{"id":341969,"date":"2016-02-26T02:00:00","date_gmt":"2016-02-26T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/le-role-de-la-chirurgie\/"},"modified":"2016-02-26T02:00:00","modified_gmt":"2016-02-26T01:00:00","slug":"le-role-de-la-chirurgie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/le-role-de-la-chirurgie\/","title":{"rendered":"Le r\u00f4le de la chirurgie"},"content":{"rendered":"

L’embolectomie pulmonaire est devenue une option th\u00e9rapeutique importante chez les patients pr\u00e9sentant une embolie pulmonaire aigu\u00eb massive avec des signes de d\u00e9tresse cardiaque droite, \u00e0 condition que l’indication soit pos\u00e9e avec soin et de mani\u00e8re interdisciplinaire (chirurgie cardiaque, cardiologie, angiologie, m\u00e9decine intensive et anesth\u00e9siologie). Notre algorithme actuel \u00e0 l’H\u00f4pital de l’\u00cele pour les patients souffrant d’une embolie pulmonaire aigu\u00eb pr\u00e9voit en premier lieu de classer rapidement les patients dans les groupes \u00e0 risque, de sorte qu’en pr\u00e9sence d’une situation \u00e0 “haut risque” ou \u00e0 “risque interm\u00e9diaire”, les options de traitement ult\u00e9rieur (en plus de l’anticoagulation) puissent \u00eatre \u00e9valu\u00e9es le plus rapidement possible. Les r\u00e9sultats de l’embolectomie pulmonaire chirurgicale sont aujourd’hui tr\u00e8s bons et ont pu \u00eatre confirm\u00e9s par les donn\u00e9es de diff\u00e9rents groupes. Le traitement des embolies pulmonaires centrales graves doit \u00eatre effectu\u00e9 dans un centre o\u00f9 le traitement chirurgical est propos\u00e9 en plus du traitement m\u00e9dicamenteux et du traitement local par lyse \u00e0 l’aide d’un cath\u00e9ter.<\/strong><\/p>\n

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L’embolie pulmonaire aigu\u00eb (EPA) est une maladie importante du syst\u00e8me cardiovasculaire dont l’incidence annuelle est de 100-200 pour 100 000 personnes [1]. Le spectre de l’embolie pulmonaire s’\u00e9tend de la d\u00e9couverte fortuite cliniquement inapparente dans le cadre d’une imagerie \u00e0 l’embolie pulmonaire aigu\u00eb massive avec choc cardiog\u00e9nique et d\u00e9c\u00e8s.<\/p>\n

En cas d’obstruction de 30 \u00e0 %\u201350% de la totalit\u00e9 de la circulation pulmonaire par une thrombose, il y a augmentation de la r\u00e9sistance et la pression art\u00e9rielle pulmonaire augmente. L’augmentation imm\u00e9diate de la postcharge qui en r\u00e9sulte augmente la tension de paroi du ventricule droit et, par cons\u00e9quent, la demande en oxyg\u00e8ne, ce qui entra\u00eene une isch\u00e9mie relative du ventricule droit et une diminution du d\u00e9bit ventriculaire droit. Cette diminution r\u00e9duit cons\u00e9cutivement la fonction cardiaque du ventricule gauche, ce qui peut finalement aboutir \u00e0 un choc cardiog\u00e9nique ou \u00e0 la mort du patient (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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Nouvelles lignes directrices<\/h2>\n

En 2014, l’European Society of Cardiology (ESC) a publi\u00e9 de nouvelles directives pour le diagnostic et le traitement de l’embolie pulmonaire aigu\u00eb [1]. Selon l’ESC, l’embolie pulmonaire aigu\u00eb est class\u00e9e en fonction du risque de mortalit\u00e9 estim\u00e9 (“high-risk”, “intermediate-risk”, “low-risk”). Cette classification oriente la d\u00e9cision sur la poursuite du traitement. Le facteur le plus essentiel pour le pronostic de l’embolie pulmonaire aigu\u00eb est la charge du ventricule droit. Un patient pr\u00e9sentant des signes cliniques de dysfonctionnement du ventricule droit, tels qu’une hypotension persistante et un choc cardiog\u00e9nique, a un risque de mortalit\u00e9 \u00e9lev\u00e9 et est class\u00e9 dans le groupe “\u00e0 haut risque”.<\/p>\n

Sur la base de param\u00e8tres cliniques suppl\u00e9mentaires, l’indice de gravit\u00e9 de l’embolie pulmonaire (PESI) permet de diff\u00e9rencier davantage le risque pour les patients atteints d’embolie pulmonaire aigu\u00eb (tab. 1). <\/strong>Chez les patients pr\u00e9sentant un PESI de classe II-V, il est recommand\u00e9 de rechercher activement la charge ventriculaire droite au moyen de l’imagerie et du laboratoire.<\/p>\n

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On peut supposer que chez environ un quart des patients, l’\u00e9chocardiographie r\u00e9v\u00e8le des signes d’atteinte cardiaque droite [2]. Une dilatation et\/ou une hypokin\u00e9sie du ventricule droit ainsi qu’une augmentation du quotient VR\/VL (Fig. 2) <\/strong>sont des signes en faveur d’une charge ventriculaire droite due \u00e0 l’embolie pulmonaire aigu\u00eb. En outre, l’\u00e9chocardiographie permet de visualiser un foramen ovale ouvert ou des thrombus intracavitaires dans l’oreillette\/le ventricule droit, ce qui influence la d\u00e9cision de poursuivre le traitement.<\/p>\n

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Outre l’imagerie par \u00e9chocardiographie transthoracique (ETT) et tomodensitom\u00e9trie (TDM), les param\u00e8tres de laboratoire peuvent \u00e9galement fournir des indications sur une charge ventriculaire droite. Une troponine \u00e9lev\u00e9e, reflet d’une atteinte cardiaque chez les patients atteints d’embolie pulmonaire aigu\u00eb, est associ\u00e9e \u00e0 un moins bon pronostic [3].<\/p>\n

Classification des patients<\/h2>\n

Ces param\u00e8tres cliniques, d’imagerie et de laboratoire permettent de classer les patients pr\u00e9sentant une embolie pulmonaire aigu\u00eb (Fig. 3). <\/strong>Les patients pr\u00e9sentant une hypotension syst\u00e9mique persistante (d\u00e9finie par une pression systolique <90 mmHg ou une chute de la pression systolique >40 mmHg pendant 15 min) ou un choc cardiog\u00e9nique sont class\u00e9s dans le groupe \u00e0 haut risque. Les patients qui ne pr\u00e9sentent pas ces signes cliniques sont ensuite class\u00e9s en “risque interm\u00e9diaire” \u00e0 l’aide de l’imagerie (ETT, scanner) et des param\u00e8tres de laboratoire, s’ils pr\u00e9sentent des signes de charge ventriculaire droite, ou en “risque faible”, s’ils ne pr\u00e9sentent pas de signes cliniques et qu’il n’y a pas de charge ventriculaire droite \u00e0 l’imagerie et en laboratoire. Les patients du groupe “faible risque” ont un risque de mortalit\u00e9 tr\u00e8s faible et sont d\u00e9j\u00e0 suffisamment bien trait\u00e9s par anticoagulation.<\/p>\n

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Chez les patients du groupe \u00e0 “haut risque”, un traitement de reperfusion est clairement indiqu\u00e9. Les guidelines recommandent en premier lieu la fibrinolyse syst\u00e9mique, l’embolectomie pulmonaire chirurgicale ou les proc\u00e9dures locales par cath\u00e9ter devant \u00eatre \u00e9valu\u00e9es comme alternatives. La th\u00e9rapie de lyse pharmacom\u00e9canique locale, appliqu\u00e9e diff\u00e9remment, montre certains avantages par rapport \u00e0 la lyse syst\u00e9mique dans la litt\u00e9rature actuelle et est pratiqu\u00e9e dans notre centre comme traitement de choix en cas de th\u00e9rapie de reperfusion non chirurgicale.<\/p>\n

La situation est un peu plus nuanc\u00e9e pour les patients du groupe “risque interm\u00e9diaire”. Plusieurs \u00e9tudes ont d\u00e9montr\u00e9 que les patients pr\u00e9sentant des signes de stress cardiaque droit et pr\u00e9sentant en outre des enzymes cardiaques positives b\u00e9n\u00e9ficiaient d’un traitement compl\u00e9mentaire (fibrinolyse syst\u00e9mique) en plus de l’anticoagulation, car cela permettait de r\u00e9duire le taux de d\u00e9compensation cardiaque [4]. Toutefois, cet avantage est limit\u00e9 dans le cas de la fibrinolyse syst\u00e9mique par un taux nettement plus \u00e9lev\u00e9 de complications h\u00e9morragiques (notamment les h\u00e9morragies intracr\u00e2niennes). Il semble toutefois clair que les patients du groupe \u00e0 haut risque et probablement aussi ceux du groupe \u00e0 risque interm\u00e9diaire b\u00e9n\u00e9ficient d’un traitement de reperfusion en plus de l’anticoagulation. Selon les guidelines actuelles, une fribrinolyse syst\u00e9mique n’est pas syst\u00e9matiquement recommand\u00e9e chez les patients “\u00e0 risque interm\u00e9diaire” en raison des risques h\u00e9morragiques [1]. Toutefois, une embolectomie chirurgicale ou une th\u00e9rapie locale de fibrinolyse par cath\u00e9ter devraient \u00eatre \u00e9valu\u00e9es chez ce groupe de patients avec une recommandation IIb [1].<\/p>\n

Le r\u00f4le de la chirurgie dans les embolies pulmonaires aigu\u00ebs : ancien…<\/h2>\n

Avant que l’on puisse traiter efficacement les patients souffrant d’une embolie pulmonaire aigu\u00eb par des m\u00e9dicaments – les anticoagulants n’ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9couverts et appliqu\u00e9s cliniquement que plus tard -, le premier traitement chirurgical r\u00e9ussi d’une embolie pulmonaire centrale massive a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crit [5]. En 1924, la premi\u00e8re embolectomie pulmonaire a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e avec succ\u00e8s. La technique chirurgicale avait \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9e par Trendelenburg dans les ann\u00e9es pr\u00e9c\u00e9dentes. L’op\u00e9ration de Trendelenburg a peu de points communs avec le traitement chirurgical moderne de l’embolie pulmonaire. Il faut s’imaginer : Les patients concern\u00e9s ont d\u00fb \u00eatre transport\u00e9s en salle d’op\u00e9ration imm\u00e9diatement apr\u00e8s le diagnostic d’embolie pulmonaire aigu\u00eb et le collapsus circulatoire qu’elle a provoqu\u00e9. Cela signifiait que l’embolie pulmonaire aigu\u00eb devait \u00eatre surveill\u00e9e par un professionnel de sant\u00e9. Le p\u00e9ricarde a ensuite \u00e9t\u00e9 ouvert par thoracotomie, l’art\u00e8re pulmonaire a \u00e9t\u00e9 raccord\u00e9e et une occlusion par inflow a ainsi \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9e. L’art\u00e8re pulmonaire a ensuite \u00e9t\u00e9 ouverte et la masse du thrombus a \u00e9t\u00e9 retir\u00e9e manuellement. Il est \u00e9vident que l’op\u00e9ration de Trendelenburg a entra\u00een\u00e9 une mortalit\u00e9 p\u00e9riop\u00e9ratoire \u00e9lev\u00e9e. Le d\u00e9veloppement de la circulation extracorporelle a r\u00e9volutionn\u00e9 les options de chirurgie cardiaque et la proc\u00e9dure est aujourd’hui naturellement utilis\u00e9e dans le traitement chirurgical de l’embolie pulmonaire aigu\u00eb.<\/p>\n

… et aujourd’hui<\/h2>\n

L’embolectomie pulmonaire chirurgicale se fait aujourd’hui par sternotomie m\u00e9diane. Le p\u00e9ricarde est ouvert et la machine c\u0153ur-poumon (MCP) est connect\u00e9e, comme c’est le cas pour d’autres interventions de chirurgie cardiaque. Soit l’op\u00e9ration est effectu\u00e9e sur le c\u0153ur battant, soit le c\u0153ur est cardiopl\u00e9gi\u00e9 et l’op\u00e9ration est effectu\u00e9e pendant l’arr\u00eat cardiaque. L’avantage d’une op\u00e9ration \u00e0 c\u0153ur battant est qu’aucune l\u00e9sion myocardique isch\u00e9mique suppl\u00e9mentaire n’est caus\u00e9e lorsque le ventricule droit est d\u00e9j\u00e0 compromis.<\/p>\n

Le tronc principal pulmonaire est ouvert et l’incision est \u00e9largie \u00e0 l’art\u00e8re pulmonaire gauche. Le thrombus est retir\u00e9 sous contr\u00f4le visuel (Fig. 4). <\/strong>L’art\u00e8re pulmonaire droite est diss\u00e9qu\u00e9e entre l’aorte et la veine cave sup\u00e9rieure, ouverte s\u00e9par\u00e9ment et le thrombus est retir\u00e9 de la m\u00eame mani\u00e8re. Un angioscope flexible est utilis\u00e9 pour v\u00e9rifier l’\u00e9limination la plus compl\u00e8te possible de tout le mat\u00e9riel thrombotique. Apr\u00e8s fermeture des deux art\u00e8res pulmonaires avec suture continue, le patient est sevr\u00e9 de la RCP. L’utilisation syst\u00e9matique d’une ETO perop\u00e9ratoire permet de rechercher un foramen ovale ouvert ou un thrombus intracavitaire au d\u00e9but de l’intervention et de le traiter en cons\u00e9quence.<\/p>\n

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Le moment critique de l’op\u00e9ration est le sevrage (“weaning”) de la HLM. La majorit\u00e9 des patients adress\u00e9s \u00e0 la chirurgie sont dans un \u00e9tat h\u00e9modynamique critique. L’intervention chirurgicale est souvent consid\u00e9r\u00e9e comme une proc\u00e9dure de renflouement apr\u00e8s l’\u00e9chec de la fibrinolyse ou chez les patients en choc cardiog\u00e9nique s\u00e9v\u00e8re, parfois m\u00eame sous r\u00e9animation m\u00e9canique. Le ventricule droit est souvent tr\u00e8s affect\u00e9 dans ces situations et peut finalement \u00eatre un facteur limitant pour le succ\u00e8s de l’op\u00e9ration. Dans cette situation, l’oxyg\u00e9nation extracorporelle temporaire par membrane (ECMO art\u00e9rio-veineuse) offre la possibilit\u00e9 de donner au ventricule droit quelques jours pour r\u00e9cup\u00e9rer.<\/p>\n

Outcome<\/h2>\n

L’embolectomie pulmonaire est une intervention chirurgicale g\u00e9rable qui peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e avec de tr\u00e8s bons r\u00e9sultats chez les patients qui se pr\u00e9sentent \u00e0 l’op\u00e9ration dans un \u00e9tat h\u00e9modynamique stable. Il est important de poser correctement l’indication. Les embolies pulmonaires dites “aigu\u00ebs sur chroniques” peuvent pr\u00e9senter des difficult\u00e9s. Si un patient souffrant d’embolies pulmonaires chroniques r\u00e9currentes est op\u00e9r\u00e9 en urgence, l’\u00e9limination du mat\u00e9riel embolique des vaisseaux pulmonaires centraux et paracentraux ne peut pas am\u00e9liorer de mani\u00e8re significative l’hypertension art\u00e9rielle pulmonaire d\u00e9j\u00e0 chronique et le patient ne tire aucun b\u00e9n\u00e9fice de l’op\u00e9ration. Dans la situation aigu\u00eb, il faut \u00e9ventuellement proc\u00e9der \u00e0 une endart\u00e9riectomie pulmonaire, une intervention beaucoup plus lourde, avec le risque plus \u00e9lev\u00e9 qui en d\u00e9coule.<\/p>\n

Selon les directives actuelles, la chirurgie de l’embolie pulmonaire aigu\u00eb est recommand\u00e9e chez les patients “\u00e0 haut risque” pour lesquels la thrombolyse syst\u00e9mique est contre-indiqu\u00e9e ou n’a pas \u00e9t\u00e9 efficace [1]. En outre, elle peut \u00eatre \u00e9valu\u00e9e chez les patients “\u00e0 risque interm\u00e9diaire” si le risque de saignement sous thrombolyse est jug\u00e9 trop \u00e9lev\u00e9. Dans la pratique, cela peut conduire \u00e0 une orientation (trop) tardive vers la chirurgie. Pendant longtemps, la chirurgie n’\u00e9tait donc g\u00e9n\u00e9ralement pratiqu\u00e9e que sur des patients d\u00e9j\u00e0 en tr\u00e8s mauvais \u00e9tat (situation de renflouement). Pour cette raison, les taux de mortalit\u00e9 li\u00e9s \u00e0 l’embolectomie pulmonaire \u00e9taient tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9s. Une revue des r\u00e9sultats a montr\u00e9 un taux de mortalit\u00e9 de plus de 30% pour les ann\u00e9es ant\u00e9rieures \u00e0 1985 et un taux de mortalit\u00e9 de 20% pour les patients op\u00e9r\u00e9s apr\u00e8s 1985 [6].<\/p>\n

Notre groupe a publi\u00e9 en 2008 une s\u00e9rie de 25 patients op\u00e9r\u00e9s entre janvier 2000 et mars 2007 [7]. 18 patients ont \u00e9t\u00e9 op\u00e9r\u00e9s en choc cardiog\u00e9nique (huit sous r\u00e9animation m\u00e9canique). La mortalit\u00e9 \u00e0 30 jours n’\u00e9tait que de 8%, et ce malgr\u00e9 les mauvaises conditions initiales. L’ann\u00e9e derni\u00e8re, deux s\u00e9ries ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9es avec de tr\u00e8s bons r\u00e9sultats pour l’embolectomie pulmonaire. Dans la plus grande s\u00e9rie de 115 patients successifs, pr\u00e8s de la moiti\u00e9 des patients ont \u00e9t\u00e9 op\u00e9r\u00e9s dans une situation \u00e0 “haut risque”. Ce groupe a connu un taux de mortalit\u00e9 de 10,2% contre 3,6% pour les patients op\u00e9r\u00e9s sans restriction h\u00e9modynamique. Cependant, les deux groupes pr\u00e9sentaient des signes \u00e9vidents de dysfonctionnement du c\u0153ur droit [8]. Une mortalit\u00e9 \u00e0 30 jours encore plus faible de 4,2% au total (et seulement 1,2% chez les patients “\u00e0 risque interm\u00e9diaire”) a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e dans une autre s\u00e9rie de 96 patients [9].<\/p>\n

Actuellement, une \u00e9tude est en cours dans notre centre, en coop\u00e9ration avec nos coll\u00e8gues angiologues, dans laquelle les patients atteints d’embolie pulmonaire aigu\u00eb sont inclus dans des situations \u00e0 haut risque et \u00e0 risque interm\u00e9diaire et sont randomis\u00e9s pour recevoir soit une lyse locale bas\u00e9e sur un cath\u00e9ter, soit une chirurgie ouverte. Ces donn\u00e9es fourniront des informations suppl\u00e9mentaires sur le traitement diff\u00e9rentiel de l’embolie pulmonaire aigu\u00eb.<\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC) : 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Europen Heart Journal 2014 ; 35 : 3033-3080.<\/li>\n
  2. Kreit JW : The Impact of right ventricular dysfunction on the prognostic and therapy of normotensive patients with pulmonary embolism. Chest 2004 ; 125(4) : 1539-1545.<\/li>\n
  3. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G : Valeur pronostique des troponines dans l’embolie pulmonaire aigu\u00eb : une m\u00e9ta-analyse. Circulation 2007 ; 116(4) : 427-433.<\/li>\n
  4. Meyer G, et al ; PEITHO Investigators : Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med 2014 avr 10 ; 370(15) : 1402-1411.<\/li>\n
  5. Kirschner M : Un cas d’embolie de l’art\u00e8re pulmonaire gu\u00e9ri par la chirurgie de Trendelenburg. Archives de chirurgie clinique 1924 ; 133 : 312-359.<\/li>\n
  6. Stein PD, et al : R\u00e9sultat de l’embolectomie pulmonaire. Am J Cardiol 2007 ; 99(3) : 421-423.<\/li>\n
  7. Kadner A, et al : Excellent outcome after surgical treatment of massive pulmonary embolism in critically ill. JTCVS 2008 ; 136(2) : 448-451.<\/li>\n
  8. Neely RC, et al : Embolectomie chirurgicale pour embolie pulmonaire aigu\u00eb massive et submassive dans une s\u00e9rie de 115 patients. Ann Thorac Surg 2015 ; 100 : 1245-1252.<\/li>\n
  9. Hartmann AR, et al : Acute Surgical Pulmonary Embolectomy : A 9-year Retrospective Analysis. Tex Heart Ins J 2015 ; 42(1) : 25-29.<\/li>\n
  10. Kucher N, et al : Randomized, controlled trial of ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis for acute intermediate-risk pulmonary embolism. Circulation 2014 ; 129 : 479-486.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2016 ; 15(1) : 28-32<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    L’embolectomie pulmonaire est devenue une option th\u00e9rapeutique importante chez les patients pr\u00e9sentant une embolie pulmonaire aigu\u00eb massive avec des signes de d\u00e9tresse cardiaque droite, \u00e0 condition que l’indication soit pos\u00e9e…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":54881,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Embolie pulmonaire aigu\u00eb","footnotes":"","_members_access_role":[],"_members_access_error":""},"category":[11378,11399,11531,11477,11549],"tags":[],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-341969","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-chirurgie-fr","category-formation-continue","category-pneumologie-fr","category-rx-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-08-05 15:08:15","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":341966,"slug":"il-ruolo-della-chirurgia","post_title":"Il ruolo della chirurgia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/il-ruolo-della-chirurgia\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":341968,"slug":"o-papel-da-cirurgia","post_title":"O papel da cirurgia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-papel-da-cirurgia\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":341964,"slug":"el-papel-de-la-cirugia","post_title":"El papel de la cirug\u00eda","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-papel-de-la-cirugia\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341969","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=341969"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341969\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=341969"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=341969"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=341969"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=341969"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}