{"id":341997,"date":"2016-02-09T02:00:00","date_gmt":"2016-02-09T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/ameliorer-la-norme-dor\/"},"modified":"2016-02-09T02:00:00","modified_gmt":"2016-02-09T01:00:00","slug":"ameliorer-la-norme-dor","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/ameliorer-la-norme-dor\/","title":{"rendered":"Am\u00e9liorer la norme d’or"},"content":{"rendered":"

Le pontage coronarien (PAC) avec machine c\u0153ur-poumon est le gold standard de la revascularisation du myocarde. Les r\u00e9sultats de l’op\u00e9ration hors pompe et de l’intervention percutan\u00e9e (PCI) doivent \u00eatre mesur\u00e9s \u00e0 cette aune. Les taux d’ouverture des pontages apr\u00e8s PAC d\u00e9pendent de multiples facteurs. L’algorithme de s\u00e9lection du greffon (art\u00e8re thoracique interne, art\u00e8re radiale ou greffon veineux) devient plus complexe \u00e0 mesure que les preuves cliniques s’accumulent. Le concept moderne de la chirurgie coronarienne inclut une circulation extracorporelle minimis\u00e9e (Mini-ECC ou MECC). Les modifications apport\u00e9es \u00e0 l’op\u00e9ration classique de pontage aorto-coronarien am\u00e9liorent les r\u00e9sultats cliniques (“improving the gold standard”). La chirurgie coronarienne moderne peut \u00eatre pratiqu\u00e9e de mani\u00e8re \u00e9lective avec un taux de mortalit\u00e9 tr\u00e8s faible (<1%).<\/strong><\/p>\n

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En cas de maladie coronarienne stable, la revascularisation myocardique par pontage aortocoronarien (“coronary artery bypass grafting”, CABG) est le gold standard du traitement. Une vaste m\u00e9ta-analyse r\u00e9cemment publi\u00e9e, regroupant 100 \u00e9tudes randomis\u00e9es portant sur pr\u00e8s de 100 000 patients, d\u00e9montre clairement que le pontage aorto-coronarien r\u00e9duit significativement le risque de d\u00e9c\u00e8s, d’infarctus du myocarde et de nouvelle revascularisation par rapport \u00e0 un traitement m\u00e9dicamenteux. En revanche, les preuves d’un avantage en termes de survie apr\u00e8s intervention percutan\u00e9e (PCI) n’apparaissent que lors de l’utilisation de la nouvelle g\u00e9n\u00e9ration de stents recouverts de m\u00e9dicaments [1].<\/p>\n

La proc\u00e9dure d’ICP est devenue beaucoup plus efficace au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies, d’abord gr\u00e2ce \u00e0 l’introduction de stents, puis gr\u00e2ce \u00e0 des stents recouverts de m\u00e9dicaments, \u00e0 une meilleure technique (p\u00e9ri)proc\u00e9durale et \u00e0 une intensification de l’inhibition de l’agr\u00e9gation plaquettaire. Des \u00e9tudes comparatives entre les options de traitement (pontage aorto-coronarien vs. ICP) permettent d\u00e9sormais de faire un choix bas\u00e9 sur des preuves, ce qui est exprim\u00e9 de mani\u00e8re diff\u00e9renci\u00e9e dans les guidelines actuelles sur la revascularisation myocardique (tableau 1)<\/strong> [2]. Une vue d’ensemble a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9e dans deux articles du dernier num\u00e9ro de cette revue [3,4].<\/p>\n

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L’ICP se mesure \u00e0 l’\u00e9talon-or du PAC. Le nombre de vaisseaux touch\u00e9s et la complexit\u00e9 des st\u00e9noses coronaires sont des crit\u00e8res importants pour la d\u00e9cision th\u00e9rapeutique. Dans ce contexte, plus la maladie coronarienne est complexe, plus le pontage aorto-coronarien pr\u00e9sente des avantages par rapport \u00e0 l’ICP.<\/p>\n

L’\u00e9tude SYNTAX<\/h2>\n

L’\u00e9tude SYNTAX a ouvert la voie en mettant en \u00e9vidence les avantages et les inconv\u00e9nients des options de traitement chez les patients atteints d’une maladie coronarienne \u00e0 trois vaisseaux et\/ou d’une st\u00e9nose du tronc principal. Dans l’analyse \u00e0 5 ans, le crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire combin\u00e9 (mortalit\u00e9 totale, infarctus du myocarde, r\u00e9intervention coronarienne et AVC) a \u00e9t\u00e9 atteint significativement plus souvent apr\u00e8s PCI qu’apr\u00e8s PAC (37,3% vs 26,9% ; p<0,0001) [5]. En consid\u00e9rant les r\u00e9sultats individuellement, la mortalit\u00e9 cardiaque \u00e0 cinq ans \u00e9tait significativement plus \u00e9lev\u00e9e apr\u00e8s PCI (9,0% vs 5,3% ; p=0,003). Le taux d’infarctus du myocarde \u00e9tait nettement plus \u00e9lev\u00e9 apr\u00e8s PCI (9,7%) qu’apr\u00e8s PAC (3,8% ; p<0,001) et les r\u00e9interventions coronariennes \u00e9taient environ deux fois plus n\u00e9cessaires apr\u00e8s PCI qu’apr\u00e8s PAC (25,9% vs 13,7% ; p<0,001). Apr\u00e8s un an, il y avait une diff\u00e9rence significative dans le taux d’AVC en faveur de l’ICP (0,6% vs 2,2% ; p=0,003) – une complication qui doit \u00eatre \u00e9vit\u00e9e par tous les efforts de la chirurgie cardiaque ! -, cette diff\u00e9rence n’\u00e9tant plus significative dans les chiffres cumul\u00e9s apr\u00e8s cinq ans (2,4% vs 3,7% ; p=0,09).<\/p>\n

Afin de d\u00e9crire plus pr\u00e9cis\u00e9ment la cohorte de patients, qui comptait plus de 1 800 patients dans l’\u00e9tude SYNTAX, un score de complexit\u00e9 des st\u00e9noses coronaires a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9, appel\u00e9 score SYNTAX. Chez les patients ayant un score SYNTAX moyen ou \u00e9lev\u00e9, le pontage a montr\u00e9 des avantages \u00e9vidents par rapport \u00e0 l’ICP. La diff\u00e9rence n’\u00e9tait pas significative chez les patients ayant un faible score SYNTAX et des st\u00e9noses moins complexes, ce qui fait de l’ICP une alternative de traitement acceptable pour ce groupe de patients. En r\u00e9sum\u00e9, apr\u00e8s cinq ans d’\u00e9tude SYNTAX, on peut dire qu’in toto, l’objectif de non-inf\u00e9riorit\u00e9 de l’ICP par rapport au pontage aorto-coronarien n’a pas \u00e9t\u00e9 atteint [5].<\/p>\n

Si l’on consid\u00e8re les groupes de patients de l’\u00e9tude SYNTAX ainsi que d’autres grandes \u00e9tudes comparatives telles que FREEDOM, BEST, PRECOMBAT, etc. (les principales conclusions de ces \u00e9tudes sont r\u00e9sum\u00e9es dans [3]), qui ont montr\u00e9 des avantages du pontage aorto-coronarien par rapport \u00e0 l’ICP chez les patients atteints d’une maladie coronarienne multivisc\u00e9rale, il est frappant de constater que ces r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 obtenus bien que certains aspects de la chirurgie moderne de pontage n’aient pas \u00e9t\u00e9 appliqu\u00e9s de mani\u00e8re syst\u00e9matique (par exemple, nombre limit\u00e9 de revascularisations art\u00e9rielles). La chirurgie coronarienne est en cours de d\u00e9veloppement et les bons r\u00e9sultats prouv\u00e9s (comme pour la PCI) sont constamment am\u00e9lior\u00e9s par des modifications. Ces changements \u00e9tant moins connus, nous allons d\u00e9crire quelques principes d’une approche moderne de la chirurgie coronarienne.<\/p>\n

Choix du mat\u00e9riau du greffon<\/h2>\n

Par convention, le greffon utilis\u00e9 pour le pontage aorto-coronarien est l’art\u00e8re thoracique interne (IMA) gauche, qui constitue le conduit id\u00e9al pour le pontage sur le ramus interventricularis anterior (RIVA). En outre, des segments de la grande veine saph\u00e8ne sont utilis\u00e9s pour effectuer une revascularisation compl\u00e8te d’autres vaisseaux coronaires affect\u00e9s. Le pontage IMA sur le RIVA est clairement sup\u00e9rieur aux autres greffons de pontage art\u00e9riels et veineux. En comparaison, des \u00e9tudes plus importantes montrent des taux d’ouverture nettement inf\u00e9rieurs pour les greffons veineux, d’environ 75% \u00e0 dix ans, alors que les pontages IMA pr\u00e9sentent des taux d’ouverture de >90% pour la m\u00eame p\u00e9riode d’observation. L’avantage de survie du pontage aorto-coronarien par rapport au traitement m\u00e9dicamenteux et aussi \u00e0 l’ICP est notamment associ\u00e9 au taux \u00e9lev\u00e9 d’ouverture du greffon IMA sur les RIVA.<\/p>\n

L’utilisation des deux art\u00e8res internes de la paroi thoracique (BIMA) montre un autre avantage th\u00e9rapeutique dans plusieurs \u00e9tudes [6]. Il convient toutefois de noter qu’en pr\u00e9sence de facteurs de risque suppl\u00e9mentaires (par ex. ob\u00e9sit\u00e9, diab\u00e8te sucr\u00e9, maladies pulmonaires, immunosuppression), l’incidence des complications de plaies sternales peut \u00eatre augment\u00e9e en raison de troubles de la microcirculation. Cependant, avec une s\u00e9lection ad\u00e9quate des patients et une technique de pr\u00e9paration adapt\u00e9e (technique dite squelettique), le nombre de complications de la plaie sternale ne devrait \u00eatre que l\u00e9g\u00e8rement augment\u00e9.
\nL’art\u00e8re radiale (AR) de la main non dominante est utilis\u00e9e comme greffon art\u00e9riel alternatif pour le pontage chez jusqu’\u00e0 50% des patients. Le pr\u00e9l\u00e8vement est conditionn\u00e9 par la r\u00e9alisation d’un test d’Allen qui a d\u00e9montr\u00e9 l’existence d’un arc creux ouvert et d’une alimentation suffisante de la main par l’art\u00e8re ulnaire seule. Dans plusieurs \u00e9tudes, la PR en tant que greffe de pontage est sup\u00e9rieure aux pontages veineux, avec des taux d’ouverture plus \u00e9lev\u00e9s et \u00e9galement un avantage en termes de survie. L’AR est une art\u00e8re de type musculaire et peut \u00eatre sujette \u00e0 des vasospasmes. C’est pourquoi un traitement m\u00e9dicamenteux \u00e0 base de nitrates ou d’antagonistes du calcium est souvent administr\u00e9 apr\u00e8s l’utilisation d’une PR. Des \u00e9tudes morphologiques indiquent toutefois que cela n’est n\u00e9cessaire que pour la p\u00e9riode initiale (semaines) apr\u00e8s le pontage aorto-coronarien, car l’int\u00e9gration dans la circulation coronaire entra\u00eene un remodelage de la paroi vasculaire vers un type d’art\u00e8re \u00e9lastique [6].
\nBien que la revascularisation purement art\u00e9rielle soit g\u00e9n\u00e9ralement recommand\u00e9e aujourd’hui, les algorithmes de s\u00e9lection des greffons sont beaucoup plus complexes qu’il y a 10-15 ans en raison de l’augmentation des preuves concernant d’autres facteurs qui influencent le taux d’ouverture des pontages. (Fig. 1).<\/strong> Il est clairement \u00e9tabli que les taux d’ouverture des pontages d\u00e9pendent \u00e9galement en grande partie des caract\u00e9ristiques du vaisseau coronaire cible, le degr\u00e9 de st\u00e9nose en amont, la taille et la nature en aval du vaisseau cible ainsi que le territoire myocardique correspondant \u00e9tant des facteurs importants. Il va de soi que la pr\u00e9cision chirurgicale du passage de l’anastomose entre la greffe de pontage et la coronarographie doit \u00e9galement \u00eatre mentionn\u00e9e. Lorsque la st\u00e9nose de l’art\u00e8re coronaire n’est que marginale, l’ouverture d’un pontage par flux comp\u00e9titif est plus limit\u00e9e dans le cas d’une PR que lors de l’utilisation d’une greffe veineuse – cela d\u00e9pend \u00e9galement du territoire d’approvisionnement myocardique (c’est-\u00e0-dire si le pontage est r\u00e9alis\u00e9 sur l’art\u00e8re coronaire droite, le ramus circumflex ou l’art\u00e8re coronaire droite). Pour le pontage IMA-RIVA, l’\u00e9valuation actuelle de plus de 1500 coronarographies de contr\u00f4le dans le cadre d’une \u00e9tude plus large (PREVENT) montre que l’\u00e9chec du greffon (st\u00e9nose \u226575% ou occlusion) est associ\u00e9 \u00e0 une st\u00e9nose du RIVA de degr\u00e9 moyen seulement et \u00e9galement \u00e0 la mise en place d’une greffe veineuse sur une branche lat\u00e9rale (branche diagonale) du RIVA [7].<\/p>\n

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Le choix du mat\u00e9riau du greffon et la d\u00e9cision de principe de savoir quels vaisseaux coronaires doivent tous \u00eatre trait\u00e9s sont aujourd’hui clairement individuels et sont pris de pr\u00e9f\u00e9rence lors d’une r\u00e9union d’\u00e9quipe pour la planification de l’op\u00e9ration. Les principes approximatifs “IMA sur RIVA, le reste avec des greffons veineux” ainsi que “tout raccorder” ne correspondent plus \u00e0 une conception moderne diff\u00e9renci\u00e9e de la chirurgie coronarienne. Il convient \u00e9galement de noter qu’avec les r\u00e9sultats nettement am\u00e9lior\u00e9s de l’ICP, des proc\u00e9dures th\u00e9rapeutiques combin\u00e9es (appel\u00e9es proc\u00e9dures hybrides) sont de plus en plus utilis\u00e9es. Il s’agit d’une proc\u00e9dure tr\u00e8s utile, par exemple en cas de r\u00e9-embolisation, o\u00f9 il n’est pas rare que l’on d\u00e9cide de revasculariser les vaisseaux principaux les plus accessibles (RIVA et RCA) par pontage aorto-coronarien et la RCX par PCI.<\/p>\n

Off-Pump ?<\/h2>\n

Dans le monde entier, le pontage aorto-coronarien est toujours r\u00e9alis\u00e9 dans la majorit\u00e9 des cas \u00e0 l’aide d’une machine c\u0153ur-poumon (MCP) associ\u00e9e \u00e0 une immobilisation (cardiopl\u00e9gie) du c\u0153ur. Les avantages d’un c\u0153ur arr\u00eat\u00e9 et d’un champ op\u00e9ratoire exempt de sang, avec la possibilit\u00e9 d’un passage contr\u00f4l\u00e9 et s\u00fbr de l’anastomose entre la greffe de pontage et le vaisseau coronaire, sont obtenus au prix des effets secondaires de la RCP. Il s’agit notamment des r\u00e9actions inflammatoires syst\u00e9miques associ\u00e9es \u00e0 une surface \u00e9trang\u00e8re, de l’h\u00e9modilution au niveau du RCP et des complications h\u00e9morragiques dues \u00e0 la n\u00e9cessit\u00e9 d’une anticoagulation pendant l’intervention chirurgicale – des facteurs qui peuvent tous contribuer de mani\u00e8re significative \u00e0 la morbidit\u00e9 et \u00e0 la mortalit\u00e9 des patients.<\/p>\n

Parmi les proc\u00e9dures hors pompe, on distingue g\u00e9n\u00e9ralement le MIDCAB (“minimally invasive direct coronary artery bypass”) pour la revascularisation de l’AIVR seule par acc\u00e8s via une mini-thoracotomie ant\u00e9rieure et l’OPCAB (“off-pump coronary artery bypass”) pour la revascularisation en cas de maladie coronarienne multivisc\u00e9rale, l’acc\u00e8s se faisant ici par sternotomie m\u00e9diane comme pour le pontage aorto-coronarien conventionnel avec HLM. Les avantages cliniques esp\u00e9r\u00e9s lors de l’introduction des proc\u00e9dures off-pump n’ont malheureusement pas \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9s. Les donn\u00e9es actuelles indiquent que m\u00eame dans les centres sp\u00e9cialis\u00e9s dans cette option chirurgicale, il n’y a pas d’avantages significatifs par rapport au pontage aorto-coronarien conventionnel en termes d’infarctus du myocarde ou de mortalit\u00e9 [8,9]. Les deux proc\u00e9dures donnent de bons r\u00e9sultats cliniques, mais le choix de la m\u00e9thode de revascularisation chirurgicale est individuel et d\u00e9pend de facteurs li\u00e9s au patient (comorbidit\u00e9s, esp\u00e9rance de vie) et de l’exp\u00e9rience du chirurgien ou du m\u00e9decin. de l’\u00e9quipe chirurgicale [9]. Dans ce contexte, il est judicieux de continuer \u00e0 optimiser le gold standard de la th\u00e9rapie (pontage aorto-coronarien avec HLM).<\/p>\n

Mini-ECC<\/h2>\n

La modification de la RCP conventionnelle en circulation extracorporelle minimis\u00e9e (Mini-ECC ou MECC) permet de r\u00e9duire les effets n\u00e9gatifs de la RCP. Gr\u00e2ce \u00e0 un syst\u00e8me de d\u00e9rivation ferm\u00e9 et \u00e0 l’\u00e9limination du r\u00e9servoir veineux, ainsi qu’\u00e0 l’int\u00e9gration d’un syst\u00e8me d’aspiration \u00e0 d\u00e9clenchement infrarouge ou en combinaison avec un CellSaver, le MECC pr\u00e9sente une surface \u00e9trang\u00e8re nettement plus faible et un volume d’amor\u00e7age plus faible (600 au lieu de 1500 ml) par rapport \u00e0 la GHN conventionnelle, avec un h\u00e9matocrite perop\u00e9ratoire plus \u00e9lev\u00e9 en cons\u00e9quence. (figures 2 et 3). <\/strong>L’activation du contact ou du compl\u00e9ment est ainsi moins importante et la r\u00e9action inflammatoire aseptique, qui dans certains cas conduit de mani\u00e8re excessive au syndrome post-cardiotomie, est r\u00e9duite de mani\u00e8re mesurable. L’entra\u00eenement de la pompe centrifuge et le dispositif d’aspiration modifi\u00e9 entra\u00eenent globalement moins de dommages pour les composants sanguins. Ce dispositif est compl\u00e9t\u00e9 par une solution de cardiopl\u00e9gie \u00e0 faible volume (Cardioplexol) r\u00e9cemment d\u00e9velopp\u00e9e [10,11].<\/p>\n

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Avec ce setting, que nous utilisons depuis plus de douze ans \u00e0 l’H\u00f4pital de l’\u00cele et maintenant aussi \u00e0 la clinique Hirslanden d’Aarau, nous avons d\u00e9j\u00e0 r\u00e9alis\u00e9 plus de 4000 CABG. La mortalit\u00e9 en cas d’intervention \u00e9lective peut ainsi \u00eatre r\u00e9duite de mani\u00e8re significative en dessous de 1%. Dans les chiffres de qualit\u00e9 publi\u00e9s par l’Office f\u00e9d\u00e9ral de la sant\u00e9 publique ainsi que par l’IQM (Initiative pour une m\u00e9decine de qualit\u00e9), la mortalit\u00e9 en cas de PAC sans infarctus du myocarde pr\u00e9alable est de 0,4% \u00e0 l’H\u00f4pital de l’\u00cele en 2014. En revanche, le taux de mortalit\u00e9 est en moyenne de 1,8% sur l’ensemble des h\u00f4pitaux participants de la zone DACH (Allemagne, Autriche et Suisse) [12].<\/p>\n

Une autre modification \u00e0 prendre en compte dans un concept moderne de chirurgie coronarienne est celle des circuits HLM rev\u00eatus biocompatibles (rev\u00eatements d’h\u00e9parine, etc.). En termes d’am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 perop\u00e9ratoire, il convient \u00e9galement de mentionner la mesure de routine des flux de pontage [13]. En outre, les concepts de traitement standardis\u00e9s et optimis\u00e9s dans le setting p\u00e9riop\u00e9ratoire par les coll\u00e8gues de l’anesth\u00e9siologie et de la m\u00e9decine intensive contribuent consid\u00e9rablement \u00e0 l’am\u00e9lioration du succ\u00e8s du traitement apr\u00e8s un pontage aorto-coronarien.<\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Windecker S, et al : Revascularisation versus traitement m\u00e9dical chez les patients atteints d’une maladie coronarienne stable : m\u00e9ta-analyse en r\u00e9seau. BMJ 2014 ; 348 : g3859.<\/li>\n
  2. Windecker S, et al. : 2014 ESC\/EACTS Guidelines on myocardial revascularization : The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2014 ; 35(37) : 2541-2619.<\/li>\n
  3. Widder JD, Bauersachs J : PCI apr\u00e8s l’\u00e9tude SYNTAX. Raison de l’adaptation des indications ? Cardiovasc 2015 ; 14(6) : 4-8.<\/li>\n
  4. Wichmann C, Eckstein F : Maladie coronarienne stable. Quelles sont les indications de l’intervention percutan\u00e9e ? Cardiovasc 2015 ; 14(6) : 9-12.<\/li>\n
  5. Mohr FW, et al : Pontage coronarien par greffe versus intervention coronarienne percutan\u00e9e chez les patients atteints de maladie des trois vaisseaux et de coronaropathie gauche principale : suivi \u00e0 5 ans de l’essai clinique randomis\u00e9 SYNTAX. Lancet 2013 ; 381(9867) : 629-638.<\/li>\n
  6. Gaudino M, et al : Le choix des conduits dans le pontage aorto-coronarien. J Am Coll Cardiol 2015 ; 66(15) : 1729-1737.<\/li>\n
  7. Harskamp RE, et al. : Fr\u00e9quence et pr\u00e9dicteurs de l’\u00e9chec du greffon art\u00e9riel mammaire interne et r\u00e9sultats cliniques cons\u00e9cutifs : Insights From the PREVENT IV Trial. Circulation 2016 ; 133 : 131-136.<\/li>\n
  8. Diegeler A, et al : Off-pump versus on-pump coronary-artery bypass grafting in elderly patients. N Engl J Med 2013 ; 368 : 1189-1198.<\/li>\n
  9. Deppe AC, et al : Current evidence of coronary artery bypass grafting off-pump versus on-pump : a systematic review with meta-analysis of over 16 900 patients investigated in randomized controlled trials. Eur J Cardiothorac Surg 2015 Aug 13 [Epub ahead of print].<\/li>\n
  10. Jenni H, et al : Syst\u00e8me d’autotransfusion ou dispositif d’aspiration automatique int\u00e9gr\u00e9 dans une circulation extracorporelle minimis\u00e9e : influence sur la coagulation et la r\u00e9ponse inflammatoire. Eur J Cardiothorac Surg 2011 ; 39 : e139-143.<\/li>\n
  11. Immer FF, et al : La circulation extracorporelle minimale est une technique prometteuse pour le pontage coronarien. Ann Thorac Surg 2007 Nov ; 84(5) : 1515-1520.<\/li>\n
  12. IQM : R\u00e9sultats de qualit\u00e9 de l’H\u00f4pital de l’\u00cele H\u00f4pital universitaire de Berne. http:\/\/www.initiative-qualitaetsmedizin.de\/qr\/applet\/d6b545dfe651a105ca48c5972168bfca33f04e9a\/<\/li>\n
  13. Lehnert P, et al : Transit-time flow measurement as a predictor of coronary bypass graft failure at one year angiographic follow-up. J Card Surg 2015 ; 30 : 47-52.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2016 ; 15(1) : 8-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Le pontage coronarien (PAC) avec machine c\u0153ur-poumon est le gold standard de la revascularisation du myocarde. Les r\u00e9sultats de l’op\u00e9ration hors pompe et de l’intervention percutan\u00e9e (PCI) doivent \u00eatre mesur\u00e9s…<\/p>\n","protected":false},"author":5,"featured_media":54801,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Concept moderne de chirurgie coronarienne","footnotes":""},"category":[11378,11399,11527,11531,11549],"tags":[30237,43237,43240,43232],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-341997","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-chirurgie-fr","category-etudes","category-formation-continue","category-rx-fr","tag-bypass-fr","tag-chirurgie-coronarienne","tag-machines-coeur-poumon","tag-operation-de-pontage","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-25 00:50:11","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":342013,"slug":"migliorare-il-gold-standard","post_title":"Migliorare il gold standard","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/migliorare-il-gold-standard\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":342024,"slug":"melhorar-o-padrao-de-ouro","post_title":"Melhorar o padr\u00e3o de ouro","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/melhorar-o-padrao-de-ouro\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":342033,"slug":"mejorar-el-patron-oro","post_title":"Mejorar el patr\u00f3n oro","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/mejorar-el-patron-oro\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341997","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/5"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=341997"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/341997\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/54801"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=341997"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=341997"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=341997"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=341997"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}