{"id":341829,"date":"2016-03-09T02:00:00","date_gmt":"2016-03-09T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-valve-mitrale-doit-elle-etre-traitee-en-meme-temps\/"},"modified":"2016-03-09T02:00:00","modified_gmt":"2016-03-09T01:00:00","slug":"la-valve-mitrale-doit-elle-etre-traitee-en-meme-temps","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/la-valve-mitrale-doit-elle-etre-traitee-en-meme-temps\/","title":{"rendered":"La valve mitrale doit-elle \u00eatre trait\u00e9e en m\u00eame temps ?"},"content":{"rendered":"

Le diagnostic exact est la pierre angulaire de la pr\u00e9sence d’une double pathologie valvulaire, \u00e0 savoir la st\u00e9nose de la valve aortique et la st\u00e9nose de la valve mitrale. Comme les deux pathologies s’influencent mutuellement, une approche multimodale comprenant une \u00e9valuation invasive, par imagerie et fonctionnelle est une condition pr\u00e9alable, mais reste un d\u00e9fi m\u00eame entre des mains exp\u00e9riment\u00e9es. Une strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique individuelle est formul\u00e9e sur la base des conditions anatomiques, de l’\u00e2ge et des comorbidit\u00e9s ainsi que de l’objectif th\u00e9rapeutique vis\u00e9. Il convient d’envisager toute la gamme des interventions chirurgicales, percutan\u00e9es et combin\u00e9es. Les investigations diagnostiques complexes et la r\u00e9alisation d’op\u00e9rations et d’interventions percutan\u00e9es vari\u00e9es sugg\u00e8rent l’implication d’une \u00e9quipe cardiaque \u00e0 large spectre.<\/strong><\/p>\n

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La st\u00e9nose valvulaire aortique symptomatique est le repr\u00e9sentant le plus courant des valvulopathies d\u00e9g\u00e9n\u00e9ratives. Les options de traitement sont donc innovantes et vari\u00e9es, et comprennent une large gamme de traitements curatifs, du remplacement valvulaire aortique chirurgical au remplacement valvulaire par cath\u00e9ter (TAVI). Aujourd’hui, le risque de l\u00e9talit\u00e9 p\u00e9riop\u00e9ratoire pour un remplacement valvulaire aortique chirurgical isol\u00e9 est estim\u00e9 \u00e0 moins de 3,5% et le risque de mortalit\u00e9 \u00e0 30 jours pour les patients \u00e0 haut risque trait\u00e9s par TAVI est estim\u00e9 \u00e0 moins de 15% [1,2]. En cas d’intervention chirurgicale sur double valve, le risque p\u00e9riop\u00e9ratoire passe \u00e0 %\u201313% [3,4]. Si la st\u00e9nose de la valve aortique s’accompagne d’une insuffisance de la valve mitrale (IM), cela peut influencer consid\u00e9rablement l’approche strat\u00e9gique du traitement de la st\u00e9nose de la valve aortique. La pr\u00e9valence des st\u00e9noses valvulaires aortiques accompagn\u00e9es d’une IM au moins mod\u00e9r\u00e9e est estim\u00e9e jusqu’\u00e0 33% [2]. La large dispersion de la pr\u00e9valence s’explique par les d\u00e9finitions parfois diff\u00e9rentes d’une IM pertinente dans la litt\u00e9rature. Il n’en reste pas moins que chez une proportion importante de patients pr\u00e9sentant une st\u00e9nose de la valve aortique, la question d’une IM n\u00e9cessitant un traitement simultan\u00e9 se pose. Les nombreuses m\u00e9thodes de traitement chirurgical et interventionnel permettent d\u00e9sormais d’adapter le traitement au risque individuel et aux caract\u00e9ristiques anatomiques du patient et contribuent ainsi \u00e0 limiter au maximum le risque p\u00e9ri-interventionnel.<\/p>\n

Strat\u00e9gie de traitement en cas de SA s\u00e9v\u00e8re et d’IM concomitante<\/h2>\n

Les principales pierres angulaires qui d\u00e9finissent le traitement des valvulopathies aortiques et mitrales combin\u00e9es complexes sont un diagnostic approfondi des m\u00e9canismes et l’\u00e9valuation de l’\u00e9volution spontan\u00e9e de l’IM apr\u00e8s correction de la st\u00e9nose de la valve aortique. Ainsi, lors de la d\u00e9finition de la strat\u00e9gie de traitement optimale, il est utile de proc\u00e9der \u00e0 un examen pr\u00e9cis de l’IM, qui identifie les causes sous-jacentes et les replace dans le contexte de la physiopathologie qui en r\u00e9sulte. Sur la base des connaissances acquises, il est possible de choisir parmi les diff\u00e9rentes options th\u00e9rapeutiques celle qui est la plus judicieuse pour le patient.<\/p>\n

Cause de l’insuffisance de la valve mitrale<\/h2>\n

On distingue g\u00e9n\u00e9ralement l’IM organique et l’IM fonctionnelle. Alors que dans l’IM organique, l’appareil valvulaire structurel (valvules \u00e0 voile, filaments tendineux, muscles papillaires, annulus) g\u00e9n\u00e8re la fuite, dans l’IM fonctionnelle, l’appareil valvulaire en tant que tel est intact et la valve mitrale fuit en raison d’une modification de la g\u00e9om\u00e9trie structurelle du ventricule gauche. Les repr\u00e9sentants typiques des IM organiques sont les ruptures de filaments tendineux ou les \u00e9longations, ainsi que les modifications d’origine myxomateuse ou ath\u00e9roscl\u00e9rotique, les modifications myxomateuses \u00e9tant les plus fr\u00e9quentes. Les insuffisances fonctionnelles de la valve mitrale ont en commun le fait qu’en raison de la modification de la g\u00e9om\u00e9trie du ventricule, l’appareil valvulaire en principe intact ne garantit plus une coaptation propre des feuillets. L’IM n’est pas n\u00e9cessairement due \u00e0 un trouble global de la g\u00e9om\u00e9trie ventriculaire, car des troubles r\u00e9gionaux peuvent d\u00e9j\u00e0 entra\u00eener une IM significative. Il n’est pas rare qu’une cause isch\u00e9mique soit \u00e0 l’origine de cette situation. Souvent, l’IM r\u00e9sulte \u00e9galement d’une combinaison de diff\u00e9rentes causes fonctionnelles et organiques, qui finissent par influencer d\u00e9favorablement la g\u00e9om\u00e9trie du ventricule et la surface de coaptation, entra\u00eenant ainsi une fuite.<\/p>\n

Diagnostic<\/h2>\n

L’\u00e9valuation d’une maladie bivalvulaire comprend plusieurs modalit\u00e9s diagnostiques. Il s’agit notamment du cath\u00e9t\u00e9risme cardiaque droite-gauche, de l’\u00e9chocardiographie transthoracique et transoesophagienne et, dans certains cas, de l’\u00e9chocardiographie de stress pour \u00e9valuer l’IM \u00e0 l’effort. Les mesures de la performance, telles que l’ergom\u00e9trie ou un test de marche de 6 minutes, peuvent \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9es pour d\u00e9masquer des sympt\u00f4mes, une isch\u00e9mie concomitante ou pour mesurer indirectement un faible volume de battements. La difficult\u00e9 de l’analyse de la pathologie valvulaire r\u00e9side dans le fait que les deux pathologies s’influencent mutuellement. Une st\u00e9nose s\u00e9v\u00e8re de la valve aortique peut entra\u00eener une IM pertinente uniquement en raison de la postcharge \u00e9lev\u00e9e et de la surcharge de pression qui en r\u00e9sulte dans le ventricule gauche. Cependant, une IM s\u00e9v\u00e8re peut \u00e9galement entra\u00eener une r\u00e9duction significative du volume du battement ant\u00e9rieur, et donc r\u00e9duire le gradient transvalvulaire au-dessus de la valve aortique, ce qui peut conduire \u00e0 une mauvaise \u00e9valuation de la gravit\u00e9 de la st\u00e9nose de la valve aortique. Dans un tel cas, une \u00e9chocardiographie de stress au dobutrex peut \u00eatre utile pour mieux \u00e9valuer la gravit\u00e9 r\u00e9elle de la st\u00e9nose de la valve aortique. Il n’est pas rare qu’une fonction ventriculaire gauche r\u00e9duite vienne compliquer la situation, ce qui peut en outre fausser le degr\u00e9 de pathologie valvulaire. Ainsi, l’\u00e9valuation correcte de la cause et de la gravit\u00e9 de la pathologie valvulaire pr\u00e9sente ne peut souvent pas \u00eatre d\u00e9termin\u00e9e par une seule valeur mesur\u00e9e, mais est souvent le r\u00e9sultat d’un grand nombre d’examens compl\u00e9mentaires, qui aboutissent finalement \u00e0 une interpr\u00e9tation logique physiologiquement compr\u00e9hensible des r\u00e9sultats.<\/p>\n

Options th\u00e9rapeutiques<\/h2>\n

Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, les options th\u00e9rapeutiques pour le traitement d’une pathologie valvulaire ont connu un d\u00e9veloppement important, tant dans le secteur chirurgical que dans le secteur interventionnel. Le tableau 1 <\/strong>donne un aper\u00e7u des options de traitement actuellement disponibles.<\/p>\n

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Discussion<\/h2>\n

En ce qui concerne le traitement des insuffisances valvulaires mitrales associ\u00e9es \u00e0 une st\u00e9nose aortique s\u00e9v\u00e8re, les conclusions des \u00e9tudes sont les suivantes : En ce qui concerne la mortalit\u00e9 et la survie \u00e0 long terme, seules des conclusions prudentes semblent actuellement possibles. Cependant, il est clair qu’une IM mod\u00e9r\u00e9e persistante favorise le d\u00e9veloppement d’une insuffisance cardiaque pertinente \u00e0 moyen et long terme [5\u20138]. Les donn\u00e9es s’accumulent pour montrer que ce sont surtout les insuffisances fonctionnelles de la valve mitrale qui b\u00e9n\u00e9ficient d’une chirurgie valvulaire aortique isol\u00e9e [2,5,6,9\u201311]. Pour mieux \u00e9valuer l’\u00e9volution postop\u00e9ratoire de l’IM fonctionnelle, des param\u00e8tres cliniques pr\u00e9dictifs d\u00e9favorables concomitants tels qu’une fonction de pompe ventriculaire gauche limit\u00e9e, une hypertension pulmonaire, une fibrillation auriculaire concomitante, une dilatation de l’oreillette gauche >5 cm, un gradient de pic transaortique pr\u00e9op\u00e9ratoire <60 mmHg et une insuffisance valvulaire aortique concomitante avec un diam\u00e8tre systolique final <45 mm doivent \u00eatre pris en compte [8,9].<\/p>\n

Cependant, en raison de la complexit\u00e9 qui peut \u00eatre \u00e0 l’origine d’une IM et des risques individuels associ\u00e9s \u00e0 la p\u00e9riode p\u00e9ri-interventionnelle, une proposition de traitement globale pour une st\u00e9nose valvulaire aortique s\u00e9v\u00e8re accompagn\u00e9e d’une IM de grade moyen est trop limit\u00e9e. Cela se refl\u00e8te dans les lignes directrices ECS\/EACTS ainsi que dans celles de l’ACC\/AHA, qui recommandent essentiellement un traitement en fonction de la valvulopathie et de la fonction ventriculaire [1,12].Les \u00e9tudes sugg\u00e8rent que c’est surtout l’IM fonctionnelle qui b\u00e9n\u00e9ficie d’une intervention sur la valve aortique isol\u00e9e. Dans ce cas, c’est apparemment la chute de pression du ventricule gauche et le remodelage de la g\u00e9om\u00e9trie ventriculaire qui en r\u00e9sulte qui favorisent le plus l’IM. Il faut toutefois garder \u00e0 l’esprit que l’on ne peut s’attendre \u00e0 une am\u00e9lioration post-th\u00e9rapeutique de l’IM que chez les patients dont l’IM fonctionnelle est la cons\u00e9quence directe de la st\u00e9nose de la valve aortique et pour lesquels un remodelage est encore possible. Une circonstance qui n’est plus forc\u00e9ment pr\u00e9sente chez les patients chez qui l’augmentation chronique de la postcharge a d\u00e9j\u00e0 entra\u00een\u00e9 un affaiblissement s\u00e9v\u00e8re du ventricule gauche. Dans le cas des insuffisances valvulaires mitrales d’origine organique, le remodelage apr\u00e8s un remplacement valvulaire aortique isol\u00e9 semble \u00e9galement avoir une influence favorable. Cependant, en raison des d\u00e9fauts de structure de la valve, cet effet n’est pas aussi prononc\u00e9. Selon nous, le succ\u00e8s du traitement d’une IM concomitante d\u00e9pend d’une approche syst\u00e9matique et interdisciplinaire qui tient compte des risques individuels ainsi que des caract\u00e9ristiques anatomiques sp\u00e9cifiques de l’IM (fig. 1-3) <\/strong>. <\/p>\n

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Les figures 2 <\/strong>et  3 <\/strong>illustrent respectivement le concept de strat\u00e9gie pour les insuffisances valvulaires mitrales organiques et fonctionnelles. Il est \u00e9vident qu’un diagnostic pr\u00e9cis est la pierre angulaire de la r\u00e9ussite du traitement. Comme les deux pathologies s’influencent mutuellement, une approche multimodale comprenant une \u00e9valuation invasive, une imagerie et une \u00e9valuation fonctionnelle est indispensable. Un cath\u00e9ter cardiaque droite-gauche, une \u00e9chocardiographie transthoracique et transoesophagienne et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, une \u00e9chocardiographie de stress sont utiles dans ce cas. Cette derni\u00e8re peut \u00eatre particuli\u00e8rement utile en cas d’IM induite par l’effort isol\u00e9. En compl\u00e9ment, une angiographie par scanner de la racine de l’aorte et des art\u00e8res p\u00e9riph\u00e9riques peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e pour pr\u00e9parer le traitement interventionnel. L’analyse du diagnostic et le traitement qui en d\u00e9coule doivent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9s par une \u00e9quipe cardiaque interdisciplinaire (compos\u00e9e de cardiologues interventionnels et non interventionnels, de cardio-anesth\u00e9sistes et de chirurgiens cardiaques). Le caract\u00e8re interdisciplinaire de la proposition de traitement ouvre non seulement un large \u00e9ventail d’options th\u00e9rapeutiques, mais permet \u00e9galement une approche adapt\u00e9e aux besoins et aux risques individuels. Parmi les diff\u00e9rentes options de traitement pr\u00e9sent\u00e9es dans le tableau 1<\/strong>, il est finalement possible de d\u00e9terminer l’approche th\u00e9rapeutique la plus pertinente pour le patient. Par exemple, le traitement chirurgical d’une IM n\u00e9cessitant un traitement dans le cas d’un ventricule gauche initialement affaibli peut \u00eatre rendu possible par l’abaissement de la postcharge au moyen d’une proc\u00e9dure TAVI plus douce apr\u00e8s r\u00e9cup\u00e9ration.<\/p>\n

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En r\u00e9sum\u00e9, ce sont surtout les insuffisances fonctionnelles concomitantes de la valve mitrale qui peuvent s’am\u00e9liorer apr\u00e8s un remplacement valvulaire aortique isol\u00e9. Les insuffisances valvulaires mitrales organiques concomitantes b\u00e9n\u00e9ficient \u00e0 long terme d’une strat\u00e9gie de double valve. Les insuffisances valvulaires mitrales s\u00e9v\u00e8res concomitantes, qu’elles soient organiques ou fonctionnelles, doivent faire l’objet d’un traitement par double valve. Si le risque p\u00e9ri-interventionnel est suffisamment \u00e9lev\u00e9, une proc\u00e9dure hybride d\u00e9cal\u00e9e dans le temps (d’abord interventionnelle sur la premi\u00e8re valve, puis chirurgicale mini-invasive sur la deuxi\u00e8me valve) peut s’av\u00e9rer utile. Le caract\u00e8re interdisciplinaire d’une \u00e9quipe cardiaque ouvre non seulement un large \u00e9ventail d’options de traitement diff\u00e9rentes, mais permet \u00e9galement d’adapter le traitement aux besoins et aux risques individuels.<\/p>\n

\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Vahanian A, et al : Guidelines on the management of valvular heart disease : The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007 ; 28 : 230-268.<\/li>\n
  2. Nombela-Franco L, et al : R\u00e9gurgitation mitrale importante non trait\u00e9e au moment du remplacement de valve aortique : une revue compl\u00e8te d’une entit\u00e9 fr\u00e9quente dans l’\u00e8re du remplacement de valve aortique par transcath\u00e9ter. J Am Coll Cardiol 2014 ; 63 : 2643-2658.<\/li>\n
  3. Litmathe J, et al : Facteurs de risque pr\u00e9dictifs dans le double remplacement valvulaire (AVR et MVR) compar\u00e9 au remplacement valvulaire aortique isol\u00e9. Thorac Cardiovasc Surg 2006 ; 54 : 459-463.<\/li>\n
  4. Harling L, et al : Remplacement de valve aortique pour st\u00e9nose aortique chez les patients pr\u00e9sentant une r\u00e9gurgitation mitrale concomitante : faut-il s’occuper de la valve mitrale ? Eur Cardiothorac Surg 2011 ; 40 : 1087-1096.<\/li>\n
  5. Barreiro CJ, et al : Remplacement de valve aortique et r\u00e9gurgitation concomitante de valve mitrale chez les personnes \u00e2g\u00e9es : impact sur la survie et le r\u00e9sultat fonctionnel. Circulation 2005 ; 112 : 1443-1447.<\/li>\n
  6. Takeda K, et al : Impact de la r\u00e9gurgitation mitrale l\u00e9g\u00e8re \u00e0 mod\u00e9r\u00e9e non trait\u00e9e au moment du remplacement de valve aortique isol\u00e9 sur les r\u00e9sultats ind\u00e9sirables tardifs. Eur J Cardiothorac Surg 2010 ; 37 : 1033-1038.<\/li>\n
  7. Coutinho GF, et al. : Prise en charge de la r\u00e9gurgitation mitrale secondaire mod\u00e9r\u00e9e au moment de la chirurgie de la valve aortique. Eur J Cardiothorac Surg 2013 ; 44 : 32-40.<\/li>\n
  8. Ruel M, et al : Historique naturel et pr\u00e9dicteurs de r\u00e9sultats chez les patients pr\u00e9sentant une r\u00e9gurgitation mitrale fonctionnelle concomitante au moment du remplacement valvulaire aortique. Circulation 2006 ; 114 : 1541-1546.<\/li>\n
  9. Toggweiler S, et al : Remplacement de valve aortique par transcath\u00e9ter : r\u00e9sultats des patients pr\u00e9sentant une r\u00e9gurgitation mitrale mod\u00e9r\u00e9e ou s\u00e9v\u00e8re. J Am Coll Cardiol 2012 ; 59 : 2068-2074.<\/li>\n
  10. Wyler S, et al. : Que se passe-t-il en cas de r\u00e9gurgitation mitrale fonctionnelle apr\u00e8s un remplacement de valve aortique pour st\u00e9nose aortique ? Heart Surg Forum 2013 ; 16 : E238-E242.<\/li>\n
  11. Nombela-Franco L, et al : Impact clinique et \u00e9volution de la r\u00e9gurgitation mitrale suite au remplacement de valve aortique par transcath\u00e9ter : une m\u00e9ta-analyse. Heart 2015 ; 101 : 1395-1405.<\/li>\n
  12. Nishimura RA, et al : 2014 AHA\/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease : a report of the American College of Cardiology\/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg 2014 ; 148 : e1-e132.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nCARDIOVASC 2016 ; 15(1) : 22-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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