{"id":341971,"date":"2016-02-11T02:00:00","date_gmt":"2016-02-11T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/stratification-des-risques-et-resultats-effectifs-de-la-chirurgie\/"},"modified":"2016-02-11T02:00:00","modified_gmt":"2016-02-11T01:00:00","slug":"stratification-des-risques-et-resultats-effectifs-de-la-chirurgie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/stratification-des-risques-et-resultats-effectifs-de-la-chirurgie\/","title":{"rendered":"Stratification des risques et r\u00e9sultats effectifs de la chirurgie"},"content":{"rendered":"

Les patients porteurs d’un remplacement valvulaire biologique sont plus susceptibles d’\u00eatre r\u00e9op\u00e9r\u00e9s, mais moins susceptibles de subir une h\u00e9morragie grave par rapport aux patients porteurs d’une proth\u00e8se valvulaire aortique m\u00e9canique. Les \u00e9tudes actuelles ne montrent aucun avantage en termes de survie \u00e0 15 ans chez les patients ayant subi une intervention m\u00e9canique ou chirurgicale. proth\u00e8ses valvulaires aortiques biologiques. Outre l’\u00e2ge du patient, le choix d’une proth\u00e8se valvulaire biologique ou m\u00e9canique doit \u00eatre bas\u00e9 sur d’autres consid\u00e9rations, telles que la compliance du patient, la contre-indication \u00e0 l’anticoagulation \u00e0 vie et les risques de morbidit\u00e9. Actuellement, le TAVI ne devrait \u00eatre envisag\u00e9 que chez les patients pr\u00e9sentant un risque op\u00e9ratoire \u00e9lev\u00e9 et des contre-indications \u00e9videntes \u00e0 une chirurgie cardiaque ouverte. La d\u00e9cision de recourir au TAVI ou \u00e0 la chirurgie ouverte pour les patients limites doit \u00eatre prise par une \u00e9quipe cardiaque interdisciplinaire comprenant des cardiologues et des chirurgiens cardiaques, et \u00eatre effectu\u00e9e exclusivement dans des centres disposant d’un service int\u00e9gr\u00e9 de chirurgie cardiaque.<\/strong><\/p>\n

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“Ce dont l’homme peut r\u00eaver, la recherche et la technologie peuvent le r\u00e9aliser”. Cette citation de Walton E. Lillehei, un pionnier de la chirurgie cardiaque moderne, datant des ann\u00e9es 50 du si\u00e8cle dernier, \u00e9tait plus que des mots – elle est devenue une philosophie pour un certain nombre de jeunes scientifiques. Apr\u00e8s plus de 50 ans d’exp\u00e9rience dans le domaine des implants valvulaires chirurgicaux, aucun type de valve unique, m\u00e9canique ou biologique, ne s’est impos\u00e9 pour toutes les indications n\u00e9cessitant un remplacement chirurgical de la valve aortique [1]. Aujourd’hui, le chirurgien doit choisir parmi une multitude de valves cardiaques diff\u00e9rentes (m\u00e9caniques, st\u00e9nos\u00e9es, “stentless” et “sutureless”, homogreffes), et ce choix s’est constamment \u00e9largi au cours de la derni\u00e8re d\u00e9cennie, en particulier dans le domaine des valves cardiaques biologiques assist\u00e9es par cath\u00e9ter.<\/p>\n

Intervention fr\u00e9quente avec diff\u00e9rentes approches<\/h2>\n

Avec plus de 19 000 interventions en 2013, les op\u00e9rations de la valve aortique font partie des interventions les plus courantes r\u00e9alis\u00e9es dans les centres de chirurgie cardiaque en Allemagne, comme dans la plupart des autres pays occidentaux. Plus de 9000 interventions ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es sous forme d’implantation de valve aortique par cath\u00e9ter (TAVI), selon les derni\u00e8res donn\u00e9es de performance de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de chirurgie thoracique, cardiaque et vasculaire (DGTHG). Une valve cardiaque m\u00e9canique chirurgicale (MHV) est principalement envisag\u00e9e chez les patients <60 ans, car il n’y a pas de d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence du mat\u00e9riau de la valve. En revanche, les valves cardiaques biologiques chirurgicales, fabriqu\u00e9es \u00e0 partir de p\u00e9ricarde porcin, \u00e9quin ou bovin, ne n\u00e9cessitent pas d’anticoagulation orale permanente, mais on observe une d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence de la proth\u00e8se valvulaire biologique apr\u00e8s 10 \u00e0 20 ans, selon l’\u00e2ge du patient au moment de l’implantation [2].<\/p>\n

Une enqu\u00eate europ\u00e9enne a montr\u00e9 qu’un nombre substantiel de patients ne sont pas trait\u00e9s par chirurgie cardiaque pour diverses raisons [3]. Ces chiffres ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9s dans des conditions am\u00e9ricaines : Svensson a rapport\u00e9 que 30 \u00e0 %\u201360% des patients atteints de st\u00e9nose valvulaire aortique de haut grade ne peuvent pas \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s sans risque pour un remplacement valvulaire chirurgical en raison de leur \u00e2ge avanc\u00e9 et de graves maladies associ\u00e9es [4]. Le traitement des patients multimorbides (EuroSCORE >20% ; score STS >10%) dont les pathologies associ\u00e9es, telles que l’insuffisance r\u00e9nale de haut niveau ou l’insuffisance cardiaque (NYHA IV), repr\u00e9sentent un risque trop \u00e9lev\u00e9 pour un remplacement valvulaire chirurgical conventionnel, peut, sous certaines conditions, \u00eatre trait\u00e9 par des proc\u00e9dures moins invasives [4\u20139] Cependant, l\u00e0 encore, il existe certains nouveaux risques et des directives claires concernant les indications [10].<\/p>\n

La premi\u00e8re implantation percutan\u00e9e d’un stent valvulaire aortique pliable chez un patient a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e en 2002 par Alain Cribier [11]. La technique est bas\u00e9e sur la proc\u00e9dure de valvuloplastie par ballonnet des valves aortiques hautement st\u00e9nos\u00e9es, suivie de l’implantation d’un stent supportant la valve. Il existe aujourd’hui de nombreuses voies d’acc\u00e8s pour cette intervention : transaortique, transapicale, transf\u00e9morale, transaxillaire et via l’art\u00e8re carotide.<\/p>\n

Indication de l’op\u00e9ration<\/h2>\n

Selon les directives actuelles des soci\u00e9t\u00e9s europ\u00e9ennes de chirurgie cardiaque (EACTS) et de cardiologie (ESC), le remplacement valvulaire aortique chirurgical ouvert avec sternotomie et avec machine c\u0153ur-poumon est toujours le gold standard pour le traitement de la st\u00e9nose valvulaire aortique de haut grade [10,12].<\/p>\n

L’indication d’un traitement chirurgical est pos\u00e9e lorsque la surface d’ouverture de la valve est inf\u00e9rieure \u00e0 1 cm2, avec un gradient de pression de \u226550 mmHg et une vitesse de flux mesur\u00e9e par \u00e9chocardiographie au-dessus de la valve aortique de >4 m\/s [13]. Le diagnostic d’une st\u00e9nose valvulaire aortique \u00e0 bas d\u00e9bit et faible gradient avec une contractilit\u00e9 ventriculaire gauche normale requiert une attention toute particuli\u00e8re, car les donn\u00e9es relatives \u00e0 la pathogen\u00e8se et \u00e0 la survie apr\u00e8s chirurgie sont tr\u00e8s limit\u00e9es. Chez ces patients, l’op\u00e9ration ne doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e qu’en pr\u00e9sence d’une symptomatologie clinique appropri\u00e9e, si le diagnostic confirme une st\u00e9nose valvulaire significative et si la fraction d’\u00e9jection du ventricule gauche est normale (>55%) [10].<\/p>\n

L’implantation de valve aortique assist\u00e9e par cath\u00e9ter (TAVI) est indiqu\u00e9e chez les patients pr\u00e9sentant une st\u00e9nose aortique symptomatique s\u00e9v\u00e8re qui, apr\u00e8s consultation de l’\u00e9quipe de cardiologie, ne sont pas \u00e9ligibles pour un remplacement valvulaire aortique chirurgical, chez qui une am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de vie est probable compte tenu des comorbidit\u00e9s et chez qui une esp\u00e9rance de vie de plus d’un an peut \u00eatre pronostiqu\u00e9e [10].<\/p>\n

Stratification du risque en cas de remplacement valvulaire chirurgical<\/h2>\n

Selon la base de donn\u00e9es de la Society of Thoracic Surgeons (STS), le taux de mortalit\u00e9 \u00e0 30 jours pour le remplacement valvulaire aortique chirurgical isol\u00e9 est de 2,6-3%\u20133,3% [14]. Chez les patients de moins de 70 ans, la mortalit\u00e9 est de %\u20133% \u00e0 3, chez les patients plus \u00e2g\u00e9s, elle est de 4 \u00e0 %\u20138%. Dans notre clinique, le taux de mortalit\u00e9 \u00e0 30 jours \u00e9tait nettement <1,5% au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es, et en 2014, il \u00e9tait inf\u00e9rieur \u00e0 1% (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

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Valves cardiaques m\u00e9caniques vs. biologiques<\/h2>\n

Dans une \u00e9tude r\u00e9trospective de Chiang portant sur plus de 11000 patients, 34,5% des patients ont re\u00e7u une valve aortique biologique et 65,5% une valve m\u00e9canique [15]. Une m\u00e9thode standardis\u00e9e a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9e pour former 1000 paires comparables (propensity-matching), ce qui a permis de r\u00e9partir uniform\u00e9ment l’\u00e2ge et les comorbidit\u00e9s de base relev\u00e9es entre les deux groupes. Les patients ayant re\u00e7u une valve biologique \u00e9taient en moyenne plus \u00e2g\u00e9s et plus susceptibles d’avoir un diab\u00e8te sucr\u00e9, une maladie c\u00e9r\u00e9brovasculaire, des troubles de la coagulation, une maladie du foie ou un cancer que les patients chez qui une proth\u00e8se m\u00e9canique a \u00e9t\u00e9 implant\u00e9e [15]. Aucune diff\u00e9rence n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e entre les groupes en termes de survie \u00e0 long terme : La survie \u00e0 15 ans \u00e9tait de 60,6% apr\u00e8s l’implantation d’une bioproth\u00e8se et de 62,1% apr\u00e8s l’implantation d’une proth\u00e8se m\u00e9canique. Aucune diff\u00e9rence n’a non plus \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e en ce qui concerne le taux d’\u00e9v\u00e9nements c\u00e9r\u00e9brovasculaires (incidence cumul\u00e9e sur 15 ans dans le groupe de patients avec bioproth\u00e8se : 7,7%, avec valve m\u00e9canique : 8,6%).<\/p>\n

Les proth\u00e8ses biologiques \u00e9taient associ\u00e9es \u00e0 un taux de r\u00e9-op\u00e9ration significativement plus \u00e9lev\u00e9 : L’incidence cumul\u00e9e des r\u00e9op\u00e9rations \u00e0 15 ans apr\u00e8s l’implantation d’une valve biologique \u00e9tait de 12,1% contre 6,9% apr\u00e8s l’implantation d’une valve m\u00e9canique.<\/p>\n

Les proth\u00e8ses m\u00e9caniques \u00e9taient associ\u00e9es \u00e0 un taux significativement plus \u00e9lev\u00e9 d’h\u00e9morragies graves en raison de la n\u00e9cessit\u00e9 d’une anticoagulation orale : L’incidence cumul\u00e9e sur 15 ans des h\u00e9morragies graves \u00e9tait de 6,6% dans le groupe avec valve biologique et de 13% dans le groupe avec valve m\u00e9canique.<\/p>\n

Remplacement transcath\u00e9ter des valves cardiaques (TAVI)<\/h2>\n

Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, on a constat\u00e9, par exemple en Allemagne, une augmentation soudaine du nombre de TAVI (144 en 2007, 9147 en 2013), alors que le nombre d’interventions de chirurgie cardiaque est rest\u00e9 relativement stable sur la m\u00eame p\u00e9riode (8622 en 2007, 7048 en 2013) [16]. Malheureusement, plusieurs \u00e9tudes cliniques ont montr\u00e9 un taux de complications similaire, voire sup\u00e9rieur, pour les \u00e9v\u00e9nements c\u00e9r\u00e9brovasculaires, les arythmies cardiaques et les fuites paravalvulaires apr\u00e8s l’utilisation de cette technologie. Selon des \u00e9tudes r\u00e9centes, le taux de complications c\u00e9r\u00e9brovasculaires apr\u00e8s TAVI est de 1 \u00e0 5%. La n\u00e9cessit\u00e9 d’implanter un stimulateur cardiaque d\u00e9pend du type de valve et est de 7% pour les proth\u00e8ses valvulaires expansibles par ballonnet ; jusqu’\u00e0 40% pour les proth\u00e8ses valvulaires auto-expansibles [16,17]. Les fuites paravalvulaires sont un probl\u00e8me fr\u00e9quent lors de l’utilisation de cette technologie [9]. Le taux de fuites paravalvulaires mod\u00e9r\u00e9es \u00e0 s\u00e9v\u00e8res est compris entre 6% et 21%, selon le type de valve choisi [18].<\/p>\n

Les r\u00e9sultats de l’essai PARTNER (The Placement of Aortic Transcatheter Valve) ont montr\u00e9 que des fuites paravalvulaires m\u00eame mod\u00e9r\u00e9es entra\u00eenaient une augmentation significative de la mortalit\u00e9 [19]. Le probl\u00e8me reconnu des fuites paravalvulaires lors de l’utilisation de valves transcath\u00e9ter pourrait devenir le “talon d’Achille” de cette technologie en raison de l’augmentation de la mortalit\u00e9 \u00e0 long terme [18].<\/p>\n

Dans une \u00e9tude men\u00e9e par Rein\u00f6hl, 88 573 valves aortiques ont \u00e9t\u00e9 remplac\u00e9es au total sur une p\u00e9riode de six ans (TAVI : 32 581, valves aortiques chirurgicales : 55 992). Les patients du groupe TAVI \u00e9taient en moyenne plus \u00e2g\u00e9s que ceux du groupe chirurgical (81 \u00b1 6,1 vs 70,2 \u00b1 10 ans). Le risque op\u00e9rationnel \u00e9tait de 22,4% pour les patients du groupe TAVI et de 6,3% pour le groupe chirurgical, selon le mod\u00e8le logistique EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) [15]. La mortalit\u00e9 \u00e0 30 jours dans les deux groupes a montr\u00e9 une diminution au cours de la p\u00e9riode de l’\u00e9tude (2007-2013), passant de 13,2% \u00e0 5,4% pour le groupe TAVI et de 3,8% \u00e0 2,2% pour le groupe avec remplacement valvulaire aortique chirurgical [16]. En raison de complications potentiellement mortelles, telles que la rupture de l’annulus, l’obstruction des art\u00e8res coronaires, la dissection aortique, la l\u00e9sion du ventricule gauche ou la dislocation de la valve, jusqu’\u00e0 4% des patients ayant subi un TAVI n\u00e9cessitent une intervention chirurgicale cardiaque d’urgence [9,11]. Dans de telles situations, qui sont associ\u00e9es \u00e0 une mortalit\u00e9 tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9e, les patients n’ont g\u00e9n\u00e9ralement une chance de survie que dans les centres disposant d’un service de chirurgie cardiaque int\u00e9gr\u00e9. C’est pourquoi ces interventions ne devraient \u00eatre r\u00e9alis\u00e9es que dans des cliniques r\u00e9pondant aux meilleures normes de qualit\u00e9, tant en cardiologie qu’en chirurgie cardiaque.
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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  19. Kodali SK, et al : R\u00e9sultats \u00e0 deux ans apr\u00e8s un remplacement transcath\u00e9ter ou chirurgical de l’aorte-valve. N Engl J Med 2012 ; 366 : 1686-1695.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2016 ; 15(1) : 16-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Les patients porteurs d’un remplacement valvulaire biologique sont plus susceptibles d’\u00eatre r\u00e9op\u00e9r\u00e9s, mais moins susceptibles de subir une h\u00e9morragie grave par rapport aux patients porteurs d’une proth\u00e8se valvulaire aortique m\u00e9canique.…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":54831,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Remplacement de la valve aortique","footnotes":""},"category":[11378,11399,11531,11549],"tags":[27424,43195,23865],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-341971","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-chirurgie-fr","category-formation-continue","category-rx-fr","tag-remplacement-de-la-valve-aortique","tag-remplacement-des-volets","tag-tavi-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-12 13:00:22","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":342062,"slug":"stratificazione-del-rischio-e-risultati-efficaci-della-chirurgia","post_title":"Stratificazione del rischio e risultati efficaci della chirurgia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/stratificazione-del-rischio-e-risultati-efficaci-della-chirurgia\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":342069,"slug":"estratificacao-do-risco-e-resultados-cirurgicos-eficazes","post_title":"Estratifica\u00e7\u00e3o do risco e resultados cir\u00fargicos eficazes","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/estratificacao-do-risco-e-resultados-cirurgicos-eficazes\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":342030,"slug":"estratificacion-del-riesgo-y-resultados-eficaces-de-la-cirugia","post_title":"Estratificaci\u00f3n del riesgo y resultados eficaces de la cirug\u00eda","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/estratificacion-del-riesgo-y-resultados-eficaces-de-la-cirugia\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341971","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=341971"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341971\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/54831"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=341971"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=341971"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=341971"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=341971"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}