculaires sont dose-d\u00e9pendants et se manifestent par des douleurs musculaires, une augmentation de la cr\u00e9atine phosphokinase et, rarement, une rhabdomyolyse. Les patients souffrant d’hypothyro\u00efdie, d’insuffisance r\u00e9nale ou de faible poids corporel pr\u00e9sentent un risque accru de myopathie. L’insuffisance h\u00e9patique est rarement observ\u00e9e, mais l’arr\u00eat de la statine est recommand\u00e9 lorsque les taux de transaminases sont multipli\u00e9s par trois et que les autres causes d’augmentation des transaminases sont exclues. Il existe en outre des indications selon lesquelles le risque de diab\u00e8te de type 2 augmente l\u00e9g\u00e8rement sous traitement par statine.<\/p>\n

Suite \u00e0 une interaction m\u00e9dicamenteuse, la concentration plasmatique de la statine peut augmenter. C’est notamment le cas lorsque le v\u00e9rapamil, le diltiazem et l’amiodarone sont associ\u00e9s \u00e0 des statines qui sont m\u00e9tabolis\u00e9es par le m\u00e9canisme du cytochrome P-450 (atorvastatine, simvastatine, lovastatine, fluvastatine). Pour les statines mentionn\u00e9es, il faut \u00e9galement \u00e9viter de les associer au jus de pamplemousse et au millepertuis. L’association de la simvastatine avec des antibiotiques macrolides, le k\u00e9toconazole, la ciclosporine, le gemfibrozil et les inhibiteurs de la prot\u00e9ase du VIH est contre-indiqu\u00e9e.<\/p>\n

Niveau de preuve<\/h2>\n

En ce qui concerne la r\u00e9duction des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires, les r\u00e9sultats des \u00e9tudes sur l’efficacit\u00e9 du traitement par statine sont \u00e9galement disponibles pour les personnes \u00e2g\u00e9es. L’avantage en termes de r\u00e9duction du risque cardiovasculaire concerne surtout la pr\u00e9vention secondaire, et plus particuli\u00e8rement les hommes, car hormis dans l’\u00e9tude PROSPER, les femmes \u00e9taient nettement sous-repr\u00e9sent\u00e9es. L’\u00e9tude prospective randomis\u00e9e et contr\u00f4l\u00e9e PROSPER (“Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease”) a \u00e9t\u00e9 la premi\u00e8re \u00e0 \u00e9valuer la pravastatine 40 mg par jour contre placebo chez 5804 patients \u00e2g\u00e9s (70-82 ans). Apr\u00e8s une p\u00e9riode d’observation moyenne de 3,2 ans, le groupe de traitement actif a enregistr\u00e9 une r\u00e9duction de 34% du taux de cholest\u00e9rol LDL, une r\u00e9duction de 19% du taux d’infarctus du myocarde et de d\u00e9c\u00e8s d’origine cardiovasculaire et une r\u00e9duction de 24% de la mortalit\u00e9 cardiovasculaire.<\/p>\n

Dans une m\u00e9ta-analyse d’Afilalo et al. un total de 19 569 patients \u00e2g\u00e9s de 65 \u00e0 82 ans ont \u00e9t\u00e9 regroup\u00e9s \u00e0 partir de neuf \u00e9tudes d’intervention. Dans ce cas, le traitement par statine a entra\u00een\u00e9 une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 globale par rapport au placebo. 28 personnes doivent \u00eatre trait\u00e9es pendant cinq ans pour sauver une vie. Les \u00e9tudes montrent \u00e9galement qu’en ce qui concerne la pr\u00e9vention secondaire des AVC, les statines permettent d’\u00e9viter les accidents isch\u00e9miques, mais ont tendance \u00e0 augmenter la fr\u00e9quence des accidents h\u00e9morragiques. En ce qui concerne l’art\u00e9riopathie p\u00e9riph\u00e9rique, le traitement par statine permet d’am\u00e9liorer la distance de marche sans douleur et de r\u00e9duire la mortalit\u00e9 postop\u00e9ratoire lors d’interventions vasculaires p\u00e9riph\u00e9riques.<\/p>\n

L’influence des statines sur l’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral, les fonctions cognitives et la d\u00e9pendance des personnes \u00e2g\u00e9es a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9e. Il existe peu d’\u00e9tudes \u00e0 ce sujet et les r\u00e9sultats sont contradictoires. Les directives actuelles des soci\u00e9t\u00e9s savantes internationales, telles que celles de l’ESC\/EAS, font r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 l’indication du traitement par statine chez les personnes \u00e2g\u00e9es (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

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Proc\u00e9dure pratique<\/h2>\n

Les personnes \u00e2g\u00e9es de 65 \u00e0 82 ans peuvent b\u00e9n\u00e9ficier d’une r\u00e9duction des lipides au m\u00eame titre que les plus jeunes. Il n’existe pas de donn\u00e9es suffisantes pour les femmes, les patients de plus de 82 ans et la r\u00e9duction des lipides en pr\u00e9vention primaire. Des \u00e9tudes ont montr\u00e9 le meilleur effet chez les patients atteints de coronaropathie (ici surtout chez les hommes) et dans la pr\u00e9vention secondaire de l’attaque c\u00e9r\u00e9brale isch\u00e9mique. De m\u00eame, l’utilisation de statines apr\u00e8s un syndrome coronarien aigu est utile, en particulier pour une dur\u00e9e limit\u00e9e apr\u00e8s une intervention. Une aide \u00e0 la d\u00e9cision possible en fonction de l’\u00e2ge et des preuves est pr\u00e9sent\u00e9e dans le tableau 2<\/strong>.<\/p>\n

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En g\u00e9n\u00e9ral, chez les patients \u00e2g\u00e9s et multimorbides, polypharmacie et diverses limitations bio-psycho-sociales, il faut toujours d\u00e9cider au cas par cas si le traitement hypolip\u00e9miant est judicieux, s’il est tol\u00e9r\u00e9 et si l’effet est perceptible. (Fig.1). <\/strong>Une \u00e9valuation g\u00e9riatrique peut \u00eatre utile pour d\u00e9cider du traitement ; il est \u00e9galement important de demander au patient quels sont ses objectifs. Lorsqu’un traitement par statine est indiqu\u00e9 \u00e0 un \u00e2ge avanc\u00e9, de faibles doses suffisent pour obtenir une r\u00e9duction des lipides.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Quand arr\u00eater les statines ?<\/h2>\n

Une \u00e9valuation du traitement par statine est certainement utile lors de l’entr\u00e9e en maison de retraite, si l’esp\u00e9rance de vie est inf\u00e9rieure \u00e0 cinq ans ou si des effets secondaires apparaissent. De m\u00eame, le traitement hypolip\u00e9miant doit toujours \u00eatre arr\u00eat\u00e9 s’il n’y a pas d’indication, par exemple la prophylaxie primaire chez les personnes \u00e2g\u00e9es de >80 ans. L’interruption du traitement par statine \u00e0 la phase aigu\u00eb d’un AVC isch\u00e9mique est associ\u00e9e \u00e0 un risque accru de d\u00e9c\u00e8s ou d’invalidit\u00e9 neurologique dans les 90 jours. Par cons\u00e9quent, le traitement par statine doit \u00eatre poursuivi en continu au stade aigu d’un AVC.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature compl\u00e9mentaire :<\/p>\n

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  • Petersen LK, et al : Lipid-lowering treatment to the end ? A review of observational studies and RCTs on cholesterol and mortality in 80+-year olds. Age and Ageing 2010 ; 39 : 674-680.<\/li>\n
  • Lechleitner M : Traitement hypolip\u00e9miant chez les patients g\u00e9riatriques. Z Gerontol Geriat 2013 ; 46 : 577-587.<\/li>\n
  • Hansbauer B : Les statines chez les personnes \u00e2g\u00e9es. Z Allg Med 2012 ; 88(9) : 339-340.<\/li>\n
  • Miettinen TA, et al : Cholesterol-lowering therapy in women and elderly patients with myocardial infarction or angina pectoris : findings from the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Circulation 1997 ; 96 : 4211-4218.<\/li>\n
  • MRC\/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowerin with simvaststin in 20536 high-risk individuals : a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002 ; 360 : 7-22.<\/li>\n
  • Sheperd J, et al : Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER) : a randomised controlled trial. Lancet 2002 ; 360 : 1623-1630.<\/li>\n
  • Afilalo J, et al : Statins for secondary prevention in elderly patients : a hierarchical bayesian meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2008 ; 51 : 37-45.<\/li>\n
  • Perk J, et al : European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). Eur Heart J 2012 ; 33 : 1635-1701.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(3) : 11-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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