{"id":341918,"date":"2016-03-05T01:00:00","date_gmt":"2016-03-05T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/fat-kills-ou-pas\/"},"modified":"2016-03-05T01:00:00","modified_gmt":"2016-03-05T00:00:00","slug":"fat-kills-ou-pas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/fat-kills-ou-pas\/","title":{"rendered":"“Fat kills” – ou pas ?"},"content":{"rendered":"

Lors de l’Update Refresher M\u00e9decine Interne, les deux cardiologues de l’h\u00f4pital municipal de Triemli, le professeur Franz Eberli et le PD Dr David Kurz, ont discut\u00e9 des actualit\u00e9s et des points de vue de la recherche actuelle. Il semblerait que les graisses ne soient pas aussi mauvaises pour la sant\u00e9 qu’on le pr\u00e9tend depuis longtemps. Et quel est l’int\u00e9r\u00eat de l’aspirine en pr\u00e9vention primaire ? En dernier lieu, une mise \u00e0 jour a \u00e9t\u00e9 faite sur le diagnostic, le traitement aigu et le suivi du syndrome coronarien aigu.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Un changement de mentalit\u00e9 est actuellement en cours dans diff\u00e9rents domaines de la cardiologie. Par exemple, le principe traditionnel “Fat kills” (les graisses tuent), selon lequel le remplacement des graisses par des glucides et des acides gras satur\u00e9s par des acides gras insatur\u00e9s om\u00e9ga-3 peut r\u00e9duire le risque cardiovasculaire. L’annonce des recommandations am\u00e9ricaines en mati\u00e8re de nutrition en 2015 met ce principe \u00e0 mal. “Franz Eberli, de l’h\u00f4pital Triemli de Zurich.<\/p>\n

Graisses et cholest\u00e9rol – pas de probl\u00e8me ?<\/h2>\n

Dans le rapport scientifique du comit\u00e9 Guideline, on peut lire noir sur blanc : “Reducing total fat (replacing total fat with overall carbohydrates) does not lower cardiovascular disease risk” (R\u00e9duire le total des graisses (remplacer le total des graisses par le total des glucides) ne r\u00e9duit pas le risque de maladie cardiovasculaire). Il y a donc peu de place pour l’interpr\u00e9tation. \u00c9viter les graisses en suivant un r\u00e9gime pauvre en graisses n’est clairement pas recommand\u00e9. Remplacer les graisses par des glucides peut entra\u00eener une hypertriglyc\u00e9rid\u00e9mie et une baisse du cholest\u00e9rol HDL, et est donc contre-productif.<\/p>\n

Le comit\u00e9 consultatif fait \u00e9galement des d\u00e9clarations sur le cholest\u00e9rol qui laissent tout d’abord le lecteur sur sa faim : Les aliments contenant du cholest\u00e9rol peuvent \u00eatre consomm\u00e9s sans probl\u00e8me, car le cholest\u00e9rol ing\u00e9r\u00e9 n’a pas d’influence sur le taux de cholest\u00e9rol. En principe, il n’y a donc pas de pr\u00e9f\u00e9rence pour certains aliments. “Vous pouvez manger de tout, mais vous devez avoir une alimentation \u00e9quilibr\u00e9e”, a r\u00e9sum\u00e9 le professeur Eberli. Cependant, le remplacement des acides gras satur\u00e9s par des acides gras insatur\u00e9s reste souhaitable.<\/p>\n

Sur quoi reposent ces recommandations ? D’une part, sur une m\u00e9ta-analyse de Harcombe et al. [1], qui n’a pas pu d\u00e9montrer un quelconque avantage du r\u00e9gime pauvre en graisses, que ce soit pour la mortalit\u00e9 totale ou pour la mortalit\u00e9 due aux maladies coronariennes. Une conclusion encore plus radicale a \u00e9t\u00e9 tir\u00e9e dans le cadre de l’\u00e9tude PREDIMED de 2013 [2] : Par rapport au r\u00e9gime m\u00e9diterran\u00e9en \u00e0 base d’huile d’olive (1 l par semaine !) et les noix, le r\u00e9gime pauvre en graisses a m\u00eame obtenu des r\u00e9sultats significativement moins bons sur le crit\u00e8re cardiovasculaire composite (infarctus du myocarde, accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, d\u00e9c\u00e8s). Cela s’explique principalement par les diff\u00e9rences significatives en termes d’incidence des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux, comme l’a montr\u00e9 l’\u00e9valuation individuelle. Enfin, un r\u00e9gime gras semble avoir un effet b\u00e9n\u00e9fique sur la pression art\u00e9rielle et le profil lipidique par rapport \u00e0 un r\u00e9gime \u00e0 base de glucides [3].<\/p>\n

L’aspirine en prophylaxie primaire<\/h2>\n

Dans d’autres domaines \u00e9galement, des \u00e9tudes r\u00e9centes remettent en question le paradigme actuel. D\u00e8s 2009, une m\u00e9ta-analyse a mis en \u00e9vidence que l’utilisation de l’aspirine, bien qu’efficace et importante en pr\u00e9vention secondaire, \u00e9tait discutable en pr\u00e9vention primaire [4]. Dans ce cas, la r\u00e9duction des \u00e9v\u00e9nements occlusifs doit \u00eatre prudemment mise en balance avec le risque accru de saignement. Chez le diab\u00e9tique, l’aspirine n’apporte apparemment pas non plus de r\u00e9duction significative des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires en pr\u00e9vention primaire [5] – pas plus que chez les patients pr\u00e9sentant d’autres facteurs de risque d’ath\u00e9roscl\u00e9rose comme l’hypertension ou la dyslipid\u00e9mie [6]. Dans l’ensemble, les donn\u00e9es sont donc d\u00e9cevantes et ne justifient pas l’utilisation de l’aspirine \u00e0 titre de pr\u00e9vention primaire.<\/p>\n

Syndrome coronarien aigu (SCA) – \u00e9tat des lieux<\/h2>\n

“Dans le diagnostic du syndrome coronarien aigu, les dosages tr\u00e8s sensibles de la troponine se sont d\u00e9sormais impos\u00e9s”, explique le PD Dr David Kurz, de l’h\u00f4pital municipal Triemli de Zurich. C’est ce que montrent les nouvelles d\u00e9finitions de l’infarctus du myocarde, o\u00f9 l’accent a \u00e9t\u00e9 mis sur les biomarqueurs cardiaques, qui dominent d\u00e9sormais clairement les autres piliers du diagnostic que sont “l’ECG” et “l’image clinique”. “En principe, les nouveaux tests permettent d’examiner la m\u00eame chose qu’auparavant, mais avec une sensibilit\u00e9 nettement plus \u00e9lev\u00e9e. Cela permet de poser un diagnostic plus pr\u00e9coce et d’exclure plus t\u00f4t l’infarctus du myocarde. Nous pouvons d\u00e9sormais faire une d\u00e9claration quantitative et non plus seulement qualitative”. A cette fin, un algorithme de diagnostic a \u00e9t\u00e9 introduit avec diff\u00e9rents niveaux de cut-off et le principe “Rise and\/or fall of troponin”, qui devient de plus en plus important dans la prise de d\u00e9cision.<\/p>\n

De l’oxyg\u00e8ne pour chaque infarctus ?<\/h2>\n

“Aujourd’hui, on a presque le r\u00e9flexe d’administrer de l’oxyg\u00e8ne en cas de SCA – mais tous les patients b\u00e9n\u00e9ficient-ils vraiment d’une administration d’O2 ?”, a demand\u00e9 le Dr Kurz. Les effets b\u00e9n\u00e9fiques sont pour le moins controvers\u00e9s et il n’y a gu\u00e8re de preuves que l’O2 soit b\u00e9n\u00e9fique en dehors du traitement symptomatique. L’hyperoxie augmente les r\u00e9sistances vasculaires et peut induire une augmentation des l\u00e9sions de reperfusion dues aux radicaux libres O2. En 2015, l’essai randomis\u00e9 AVOID a \u00e9valu\u00e9 si les patients atteints de STEMI b\u00e9n\u00e9ficiaient d’une administration d’oxyg\u00e8ne avant l’hospitalisation [7]. \u00c0 l’h\u00f4pital, tous les patients atteints de STEMI confirm\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 soumis \u00e0 une intervention coronarienne percutan\u00e9e primaire (ICP) avec ou sans oxyg\u00e8ne. Il en ressort que l’administration d’oxyg\u00e8ne n’est utile que pour les personnes dyspn\u00e9iques ou hypoxiques (saturation <94%). Cependant, pour tous les autres, il n’y a pas eu de preuves d’effets b\u00e9n\u00e9fiques, mais plut\u00f4t d’effets n\u00e9fastes (entre autres, les infarctus \u00e9taient significativement plus importants).<\/p>\n

Le Preloading avec un second antiplaquettaire est controvers\u00e9<\/h2>\n

Les patients atteints de SCA doivent-ils \u00eatre pr\u00e9trait\u00e9s par un deuxi\u00e8me antiplaquettaire (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) en plus de l’aspirine lors du premier contact avec le syst\u00e8me m\u00e9dical, avant m\u00eame la coronarographie – comme le recommandaient les pr\u00e9c\u00e9dentes lignes directrices ? “Pour les patients atteints de NSTEMI, l’\u00e9tude ACCOAST [8] indique clairement qu’il convient d’attendre avant d’administrer un traitement pr\u00e9alable (avec du prasugrel) jusqu’\u00e0 ce que l’angiographie coronaire ait \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e et que le traitement correct – ICP, pontage aortocoronarien ou m\u00e9dicament – ait \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9”, a fait remarquer le Dr Kurz. Dans 5 \u00e0 15% des cas, l’angiographie montre que le pontage est la meilleure m\u00e9thode de revascularisation. Un preloading retarde ici l’ex\u00e9cution de cinq jours. Les recommandations pr\u00e9c\u00e9dentes \u00e9taient bas\u00e9es sur des donn\u00e9es incertaines avec le clopidogrel.<\/p>\n

Chez les patients STEMI, le “pr\u00e9chargement” a toujours une signification incertaine, mais selon le trial ATLANTIC, il n’est au moins pas dangereux [9].<\/p>\n

Triple th\u00e9rapie<\/h2>\n

La raison d’\u00eatre d’une trith\u00e9rapie, c’est-\u00e0-dire d’une double inhibition des plaquettes chez les patients sous anticoagulation orale, est la pr\u00e9vention simultan\u00e9e des thromboses de stents (les antiagr\u00e9gants sont meilleurs) et des attaques c\u00e9r\u00e9brales en cas de fibrillation auriculaire (les anticoagulants sont meilleurs). “Le probl\u00e8me est que les patients saignent davantage : apr\u00e8s 30 jours, le taux de saignement est de 2,2% et de 12% apr\u00e8s 12 mois”, explique le Dr Kurz.<\/p>\n

Les nouveaux antiplaquettaires puissants, le prasugrel et le ticagrelor, sont contre-indiqu\u00e9s dans la trith\u00e9rapie en raison du risque accru d’h\u00e9morragies [10]. Par cons\u00e9quent, seul le clopidogrel est envisageable. D’autres points de discussion concernant l’inhibition des plaquettes sous ACO concernent le nombre de mol\u00e9cules et la dur\u00e9e de la trith\u00e9rapie.<\/p>\n

Nombre de substances actives : <\/strong>deux peuvent-elles \u00eatre mieux tol\u00e9r\u00e9es que trois ? En cas de fibrillation auriculaire apr\u00e8s une ICP, la bith\u00e9rapie associant clopidogrel et anticoagulation orale a r\u00e9duit significativement le risque de saignement de 64% selon l’\u00e9tude WOEST [11], par rapport \u00e0 la trith\u00e9rapie associant ACO, aspirine et clopidogrel (incidence cumul\u00e9e de 19,4 vs 44,4%). Cependant, un examen plus approfondi a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 que la diff\u00e9rence \u00e9tait principalement due \u00e0 des saignements l\u00e9gers et que les saignements graves n’\u00e9taient pas significativement moins fr\u00e9quents. WOEST a \u00e9t\u00e9 fortement critiqu\u00e9. “On ne voulait pas trop y croire”, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr Kurz pour r\u00e9sumer les inqui\u00e9tudes de l’\u00e9poque.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Dur\u00e9e de la trith\u00e9rapie : l’\u00e9tude ISAR sur la trith\u00e9rapie [12] a montr\u00e9 que six semaines de trith\u00e9rapie apr\u00e8s ICP n’\u00e9taient pas meilleures (mais pas moins bonnes non plus) qu’un traitement de six mois. La dur\u00e9e plus courte n’a pas r\u00e9duit le taux de saignement ni augment\u00e9 l’incidence des \u00e9v\u00e9nements isch\u00e9miques.
\nLe tableau 1 r\u00e9sume <\/strong>les recommandations relatives \u00e0 la trith\u00e9rapie.<\/p>\n

Source : Update Refresher Innere Medizin, 1-5 d\u00e9cembre 2015, Zurich<\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Harcombe Z, et al : Evidence from randomised controlled trials did not support the introduction of dietary fat guidelines in 1977 and 1983 : a systematic review and metaanalysis. Open Heart 2015 ; 2(1) : e000196.<\/li>\n
  2. Estruch R, et al : Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet. N Engl J Med 2013 ; 368(14) : 1279-1290.<\/li>\n
  3. Appel LJ, et al : Effets de la consommation de prot\u00e9ines, de graisses monoinsatur\u00e9es et de glucides sur la pression art\u00e9rielle et les lipides s\u00e9riques : r\u00e9sultats de l’essai randomis\u00e9 OmniHeart. JAMA 2005 ; 294(19) : 2455-2464.<\/li>\n
  4. Collaboration Antithrombotic Trialists\u2032 (ATT) : Aspirine in the primary and secondary prevention of vascular disease : collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009 ; 373(9678) : 1849-1860.<\/li>\n
  5. De Berardis G, et al : Aspirine for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes : metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ 2009 ; 339 : b4531.<\/li>\n
  6. Ikeda Y, et al : Low-dose aspirin for primary prevention of cardiovascular events in Japanese patients 60 years or older with atherosclerotic risk factors : a randomized clinical trial. JAMA 2014 ; 312(23) : 2510-2520.<\/li>\n
  7. Stub D, et al : Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2015 ; 131(24) : 2143-2150.<\/li>\n
  8. Montalescot G, et al : Pretreatment with prasugrel in non-ST-levation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013 ; 369(11) : 999-1010.<\/li>\n
  9. Montalescot G, et al : Prehospital ticagrelor in ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2014 ; 371(11) : 1016-1027.<\/li>\n
  10. Sarafoff N, et al. : Triple th\u00e9rapie avec aspirine, prasugrel, et antagonistes de la vitamine K chez les patients avec implantation de stent \u00e0 \u00e9lution de m\u00e9dicament et une indication d’anticoagulation orale. J Am Coll Cardiol 2013 ; 61(20) : 2060-2066.<\/li>\n
  11. Dewilde WJ, et al : Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and subgoing percutaneous coronary intervention : an open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2013 ; 381(9872) : 1107-1115.<\/li>\n
  12. Fiedler KA, et al. : Duration of Triple Therapy in Patients Requiring Oral Anticoagulation After Drug-Eluting Stent Implantation : The ISAR-TRIPLE Trial. J Am Coll Cardiol 2015 ; 65(16) : 1619-1629.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(2) : 32-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Lors de l’Update Refresher M\u00e9decine Interne, les deux cardiologues de l’h\u00f4pital municipal de Triemli, le professeur Franz Eberli et le PD Dr David Kurz, ont discut\u00e9 des actualit\u00e9s et des…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":55033,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Mise \u00e0 jour de la m\u00e9decine interne","footnotes":""},"category":[11378,11527,11410,11535,11549],"tags":[16474,18154,42972,24542,18789,40809,12407],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-341918","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-etudes","category-nutrition-fr","category-rapports-de-congres","category-rx-fr","tag-aspirine","tag-cholesterol-fr","tag-en-gras","tag-infarctus","tag-meta-analyse-fr","tag-oxygene","tag-surpoids","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-06 04:35:35","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":341923,"slug":"il-grasso-uccide-o-forse-si","post_title":"\"Il grasso uccide\" - o forse s\u00ec?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/il-grasso-uccide-o-forse-si\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":341925,"slug":"a-gordura-mata-ou-sera","post_title":"\"A gordura mata\" - ou ser\u00e1?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/a-gordura-mata-ou-sera\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":341807,"slug":"la-grasa-mata-o-no","post_title":"\"La grasa mata\" - \u00bfo no?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/la-grasa-mata-o-no\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341918","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=341918"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341918\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=341918"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=341918"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=341918"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=341918"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}