{"id":341990,"date":"2016-02-08T02:00:00","date_gmt":"2016-02-08T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/le-role-de-lergometrie-dans-levaluation-de-la-maladie-coronarienne\/"},"modified":"2016-02-08T02:00:00","modified_gmt":"2016-02-08T01:00:00","slug":"le-role-de-lergometrie-dans-levaluation-de-la-maladie-coronarienne","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/le-role-de-lergometrie-dans-levaluation-de-la-maladie-coronarienne\/","title":{"rendered":"Le r\u00f4le de l’ergom\u00e9trie dans l’\u00e9valuation de la maladie coronarienne"},"content":{"rendered":"

L’ergom\u00e9trie reste un test important pour le diagnostic et la stratification du risque dans le processus d’investigation de la maladie coronarienne. Pour qu’une ergom\u00e9trie soit pertinente, il faut une capacit\u00e9 physique normale et un ECG de repos avec un segment ST normal. Lors de l’interpr\u00e9tation, il faut \u00eatre conscient de la faible sensibilit\u00e9 de l’ergom\u00e9trie et, selon le contexte clinique, encha\u00eener avec d’autres examens non invasifs ou passer \u00e0 l’angiographie coronaire invasive. En tant que test diagnostique, l’ergom\u00e9trie est la plus appropri\u00e9e pour les patients ayant une probabilit\u00e9 pr\u00e9-test de %\u201365% de souffrir d’une maladie coronarienne. L’ergom\u00e9trie fournit des informations pronostiques importantes \u00e0 la fois pour les probabilit\u00e9s pr\u00e9-test interm\u00e9diaires (%\u201385%) et \u00e9lev\u00e9es (>85%) de maladie coronarienne.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Le processus d’\u00e9valuation des maladies coronariennes (MC) et, en particulier, le r\u00f4le de l’ergom\u00e9trie ont consid\u00e9rablement \u00e9volu\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es gr\u00e2ce \u00e0 la disponibilit\u00e9 de nouvelles modalit\u00e9s d’imagerie. Malgr\u00e9 cela, l’ergom\u00e9trie, en tant que test facile \u00e0 obtenir, bon march\u00e9 et \u00e0 faible risque, conserve une place importante dans la vie quotidienne pour l’\u00e9valuation diagnostique et pronostique des patients susceptibles de souffrir d’une maladie coronarienne, ce qui est esquiss\u00e9 dans la pr\u00e9sente synth\u00e8se.<\/p>\n

Tests de d\u00e9tection de la maladie coronarienne<\/h2>\n

Avec les tests non invasifs, on souhaite avant tout r\u00e9pondre \u00e0 deux questions :<\/p>\n

    \n
  1. Y a-t-il ou non une maladie coronarienne ?<\/li>\n
  2. Le patient peut-il \u00eatre trait\u00e9 avec un traitement m\u00e9dicamenteux optimal (aspirine, statines, inhibiteurs de l’ECA, \u00e9ventuellement traitement anti-isch\u00e9mique) ou une revascularisation est-elle indiqu\u00e9e en plus pour des raisons de pronostic ? [1]<\/li>\n<\/ol>\n

    On peut distinguer deux grands principes de test : Les tests qui repr\u00e9sentent le substrat de l’isch\u00e9mie myocardique, la st\u00e9nose coronarienne (angiographie coronarienne invasive, angiographie coronarienne non invasive par tomodensitom\u00e9trie [Koronar-CT]), et les tests qui mesurent son effet, l’isch\u00e9mie. La scintigraphie de perfusion myocardique et l’IRM cardiaque de stress mesurent respectivement la perfusion et la sous-perfusion, l’\u00e9chocardiographie de stress (et l’IRM de stress \u00e0 la dobutamine) mesure la dysfonction ventriculaire gauche induite par l’isch\u00e9mie, et l’ergom\u00e9trie mesure la modification du segment ST induite par l’isch\u00e9mie (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Les tests anatomiques et les diff\u00e9rents tests d’isch\u00e9mie reposent sur des principes diff\u00e9rents et peuvent donc donner des r\u00e9sultats diff\u00e9rents chez le m\u00eame patient. Ainsi, un patient pr\u00e9sentant une st\u00e9nose de 50% dans la partie moyenne du ramus circumflex ne pr\u00e9sentera pas de modifications du segment ST \u00e0 l’ECG d’effort, car la st\u00e9nose ne provoque pas encore d’isch\u00e9mie. La st\u00e9nose sera toutefois visible \u00e0 l’angiographie coronaire ou au scanner coronaire. Une st\u00e9nose plus s\u00e9v\u00e8re se traduira par une diminution de la perfusion \u00e0 la scintigraphie de perfusion myocardique, mais elle peut ne pas \u00eatre suffisamment \u00e9tendue pour provoquer une baisse significative du segment ST \u00e0 l’ergom\u00e9trie [1,2].<\/p>\n

    Ergom\u00e9trie pour le diagnostic de la maladie coronarienne chez les patients pr\u00e9sentant des douleurs thoraciques<\/h2>\n

    L’ergom\u00e9trie doit \u00eatre utilis\u00e9e de mani\u00e8re \u00e0 ce que nous puissions attendre des r\u00e9sultats une information cliniquement pertinente. L’utilisation de l’ergom\u00e9trie n\u00e9cessite donc une r\u00e9flexion sur la probabilit\u00e9 pr\u00e9-test (PTP) et la probabilit\u00e9 post-test, conform\u00e9ment au th\u00e9or\u00e8me de Bayes, qui stipule que la probabilit\u00e9 post-test est directement proportionnelle \u00e0 la PTP et \u00e0 la sensibilit\u00e9 du test, et indirectement proportionnelle \u00e0 la sp\u00e9cificit\u00e9 du test. En se basant sur l’\u00e2ge, le sexe et les sympt\u00f4mes, on obtient une PTP pour la pr\u00e9sence d’une coronaropathie pertinente (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Lors de l’utilisation de tests de diagnostic, leur sensibilit\u00e9 et leur sp\u00e9cificit\u00e9) doivent \u00eatre prises en compte dans le contexte de la PTP. Chez un homme de plus de 70 ans pr\u00e9sentant une angine de poitrine typique, le diagnostic de maladie coronarienne est d\u00e9j\u00e0 tr\u00e8s probable sur la seule base de la constellation clinique (PTP >85%), alors que chez une femme de moins de 50 ans pr\u00e9sentant des douleurs thoraciques atypiques, le diagnostic de maladie coronarienne est tr\u00e8s peu probable (PTP <15%). Si un test donne plus de r\u00e9sultats erron\u00e9s que de r\u00e9sultats corrects, le patient peut se sentir d\u00e9sorient\u00e9 et subir des examens de suivi inutiles.<\/p>\n

    Les tests d’imagerie de l’isch\u00e9mie (scintigraphie de perfusion myocardique, \u00e9chocardiographie de stress, IRM de stress) ont des sensibilit\u00e9s et des sp\u00e9cificit\u00e9s autour de 85%, ce qui signifie que 15% de tous les tests donnent un r\u00e9sultat erron\u00e9, de sorte que pour les patients ayant une PTP de >85% ou <15% , aucun<\/em> test ne donne moins de r\u00e9sultats erron\u00e9s qu’un seul <\/em>test. Il est donc recommand\u00e9 de ne pas effectuer de tests \u00e0 des fins de diagnostic chez les patients appartenant \u00e0 ces cat\u00e9gories de PTP : Une PTP de >85% est pr\u00e9sum\u00e9e \u00eatre une maladie coronarienne et une PTP de <15% est pr\u00e9sum\u00e9e ne pas \u00eatre une maladie coronarienne.<\/p>\n

    D’autre part, il y a de nombreux patients avec une PTP de %\u201385% pour lesquels l’anamn\u00e8se seule ne permet pas d’obtenir une information suffisamment bonne et pour lesquels des tests diagnostiques sont utiles. Comme l’ergom\u00e9trie a une faible sensibilit\u00e9 d’environ 50% seulement, m\u00eame avec une s\u00e9lection correcte des patients (la sp\u00e9cificit\u00e9 est \u00e9lev\u00e9e, de l’ordre de %\u201390%), le nombre de tests erron\u00e9s devient sup\u00e9rieur au nombre de tests corrects si la PTP est sup\u00e9rieure \u00e0 environ 65%. Il est donc recommand\u00e9 que l’ergom\u00e9trie soit utilis\u00e9e \u00e0 des fins de diagnostic<\/em> chez les patients dont la PTP est comprise entre 15 et %\u201365%, si l’on peut s’attendre \u00e0 un test significatif. Lorsque la PTP est comprise entre 65 et %\u201385%, des tests d’isch\u00e9mie par imagerie devraient \u00eatre utilis\u00e9s s’ils sont disponibles et peuvent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9s avec une bonne expertise. Sinon, l’ergom\u00e9trie est \u00e9galement une option.<\/p>\n

    Si une ergom\u00e9trie est r\u00e9alis\u00e9e chez des patients avec une PTP %\u201385% et qu’elle est n\u00e9gative, il faut \u00eatre conscient de la faible sensibilit\u00e9 de l’ergom\u00e9trie et \u00e9ventuellement r\u00e9aliser une angiographie coronaire invasive \u00e0 un niveau relativement bas, qui permet ensuite de prouver l’isch\u00e9mie en mesurant la r\u00e9serve fractionnelle de flux.<\/p>\n

    La figure 2<\/strong> illustre le choix primaire d’un test pour les patients pr\u00e9sentant des douleurs thoraciques et un PTP %\u201385% pour une coronaropathie, conform\u00e9ment aux directives actuelles de la Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de cardiologie. Si l’on consid\u00e8re le tableau 1<\/strong>, il est clair que l’ergom\u00e9trie peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme le test d’isch\u00e9mie primaire pour de nombreux patients, en fonction de la disponibilit\u00e9 d’autres modalit\u00e9s telles que le scanner coronaire et les tests d’isch\u00e9mie par imagerie. Selon les r\u00e9sultats du test primaire, d’autres examens non invasifs ou invasifs doivent \u00eatre effectu\u00e9s.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Ergom\u00e9trie pour la stratification du risque en cas de maladie coronarienne<\/h2>\n

    L’ergom\u00e9trie peut \u00eatre utilis\u00e9e pour stratifier le risque en cas de PTP interm\u00e9diaire (%\u201385%) ou \u00e9lev\u00e9e (>85%), \u00e0 condition de ne pas tirer de conclusions erron\u00e9es sur le diagnostic.<\/p>\n

    Ergom\u00e9trie chez les patients asymptomatiques<\/h2>\n

    Il n’est toujours pas recommand\u00e9 de proc\u00e9der \u00e0 un d\u00e9pistage de la maladie coronarienne subclinique \u00e0 l’aide d’appareils. Une discussion d\u00e9taill\u00e9e de ce sujet d\u00e9passe le cadre de cet article.<\/p>\n

    Principe et pr\u00e9cision de l’ergom\u00e9trie<\/h2>\n

    Sous l’effet de l’exercice physique, la consommation d’oxyg\u00e8ne myocardique augmente avec la fr\u00e9quence cardiaque et la contractilit\u00e9, ce qui provoque une isch\u00e9mie qui se manifeste cliniquement par un angor et\/ou des modifications de l’ECG en raison de la difficult\u00e9 \u00e0 augmenter le d\u00e9bit sanguin \u00e0 travers une st\u00e9nose. (Fig. 1).<\/strong> Il appara\u00eet clairement que les tests mesurant la diminution de la perfusion ou le dysfonctionnement du VG associ\u00e9 \u00e0 l’isch\u00e9mie sont plus sensibles que l’ergom\u00e9trie. Nous partons d’une sensibilit\u00e9 d’environ 50%, mais d’une sp\u00e9cificit\u00e9 de %\u201390% (plut\u00f4t plus faible pour les femmes).  <\/p>\n

    Quand peut-on attendre des informations d’une ergom\u00e9trie ?<\/h2>\n

    Plusieurs conditions doivent \u00eatre remplies pour qu’il soit possible de conclure \u00e0 la pr\u00e9sence d’une isch\u00e9mie sur la base d’une ergom\u00e9trie. Tout d’abord, un patient doit \u00eatre capable d’effectuer un effort cardiovasculaire sur un v\u00e9lo ergom\u00e9trique ou un tapis roulant, c’est-\u00e0-dire de provoquer une augmentation maximale de la fr\u00e9quence cardiaque (augmentation de la demande en oxyg\u00e8ne myocardique) et de la pression art\u00e9rielle systolique (\u00e9galement marqueur d’une augmentation de la demande en oxyg\u00e8ne myocardique due \u00e0 une contractilit\u00e9 accrue).<\/p>\n

    Pour un test concluant, une augmentation de la fr\u00e9quence cardiaque \u00e0 au moins 85% de la fr\u00e9quence cardiaque adapt\u00e9e \u00e0 l’\u00e2ge (r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale : 220 moins l’\u00e2ge en ann\u00e9es) ou un double produit maximal (fr\u00e9quence cardiaque \u00d7 pression art\u00e9rielle systolique ; figure 3) <\/strong>d’au moins 25 000 mmHg*min-1 est n\u00e9cessaire. Si ce n’est pas le cas, il est imp\u00e9ratif d’effectuer une charge pharmacologique avec un test d’isch\u00e9mie par imagerie (scintigraphie de perfusion myocardique, \u00e9chocardiographie de stress, IRM de stress). D’autre part, l’ECG doit \u00eatre exploitable. En cas de modifications pr\u00e9existantes du segment ST (abaissements du segment ST >0,1 mV, typiquement dans le cadre d’une hypertrophie ventriculaire gauche), de bloc de branche gauche, de stimulateur cardiaque, sous digitalisation ou en cas de pr\u00e9excitation, le segment ST \u00e0 l’effort n’est pas exploitable, raison pour laquelle une ergom\u00e9trie \u00e0 des fins diagnostiques n’est pas utile ou est contre-indiqu\u00e9e dans cette situation (indication de classe III). Au lieu de cela, il est imp\u00e9ratif de choisir une technique d’imagerie pour d\u00e9terminer si l’on est en pr\u00e9sence d’une maladie coronarienne.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    La r\u00e9alisation pratique d’une ergom\u00e9trie ne peut pas \u00eatre discut\u00e9e ici. Nous renvoyons \u00e0 cet \u00e9gard \u00e0 la litt\u00e9rature correspondante [4].<\/p>\n

    Interpr\u00e9tation<\/h2>\n

    L’ergom\u00e9trie \u00e9value la performance, le comportement circulatoire, les sympt\u00f4mes et l’ECG. Pour diagnostiquer une maladie coronarienne, les sympt\u00f4mes et l’ECG sont analys\u00e9s. La provocation \u00e0 l’effort des sympt\u00f4mes ressentis dans la vie quotidienne et conduisant \u00e0 l’examen soutient le diagnostic de maladie coronarienne. Une baisse horizontale ou descendante du segment ST d’au moins 0,1 mV avec un segment ST iso\u00e9lectrique au repos est consid\u00e9r\u00e9e comme “positive” en termes d’isch\u00e9mie myocardique li\u00e9e \u00e0 l’effort. Les baisses de ST ascendantes sont moins sp\u00e9cifiques et ne sont g\u00e9n\u00e9ralement consid\u00e9r\u00e9es comme positives que s’il s’agit de baisses \u00e0 ascension lente d’au moins 0,15 mV. L’isch\u00e9mie se d\u00e9veloppe lentement, n’appara\u00eet typiquement sur l’ECG qu’en fin d’effort, voire en r\u00e9cup\u00e9ration, et persiste pendant un certain temps. Formellement, au moins trois battements cons\u00e9cutifs et un trac\u00e9 iso\u00e9lectrique stable sont requis ; les modifications fugaces de l’ECG sont suspect\u00e9es d’\u00eatre des faux positifs. Contrairement \u00e0 l’\u00e9l\u00e9vation du segment ST, la localisation de la baisse du segment ST \u00e0 l’ECG ne permet pas de d\u00e9terminer la localisation de l’isch\u00e9mie ou de la st\u00e9nose coronaire. Quelle que soit la localisation de l’isch\u00e9mie, la baisse du segment ST est g\u00e9n\u00e9ralement plus marqu\u00e9e dans les d\u00e9rivations de la paroi thoracique V5 et V6. <\/p>\n

    D’un point de vue pronostique, la performance, le comportement circulatoire (y compris le comportement de la fr\u00e9quence cardiaque en r\u00e9cup\u00e9ration, “heart rate recovery”) et la r\u00e9ponse de l’ECG sont importants (Fig. 4).<\/strong> Plus la performance est bonne, meilleur est le pronostic. Une chute de la pression art\u00e9rielle \u00e0 l’effort (c’est-\u00e0-dire une chute de la pression art\u00e9rielle systolique \u00e0 l’effort en dessous de la valeur initiale) est l’expression d’une chute du volume des battements et donc d’une isch\u00e9mie s\u00e9v\u00e8re.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Il existe \u00e9galement une relation entre le moment de l’apparition (d\u00e8s un faible effort et donc une mauvaise performance vs. \u00e0 l’effort maximal et une bonne performance), la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l’abaissement du segment ST et l’\u00e9tendue de l’isch\u00e9mie. Cette relation peut \u00eatre quantifi\u00e9e par le score de Duke-Treadmill, qui peut \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9 de mani\u00e8re semi-quantitative pour l’ergom\u00e9trie \u00e0 v\u00e9lo, plus fr\u00e9quemment utilis\u00e9e en Suisse (Fig. 5). <\/strong>Les patients pr\u00e9sentant un risque \u00e9lev\u00e9 d’\u00e9v\u00e9nement (>3% de mortalit\u00e9 par an selon le score de Duke-Treadmill, analogue \u00e0 >10% de myocarde isch\u00e9mique \u00e0 la scintigraphie de perfusion myocardique) doivent \u00eatre angiographi\u00e9s en vue d’une revascularisation pour des raisons pronostiques.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Maeder MT, Zellweger MJ : [Diagnostic de l’art\u00e9riopathie coronarienne – partie 1 : approche g\u00e9n\u00e9rale]. Pratique 2009 ; 98 : 1059-1066.<\/li>\n
    2. Maeder MT, Zellweger MJ : [Diagnostic de la maladie art\u00e9rielle coronaire – 2\u00e8me partie : \u00e9lectrocardiogramme d’exercice et scintigraphie de perfusion myocardique]. Pratique 2009 ; 98 : 1067-1074.<\/li>\n
    3. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al : ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J 2013 ; 34 : 2949-3003.<\/li>\n
    4. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al : Exercise standards for testing and training : a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2013 ; 128 : 873-934.<\/li>\n
    5. Mark DB, Shaw L, Harrell JF Jr, et al : Prognostic value of treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med 1991 ; 325 : 849-853.<\/li>\n<\/ol>\n

      CARDIOVASC 2016 ; 15(1) : 4-7<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      L’ergom\u00e9trie reste un test important pour le diagnostic et la stratification du risque dans le processus d’investigation de la maladie coronarienne. Pour qu’une ergom\u00e9trie soit pertinente, il faut une capacit\u00e9…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":54766,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Maladie coronarienne","footnotes":""},"category":[11378,11531,11549],"tags":[43227,28690,22185,30240],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-341990","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-formation-continue","category-rx-fr","tag-coronaire","tag-ergometrie-fr","tag-khk-fr","tag-maladie-cardiaque-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-06 10:29:51","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":342004,"slug":"il-ruolo-dellergometria-nella-diagnosi-di-chd","post_title":"Il ruolo dell'ergometria nella diagnosi di CHD","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/il-ruolo-dellergometria-nella-diagnosi-di-chd\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":342015,"slug":"o-papel-da-ergometria-no-diagnostico-de-chd","post_title":"O papel da ergometria no diagn\u00f3stico de CHD","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-papel-da-ergometria-no-diagnostico-de-chd\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":342021,"slug":"el-papel-de-la-ergometria-en-el-diagnostico-de-la-cardiopatia-coronaria","post_title":"El papel de la ergometr\u00eda en el diagn\u00f3stico de la cardiopat\u00eda coronaria","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-papel-de-la-ergometria-en-el-diagnostico-de-la-cardiopatia-coronaria\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341990","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=341990"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341990\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/54766"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=341990"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=341990"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=341990"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=341990"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}