{"id":341985,"date":"2016-02-16T01:00:00","date_gmt":"2016-02-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/lhormonotherapie-menopausique-est-la-plus-efficace\/"},"modified":"2016-02-16T01:00:00","modified_gmt":"2016-02-16T00:00:00","slug":"lhormonotherapie-menopausique-est-la-plus-efficace","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/lhormonotherapie-menopausique-est-la-plus-efficace\/","title":{"rendered":"L&#8217;hormonoth\u00e9rapie m\u00e9nopausique est la plus efficace"},"content":{"rendered":"<p><strong>Les troubles vasomoteurs (VMS) tels que les bouff\u00e9es de chaleur et les sueurs sont parmi les sympt\u00f4mes les plus courants de la m\u00e9nopause. L&#8217;hormonoth\u00e9rapie m\u00e9nopausique (MHT) constitue le traitement le plus efficace. La d\u00e9cision de recourir ou non \u00e0 la MHT est bas\u00e9e, entre autres, sur l&#8217;intensit\u00e9 des sympt\u00f4mes individuels, les comorbidit\u00e9s, le risque individuel de certaines maladies et l&#8217;attitude personnelle vis-\u00e0-vis de la m\u00e9nopause et du traitement des sympt\u00f4mes li\u00e9s \u00e0 la m\u00e9nopause. En 2015, les recommandations de la SSGO sur la MHT ont \u00e9t\u00e9 mises \u00e0 jour.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Les bouff\u00e9es de chaleur et les sueurs (troubles vasomoteurs, VMS) font partie des sympt\u00f4mes les plus courants de la m\u00e9nopause. La pr\u00e9valence de ces troubles peut atteindre 50% en phase de reproduction et de p\u00e9rim\u00e9nopause et jusqu&#8217;\u00e0 80% en postm\u00e9nopause. La dur\u00e9e totale m\u00e9diane des SGV fr\u00e9quents (c&#8217;est-\u00e0-dire \u22656 jours avec SGV au cours des deux derni\u00e8res semaines) est de 7,4 ans, et m\u00eame de plus de 11,8 ans si le d\u00e9but se situe en pr\u00e9- ou en d\u00e9but de p\u00e9rim\u00e9nopause [1]. Les SMV sont attribu\u00e9s \u00e0 un dysfonctionnement hypothalamique thermor\u00e9gulateur d\u00fb \u00e0 la r\u00e9duction de l&#8217;activit\u00e9 opio\u00efde centrale endog\u00e8ne associ\u00e9e \u00e0 la m\u00e9nopause et due \u00e0 une carence en \u0153strog\u00e8nes [2].<\/p>\n<h2 id=\"diagnostic\">Diagnostic<\/h2>\n<p>Le diagnostic de base du VMS comprend l&#8217;anamn\u00e8se et le laboratoire :<\/p>\n<ul>\n<li>Ant\u00e9c\u00e9dents : la femme est-elle m\u00e9nopaus\u00e9e ? (am\u00e9norrh\u00e9e secondaire depuis douze mois) ; questionnaire sur les sympt\u00f4mes de la m\u00e9nopause, par ex. \u00e9chelle d&#8217;\u00e9valuation de la m\u00e9nopause (MRS) II<\/li>\n<li>Laboratoire : existe-t-il un hypogonadisme hypergonadotrope ? (FSH &gt;40&nbsp;UI\/l avec trois mesures \u00e0 quelques semaines d&#8217;intervalle ; d\u00e9ficit en \u0153strog\u00e8nes \u00e0 E2 &lt;30&nbsp;pg\/ml)<\/li>\n<\/ul>\n<p>Dans le diagnostic diff\u00e9rentiel du VMS, on distingue les &#8220;wet flushes&#8221; des &#8220;dry flushes&#8221;, c&#8217;est-\u00e0-dire si la sensation de chaleur s&#8217;accompagne \u00e9galement de transpiration <strong>(tableau&nbsp;1)<\/strong> [3,4]. En cons\u00e9quence, le diagnostic diff\u00e9rentiel comprend :<\/p>\n<ul>\n<li>Diagnostic de laboratoire en s\u00e9rum ou en urine Sang EDTA : FSH, estradiol, progest\u00e9rone, TSH, fT3, fT4, anti-TPO, TRAK, h\u00e9mogramme diff\u00e9rentiel, transaminases, cr\u00e9a-<\/li>\n<li>tinine, potassium, glyc\u00e9mie \u00e0 jeun, h\u00e9mocultures si n\u00e9cessaire, test VIH, test TINE, tryptase, VIP (peptide intestinal vasoactif), calcitonine<\/li>\n<li>Diagnostic de laboratoire dans l&#8217;urine collect\u00e9e sur 24 heures : 5-Hy-<\/li>\n<li>acide droxyindolac\u00e9tique (5-HIAA), cat\u00e9cholamines (adr\u00e9naline, noradr\u00e9naline) ou m\u00e9tabolites de cat\u00e9cholamines (m\u00e9tan\u00e9phrines, norm\u00e9tan\u00e9phrine), m\u00e9thylhistamine ou acide 1,4-m\u00e9thylimidazolac\u00e9tique<\/li>\n<li>Le cas \u00e9ch\u00e9ant, imagerie : radiographie thoracique, scanner thoracique, \u00e9chographie r\u00e9nale<\/li>\n<li>Biopsie de la moelle osseuse, le cas \u00e9ch\u00e9ant.<\/li>\n<\/ul>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-6746\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab1_hp2_s15.png\" style=\"height:764px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"1050\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab1_hp2_s15.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab1_hp2_s15-800x764.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab1_hp2_s15-120x115.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab1_hp2_s15-90x86.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab1_hp2_s15-320x305.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab1_hp2_s15-560x535.png 560w\" sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" \/><\/p>\n<h2 id=\"therapie\">Th\u00e9rapie<\/h2>\n<p>Pour le traitement du SMV, on dispose de l&#8217;hormonoth\u00e9rapie m\u00e9nopausique conventionnelle (MHT), de la m\u00e9decine alternative et compl\u00e9mentaire et de la pharmacoth\u00e9rapie non hormonale. Nous allons maintenant nous int\u00e9resser de plus pr\u00e8s \u00e0 la MHT, car en 2015, la Soci\u00e9t\u00e9 suisse de gyn\u00e9cologie et d&#8217;obst\u00e9trique (SSGO) a mis \u00e0 jour sa lettre d&#8217;experts sur la MHT [5].<\/p>\n<h2 id=\"hormonotherapie-de-la-menopause-mht\">Hormonoth\u00e9rapie de la m\u00e9nopause (MHT)<\/h2>\n<p><strong>Indications, posologie et mode d&#8217;administration :<\/strong> la MHT conventionnelle implique l&#8217;utilisation d&#8217;\u0153strog\u00e8nes, de progestatifs et, dans une moindre mesure, d&#8217;androg\u00e8nes. Les indications de la MHT syst\u00e9mique sont le VMS. D&#8217;autres troubles li\u00e9s \u00e0 la m\u00e9nopause peuvent \u00e9galement \u00eatre am\u00e9lior\u00e9s ou supprim\u00e9s, comme les troubles du sommeil, les \u00e9tats d\u00e9pressifs, la baisse des performances et de la m\u00e9moire, les sympt\u00f4mes osseux et articulaires, les modifications de la vue, de la peau et des muqueuses, ainsi que la chute des cheveux.<\/p>\n<p>Les \u0153strog\u00e8nes \u00e0 action syst\u00e9mique existent en diff\u00e9rents dosages (\u00e9lev\u00e9, moyen, faible et ultra-faible) et formes d&#8217;administration (comprim\u00e9s, gel, patch) <strong>(tableau&nbsp;2).<\/strong> Chez les femmes ayant un ut\u00e9rus, l&#8217;administration suppl\u00e9mentaire d&#8217;un progestatif est indiqu\u00e9e pour la protection de l&#8217;endom\u00e8tre. Il est \u00e9galement possible d&#8217;administrer directement un progestatif par le biais d&#8217;un DIU (<sup>Mirena\u00ae<\/sup>). Les doses d&#8217;\u0153strog\u00e8ne et de progestatif doivent \u00eatre aussi faibles que possible. Toutefois, en cas de m\u00e9nopause pr\u00e9coce (&lt;40 ans) et de m\u00e9nopause pr\u00e9coce (&lt;45 ans), une &#8220;vraie&#8221; substitution hormonale doit \u00eatre poursuivie au moins jusqu&#8217;\u00e0 51 ans. Chaque MHT devrait \u00eatre r\u00e9\u00e9valu\u00e9 chaque ann\u00e9e. Il n&#8217;est pas n\u00e9cessaire ni utile de limiter arbitrairement la dur\u00e9e d&#8217;application de la MHT.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-6747 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab2_hp2_s16_0.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/418;height:304px; width:800px\" width=\"1100\" height=\"418\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab2_hp2_s16_0.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab2_hp2_s16_0-800x304.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab2_hp2_s16_0-120x46.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab2_hp2_s16_0-90x34.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab2_hp2_s16_0-320x122.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2016\/02\/tab2_hp2_s16_0-560x213.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/p>\n<p><strong>Les contre-indications : <\/strong>Les contre-indications absolues \u00e0 la MHT sont la grossesse, les saignements vaginaux inexpliqu\u00e9s, le cancer du sein et de l&#8217;endom\u00e8tre et les thromboembolies art\u00e9rielles et veineuses. Les contre-indications relatives sont par exemple une maladie h\u00e9patique aigu\u00eb, un dysfonctionnement h\u00e9patique chronique s\u00e9v\u00e8re, des calculs biliaires, certains troubles du m\u00e9tabolisme lipidique, l&#8217;hypertension et les migraines.<\/p>\n<h2 id=\"benefices-supplementaires-dune-mht\">B\u00e9n\u00e9fices suppl\u00e9mentaires d&#8217;une MHT<\/h2>\n<p><strong>Pr\u00e9vention des fractures :<\/strong> sous MHT, le risque de fracture li\u00e9 \u00e0 l&#8217;ost\u00e9oporose diminue significativement de 25 \u00e0 40% dans toutes les localisations. Chez les femmes pr\u00e9sentant un risque accru de fracture, la MHT est donc un traitement de premier choix, m\u00eame dans les cas asymptomatiques. Il n&#8217;existe pas de donn\u00e9es sur les fractures pour les pr\u00e9parations de MHT \u00e0 faible et ultra-faible dose. Il n&#8217;est pas recommand\u00e9 de commencer une MHT dans le seul but de pr\u00e9venir les fractures apr\u00e8s l&#8217;\u00e2ge de 60 ans. En revanche, une MHT individualis\u00e9e peut \u00eatre poursuivie au-del\u00e0 de 60 ans dans le seul but de pr\u00e9venir les fractures, \u00e0 condition de prendre en compte les avantages et les risques potentiels \u00e0 long terme par rapport aux traitements alternatifs non hormonaux. En cas d&#8217;ost\u00e9oporose manifeste (avec fracture), un traitement sp\u00e9cifique est indiqu\u00e9.<\/p>\n<p><strong>Maladie coronarienne : <\/strong>une monoth\u00e9rapie par \u0153strog\u00e8nes \u00e0 dose moyenne r\u00e9duit significativement le risque de maladie coronarienne et la mortalit\u00e9 totale chez les femmes qui commencent une MHT \u00e0 l&#8217;\u00e2ge de &lt;60 ans ou dans les dix ans suivant la m\u00e9nopause (&#8220;fen\u00eatre favorable&#8221;). Une administration combin\u00e9e d&#8217;\u0153strog\u00e8nes et de progestatifs d\u00e9butant dans la fen\u00eatre favorable a un effet neutre \u00e0 positif en fonction du progestatif utilis\u00e9. La seule pr\u00e9vention cardiovasculaire primaire n&#8217;est pas une indication de MHT. L&#8217;HMT est contre-indiqu\u00e9e en pr\u00e9vention secondaire et en cas de maladie coronarienne symptomatique existante.<\/p>\n<h2 id=\"les-risques-de-la-mht\">Les risques de la MHT<\/h2>\n<p><strong>les accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux (AVC) : <\/strong>Le risque suppl\u00e9mentaire d&#8217;AVC isch\u00e9mique attribuable \u00e0 l&#8217;utilisation d&#8217;une MHT par voie orale augmente en fonction de l&#8217;\u00e2ge. Il n&#8217;existe pas de &#8220;fen\u00eatre bon march\u00e9&#8221;. Le risque absolu reste faible chez les femmes &lt;60 ans dans la Women&#8217;s Health Initiative (WHI) [6] et dans les grandes \u00e9tudes d&#8217;observation, avec un \u00e0 deux cas pour 10 000 ann\u00e9es-femmes. Apr\u00e8s 60 ans, le risque d&#8217;IVC peut atteindre un niveau significatif sous MHT orale. Sous une MHT transdermique \u00e0 dose faible \u00e0 moyenne, le risque est moindre. Par cons\u00e9quent, les \u0153strog\u00e8nes transdermiques devraient \u00eatre pr\u00e9f\u00e9r\u00e9s chez les femmes pr\u00e9sentant un risque de base d&#8217;IVC plus \u00e9lev\u00e9.<\/p>\n<p><strong>Thromboembolie veineuse (TEV) : <\/strong>il n&#8217;y a pas de &#8220;fen\u00eatre favorable&#8221;. Sous MHT, dans le groupe des 50-59 ans, le risque suppl\u00e9mentaire de TEV avec CEE plus ac\u00e9tate de m\u00e9droxyprogest\u00e9rone (MPA) est de 11 cas pour 10<em>000<\/em>femmes-ann\u00e9es (WHI) et de 4 cas avec CEE seul. Le risque le plus \u00e9lev\u00e9 est observ\u00e9 dans les premiers mois suivant le d\u00e9but du traitement. Sous une MHT transdermique \u00e0 dose faible \u00e0 moyenne, le risque est plus faible ou n&#8217;augmente pas. La dur\u00e9e d&#8217;utilisation et le type\/dosage du progestatif peuvent influencer le risque de TEV en combinaison avec les \u0153strog\u00e8nes. Avec la progest\u00e9rone et la dydrogest\u00e9rone micronis\u00e9es, le risque semble \u00eatre moindre qu&#8217;avec les progestatifs synth\u00e9tiques.<\/p>\n<p><strong>Syst\u00e8me nerveux central : <\/strong>les cons\u00e9quences \u00e0 long terme sur la cognition et la d\u00e9mence d&#8217;une MHT d\u00e9but\u00e9e en p\u00e9rim\u00e9nopause ou en d\u00e9but de postm\u00e9nopause sont encore largement inconnues. Une MHT d\u00e9but\u00e9e tardivement (&gt;65 ans) pourrait avoir un effet d\u00e9favorable sur la cognition. Une MHT commenc\u00e9e autour de la m\u00e9nopause et poursuivie jusqu&#8217;\u00e0 dix ans pourrait \u00eatre associ\u00e9e \u00e0 une r\u00e9duction du risque de maladie d&#8217;Alzheimer.<\/p>\n<p><strong>Cancer du sein :<\/strong> en ce qui concerne le risque de cancer du sein, il convient de distinguer les monoth\u00e9rapies \u0153strog\u00e9niques des traitements \u0153stroprogestatifs. Selon l&#8217;\u00e9tude WHI, le risque de cancer du sein et la mortalit\u00e9 par cancer du sein ne sont pas significativement r\u00e9duits chez les femmes hyst\u00e9rectomis\u00e9es trait\u00e9es par CEE seul pendant sept ans. Dans les \u00e9tudes WHI, Danish Osteoporosis Prevention Study (DOPS) [7] et Nurses&#8217; Health Study (NHS) [8], aucune augmentation du risque d&#8217;incidence et de mortalit\u00e9 du cancer du sein n&#8217;a \u00e9t\u00e9 constat\u00e9e sous monoth\u00e9rapie par \u0153strog\u00e8nes jusqu&#8217;\u00e0 une dur\u00e9e d&#8217;observation cumul\u00e9e de 13, 16 et 19 ans respectivement. Lors d&#8217;une monoth\u00e9rapie par \u0153strog\u00e8nes \u226520 ans, une augmentation du risque de cancer du sein a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e chez les femmes de poids normal, mais pas chez les femmes en surpoids ou ob\u00e8ses.<\/p>\n<p>La situation est diff\u00e9rente dans le cas d&#8217;un traitement \u0153stroprogestatif. Sous CEE + MPA, le risque de cancer du sein n&#8217;est pas augment\u00e9 chez les premi\u00e8res utilisatrices pendant les 5,6 premi\u00e8res ann\u00e9es de traitement. Le risque commence ensuite \u00e0 augmenter. Sous CEE + MPA, neuf cas de cancer du sein invasif de plus pour 10 000 femmes-ann\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9s dans la WHI que dans le groupe t\u00e9moin, apr\u00e8s une p\u00e9riode d&#8217;observation cumul\u00e9e de 13 ans. En revanche, l&#8217;E2 + ac\u00e9tate de nor\u00e9thist\u00e9rone (NETA) dans la DOPS n&#8217;a pas augment\u00e9 le risque de cancer du sein pendant la p\u00e9riode d&#8217;observation de 16 ans. La progest\u00e9rone micronis\u00e9e et la dydrogest\u00e9rone combin\u00e9es \u00e0 un \u0153strog\u00e8ne peuvent \u00eatre associ\u00e9es \u00e0 un risque plus faible que les progestatifs synth\u00e9tiques. L&#8217;ampleur de l&#8217;augmentation du risque sous un traitement combin\u00e9 \u0153stroprogestatif d\u00e9pend donc du type de progestatif utilis\u00e9 et de la dur\u00e9e d&#8217;application.<\/p>\n<h2 id=\"mortalite\">Mortalit\u00e9<\/h2>\n<p>Les m\u00e9ta-analyses, les essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s et les \u00e9tudes d&#8217;observation d\u00e9montrent tous une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 globale lorsque les participantes \u00e0 l&#8217;\u00e9tude ont re\u00e7u une monoth\u00e9rapie \u00e0 base d&#8217;\u0153strog\u00e8nes \u00e0 dose moyenne avant l&#8217;\u00e2ge de 60 ans ou au cours des dix premi\u00e8res ann\u00e9es postm\u00e9nopausiques (&#8220;fen\u00eatre favorable&#8221;). Dans la DOPS, la mortalit\u00e9 totale n&#8217;a pas diminu\u00e9 de mani\u00e8re significative sous E2 et sous E2 + NETA. A l&#8217;inverse, la NHS montre, en accord avec d&#8217;autres \u00e9tudes, que l&#8217;ovariectomie bilat\u00e9rale prophylactique est associ\u00e9e \u00e0 une augmentation de la mortalit\u00e9 \u00e0 long terme chez les femmes de moins de 50 ans. Sous monoth\u00e9rapie \u0153strog\u00e9nique, apr\u00e8s 13 ans (WHI) ou 16 ans (DOPS) d&#8217;observation, la mortalit\u00e9 totale, la mortalit\u00e9 cardiaque et la mortalit\u00e9 par cancer du sein ont \u00e9t\u00e9 significativement r\u00e9duites.&nbsp;&nbsp; &nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"influence-sur-dautres-risques\">Influence sur d&#8217;autres risques<\/h2>\n<p>Dans l&#8217;\u00e9tude WHI, comme dans l&#8217;\u00e9tude BCDDP, une r\u00e9duction significative du nombre de cancers du c\u00f4lon a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e avec l&#8217;administration combin\u00e9e de CEE et de MPA par voie orale, mais pas avec la monoth\u00e9rapie par CEE par voie orale. La MHT transdermique ne semble pas r\u00e9duire l&#8217;incidence du cancer du c\u00f4lon. Il n&#8217;existe aucune preuve \u00e9pid\u00e9miologique d&#8217;une modification du risque de cancer bronchique ou de la v\u00e9sicule biliaire par une MHT. En revanche, la MHT par voie orale (mais pas transdermique) augmente le risque de chol\u00e9lithiase et de chol\u00e9cystectomie.<\/p>\n<p>\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n<ol>\n<li>Avis NE, et al : Duration of menopausal vasomotor symptoms over the menopause transition. JAMA Intern Med 2015 ; 175(4) : 531-539.<\/li>\n<li>Freedman RR : Hot flashes : behavioral treatments, mechanisms, and relation to sleep. Am J Med 2005 ; 118 Suppl 12B : 124-130.<\/li>\n<li>von Wolff M, Stute P : Endocrinologie gyn\u00e9cologique et m\u00e9decine de la reproduction : le livre pratique. 1 ed. Schattauer GmbH, Stuttgart 2013.<\/li>\n<li>Fazio SB : Approche du flushing chez l&#8217;adulte. Uptodate 2015.<\/li>\n<li>Birkh\u00e4user M, et al. : Recommandations actuelles sur le traitement hormonal de la m\u00e9nopause (THM). Lettre d&#8217;expert No 42. Soci\u00e9t\u00e9 suisse de gyn\u00e9cologie et d&#8217;obst\u00e9trique 2015.<\/li>\n<li>Manson JE, et al : Menopausal hormone therapy and health outcomes during the intervention and extended poststopping phases of the Women&#8217;s Health Initiative randomized trials. JAMA 2013 ; 310(13) : 1353-1368.<\/li>\n<li>Schierbeck LL, et al : Effect of hormone replacement therapy on cardiovascular events in recently postmenopausal women : randomised trial. BMJ 2012 ; 345 : e6409.<\/li>\n<li>Chen WY, et al : Unopposed estrogen therapy and the risk of invasive breast cancer. Arch Intern Med 2006 ; 166(9) : 1027-1032.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2016, 11(2) : 14-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Les troubles vasomoteurs (VMS) tels que les bouff\u00e9es de chaleur et les sueurs sont parmi les sympt\u00f4mes les plus courants de la m\u00e9nopause. 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