Le th\u00e8me dominant du congr\u00e8s de l’AHA \u00e9tait l’\u00e9tude SPRINT et ses implications pour le traitement futur de l’hypertension. Est-il utile, en termes de pronostic, de viser \u00e0 l’avenir des valeurs de pression art\u00e9rielle systolique plus basses chez les patients hypertendus pr\u00e9sentant un risque cardiovasculaire \u00e9lev\u00e9 ? D’autres \u00e9tudes int\u00e9ressantes ont \u00e9t\u00e9 consacr\u00e9es au sevrage tabagique chez les patients hospitalis\u00e9s pour un SCA, \u00e0 la cardiotoxicit\u00e9 dans le traitement du cancer du sein et \u00e0 la t\u00e9l\u00e9surveillance dans l’insuffisance cardiaque.<\/p>\n
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Les grandes nouvelles d’abord : dans l’\u00e9tude SPRINT, arr\u00eat\u00e9e pr\u00e9matur\u00e9ment et dont les r\u00e9sultats \u00e9taient tr\u00e8s attendus, une r\u00e9duction de la pression art\u00e9rielle systolique en dessous de 120 mmHg par rapport \u00e0 la valeur cible standard de <140 mmHg a entra\u00een\u00e9 une r\u00e9duction de 27 pour cent de la mortalit\u00e9 totale et de 43 pour cent de la mortalit\u00e9 cardiovasculaire. Les r\u00e9sultats \u00e9tonnamment clairs n’ont pas seulement attir\u00e9 l’attention lors du congr\u00e8s lui-m\u00eame, mais ont \u00e9galement suscit\u00e9 une grande controverse internationale sur diverses plateformes de discussion scientifiques. <\/p>\n
Les donn\u00e9es cl\u00e9s : L’\u00e9tude a port\u00e9 sur 9361 patients am\u00e9ricains \u00e2g\u00e9s de \u226550 ans souffrant d’hypertension et d’au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire (mais sans diab\u00e8te, accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral ant\u00e9rieur, polykystose ou maladie r\u00e9nale avanc\u00e9e). La pression art\u00e9rielle systolique initiale, trait\u00e9e ou non, devait se situer entre 130 et 180 mmHg. Le choix du traitement antihypertenseur pendant l’\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 laiss\u00e9 aux m\u00e9decins traitants, les patients dont la valeur cible \u00e9tait de <120 mmHg recevant finalement trois antihypertenseurs en moyenne et ceux du bras standard (<140 mmHg) deux. Au cours du suivi, les valeurs moyennes de la pression art\u00e9rielle \u00e9taient de 121,5 mmHg contre 134,6 mmHg. En moyenne, les participants \u00e9taient \u00e2g\u00e9s d’un peu moins de 68 ans, il s’agissait donc d’une population d’\u00e9tude plus \u00e2g\u00e9e.<\/p>\n
Outre les r\u00e9ductions de la mortalit\u00e9, qui faisaient partie des crit\u00e8res d’\u00e9valuation secondaires, la valeur cible plus basse a \u00e9galement entra\u00een\u00e9 un r\u00e9sultat impressionnant sur le crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire composite (infarctus du myocarde, autres syndromes coronariens aigus, accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, insuffisance cardiaque aigu\u00eb d\u00e9compens\u00e9e, d\u00e9c\u00e8s d’origine cardiovasculaire) : le risque a diminu\u00e9 de 25% apr\u00e8s 3,26 ans par rapport au groupe avec la valeur cible conforme \u00e0 la guideline (HR 0,75 ; IC 95% 0,64-0,89 ; p<0,001). L’effet cardiovasculaire protecteur le plus important a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 pour l’insuffisance cardiaque, tandis que ni l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, ni l’infarctus du myocarde, ni le syndrome coronarien aigu, consid\u00e9r\u00e9s s\u00e9par\u00e9ment, n’ont \u00e9t\u00e9 significativement moins fr\u00e9quents.<\/p>\n
Les complications graves \u00e9taient globalement aussi fr\u00e9quentes (38,3% vs 37,1%). Hypotension, syncopes et l\u00e9sions r\u00e9nales aigu\u00ebs, respectivement. Cependant, les insuffisances r\u00e9nales \u00e9taient significativement plus fr\u00e9quentes chez les patients soumis \u00e0 un traitement intensif. Dans le sous-groupe qui pr\u00e9sentait d\u00e9j\u00e0 une maladie r\u00e9nale au d\u00e9part, la proportion de patients dont la fonction r\u00e9nale s’est d\u00e9t\u00e9rior\u00e9e \u00e9tait identique dans les deux bras. En revanche, chez les patients sans maladie r\u00e9nale, une baisse de 30% (ou plus) du DFG \u00e0 des valeurs inf\u00e9rieures \u00e0 60 ml\/min \u00e9tait plus fr\u00e9quente en cas de r\u00e9duction intensive de la pression art\u00e9rielle. Des analyses plus pr\u00e9cises seront effectu\u00e9es \u00e0 l’avenir.
\nEn m\u00eame temps que la pr\u00e9sentation au congr\u00e8s, l’\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e dans le New England Journal of Medicine [1].<\/p>\n
Ce qui est nettement plus passionnant que les chiffres bruts de l’\u00e9tude, ce sont les r\u00e9flexions sur la mani\u00e8re dont les r\u00e9sultats s’inscrivent dans l’ensemble des donn\u00e9es probantes disponibles \u00e0 ce jour. Les effets secondaires sont-ils tol\u00e9rables ou les avantages compensent-ils les inconv\u00e9nients ? Les auteurs soulignent que les bradycardies et les chutes entra\u00eenant des blessures n’\u00e9taient pas plus fr\u00e9quentes dans le groupe trait\u00e9 intensivement et que les hypotensions orthostatiques \u00e9taient m\u00eame moins fr\u00e9quentes. L’augmentation des autres effets secondaires a \u00e9t\u00e9 mod\u00e9r\u00e9e, de 1 \u00e0 %\u20132%, et les patients de plus de 75 ans (28% de la population totale) ont au moins aussi bien tol\u00e9r\u00e9 le traitement intensif que les participants plus jeunes. Dans l’ensemble, le taux d’effets ind\u00e9sirables graves li\u00e9s \u00e0 l’intervention \u00e9tait faible (bien que significativement plus \u00e9lev\u00e9 dans le bras intensif : 4,7% vs 2,5%). Bien entendu, les complications observ\u00e9es ne doivent pas \u00eatre prises \u00e0 la l\u00e9g\u00e8re, car les maladies r\u00e9nales, par exemple, sont associ\u00e9es \u00e0 une augmentation de la morbidit\u00e9 et de la mortalit\u00e9. En outre, les effets \u00e0 long terme ne peuvent pas encore \u00eatre \u00e9valu\u00e9s.<\/p>\n
L’effet du traitement plus intensif a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 dans tous les sous-groupes pr\u00e9-sp\u00e9cifi\u00e9s (par exemple, sexe, fonction r\u00e9nale et maladie cardiovasculaire pr\u00e9existante). Les hommes, les personnes \u00e2g\u00e9es de \u226575 ans et les patients ne souffrant pas d\u00e9j\u00e0 d’une maladie cardiovasculaire ou d’une maladie r\u00e9nale chronique ont particuli\u00e8rement b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 des valeurs cibles plus agressives dans le crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire. En outre, plus la pression art\u00e9rielle de r\u00e9f\u00e9rence \u00e9tait basse, plus le b\u00e9n\u00e9fice \u00e9tait important. SPRINT n’a donc pas confirm\u00e9 le principe th\u00e9rapeutique tr\u00e8s discut\u00e9 selon lequel les personnes souffrant d’hypertension et d’un risque cardiovasculaire accru d\u00fb \u00e0 des comorbidit\u00e9s telles qu’une maladie coronarienne ou une maladie r\u00e9nale chronique b\u00e9n\u00e9ficient le plus de valeurs cibles plus basses. Mais qu’en est-il de la comorbidit\u00e9 du diab\u00e8te ?<\/p>\n
Le choix d’exclure les patients diab\u00e9tiques de SPRINT a \u00e9t\u00e9 critiqu\u00e9 compte tenu de la pertinence de cette comorbidit\u00e9. Comment traiter les patients hypertendus atteints de diab\u00e8te \u00e0 l’avenir ? De nombreux experts placent ces r\u00e9sultats dans le contexte de l’\u00e9tude ACCORD publi\u00e9e il y a longtemps d\u00e9j\u00e0 [2]. ACCORD a compar\u00e9 les m\u00eames valeurs cibles de pression art\u00e9rielle que SPRINT dans un groupe \u00e0 haut risque de diab\u00e8te sucr\u00e9. La r\u00e9duction du risque de 12% sur le crit\u00e8re d’\u00e9valuation primaire, d\u00e9fini de mani\u00e8re similaire \u00e0 celui de SPRINT (mais sans insuffisance cardiaque), n’\u00e9tait pas significative ici. De m\u00eame, aucun avantage significatif n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 en termes de mortalit\u00e9. Alors que SPRINT n’a \u00e9tonnamment pas d\u00e9montr\u00e9 de r\u00e9duction significative du risque d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, ACCORD a \u00e9t\u00e9 le seul param\u00e8tre \u00e0 montrer un b\u00e9n\u00e9fice significatif du traitement plus intensif.<\/p>\n
Comment expliquer ces diff\u00e9rences ? Il est possible qu’ACCORD ait \u00e9t\u00e9 sous-\u00e9valu\u00e9, car le taux d’\u00e9v\u00e9nements \u00e9tait nettement inf\u00e9rieur aux pr\u00e9visions et les intervalles de confiance \u00e9taient larges et comprenaient des r\u00e9ductions de risque de l’ordre de celles de SPRINT (27%). Enfin et surtout, il y avait des diff\u00e9rences concernant l’utilisation de diur\u00e9tiques (dans ACCORD, il s’agissait souvent d’hydrochlorothiazide, dans SPRINT, il s’agissait principalement de chlortalidone). Comme le traitement du diab\u00e8te \u00e9tait \u00e9galement diff\u00e9rent dans ACCORD, il y avait \u00e9galement des diff\u00e9rences dans le contr\u00f4le glyc\u00e9mique : il \u00e9tait plus intense chez certains patients que chez d’autres. Il est bien connu qu’un contr\u00f4le glyc\u00e9mique intensif peut augmenter le taux d’\u00e9v\u00e9nements. En fin de compte, la question de la valeur cible appropri\u00e9e pour les diab\u00e9tiques reste ouverte : 140, 135, 130 ou encore 120 mmHg ? Le taux d’effets ind\u00e9sirables \u00e9tait globalement faible dans ACCORD. Une nouvelle \u00e9tude ad\u00e9quatement aliment\u00e9e pourrait apporter la r\u00e9ponse.<\/p>\n
Le suivi \u00e0 long terme d’ACCORD, appel\u00e9 ACCORDION, fournit \u00e9galement de bonnes raisons pour une \u00e9tude de suivi. Les r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9s lors du congr\u00e8s. Lors du suivi, la valeur de pression art\u00e9rielle la plus basse n’a plus \u00e9t\u00e9 cibl\u00e9e, ce qui a entra\u00een\u00e9 la disparition de la diff\u00e9rence significative en termes d’AVC. Par cons\u00e9quent, celle-ci \u00e9tait en fait l’expression des cibles de pression art\u00e9rielle plus agressives. De plus, il a \u00e9t\u00e9 prouv\u00e9 que le contr\u00f4le glyc\u00e9mique intensif avait interagi de mani\u00e8re significative avec les r\u00e9sultats.<\/p>\n
La pression art\u00e9rielle systolique n’\u00e9tait que mod\u00e9r\u00e9ment \u00e9lev\u00e9e dans SPRINT au moment de la ligne de base (139,7 mmHg). La valeur cible plus basse s’applique-t-elle d\u00e9sormais aussi aux patients souffrant d’hypertension plus s\u00e9v\u00e8re ? Et qu’en est-il des patients plus jeunes et de ceux qui ont d\u00e9j\u00e0 eu un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral ? S’agit-il d’une cible qui s’applique universellement \u00e0 tous les patients ou seulement \u00e0 une partie d’entre eux ? Les premi\u00e8res publications de suivi attribuent aux r\u00e9sultats du SPRINT une pertinence pour une grande partie de la population hypertendue [3]. Mais la mise en \u0153uvre concr\u00e8te dans la pratique est discutable \u00e9tant donn\u00e9 que m\u00eame dans le cadre de l’\u00e9tude, une valeur cible moyenne de <120 mmHg n’a pas \u00e9t\u00e9 atteinte. En outre, on peut supposer que de nombreux patients ne souhaitent pas \u00e9largir leur r\u00e9gime th\u00e9rapeutique (pas de comprim\u00e9 suppl\u00e9mentaire) – notamment en raison de l’augmentation des co\u00fbts et des consultations de contr\u00f4le. Dans SPRINT, les m\u00e9dicaments ont \u00e9t\u00e9 mis \u00e0 disposition gratuitement, ce qui a entra\u00een\u00e9 une utilisation accrue des traitements de premi\u00e8re ligne, m\u00eame les plus co\u00fbteux.<\/p>\n
Les fumeurs admis \u00e0 l’h\u00f4pital pour un SCA restent rarement abstinents apr\u00e8s leur sortie. Cela entra\u00eene une augmentation de la morbidit\u00e9 et de la mortalit\u00e9. Il semble qu’un traitement de 12 semaines par var\u00e9nicline (2\u00d7 1 mg\/j) initi\u00e9 \u00e0 l’h\u00f4pital puisse aider \u00e0 augmenter les taux d’abstinence, du moins pendant la p\u00e9riode d’observation. C’est ce que sugg\u00e8rent les r\u00e9sultats d’une \u00e9tude randomis\u00e9e et contr\u00f4l\u00e9e par placebo, \u00e0 laquelle ont particip\u00e9 302 personnes, principalement des hommes, d’un \u00e2ge moyen de 55 ans. Au moment de l’ACS, ils avaient d\u00e9j\u00e0 fum\u00e9 pendant 36 ans en moyenne et se situaient actuellement \u00e0 21 cigarettes par jour. Selon le test de Fagerstr\u00f6m, ils \u00e9taient consid\u00e9r\u00e9s comme mod\u00e9r\u00e9ment \u00e0 fortement d\u00e9pendants.<\/p>\n
Un b\u00e9n\u00e9fice significatif du traitement a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 d\u00e8s la quatri\u00e8me semaine. Apr\u00e8s 24 semaines, le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal, la pr\u00e9valence ponctuelle de l’abstinence au cours des sept derniers jours selon l’auto-d\u00e9claration et la mesure du monoxyde de carbone expir\u00e9, \u00e9tait de 47,3% contre 32,5% (p=0,012 ; NNT 6,8). Sur sept patients atteints de SCA, l’un d’entre eux a r\u00e9ussi \u00e0 devenir non-fumeur gr\u00e2ce \u00e0 la var\u00e9nicline. Le taux d’abstinence continue, c’est-\u00e0-dire l’arr\u00eat v\u00e9rifi\u00e9 du tabac depuis la ligne de base, \u00e9tait de 35,8% vs 25,8% \u00e0 24 semaines (NNT 10). Cette diff\u00e9rence n’\u00e9tait plus significative, alors qu’un avantage significatif avait \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 aux semaines quatre et douze. En revanche, 67,4% vs 55,6% ont obtenu une r\u00e9duction de 50% ou plus de leur consommation quotidienne de cigarettes avec la var\u00e9nicline (p<0,05). Dans les 30 jours suivant l’arr\u00eat du traitement, aucun effet secondaire n’est apparu plus fr\u00e9quemment dans le groupe d’intervention que sous placebo. Les \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires majeurs tels que l’infarctus du myocarde, l’angor instable ou le d\u00e9c\u00e8s d’origine cardiovasculaire sont survenus dans 4% vs 4,6% des cas. Si les patients se sont parfois plaints de naus\u00e9es ou d’insomnie pendant le traitement, seul l’effet secondaire “r\u00eaves \u00e9tranges” a \u00e9t\u00e9 significativement plus fr\u00e9quent sous var\u00e9nicline par rapport au placebo.<\/p>\n
Les donn\u00e9es sont prometteuses. Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, les substituts nicotiniques sont souvent prescrits pendant l’hospitalisation, malgr\u00e9 l’absence de donn\u00e9es probantes. Si l’on savait que la var\u00e9nicline \u00e9tait efficace chez les fumeurs “sains” et ceux souffrant d’une coronaropathie stable, son effet sur le SCA n’avait pas encore \u00e9t\u00e9 largement \u00e9valu\u00e9. Des \u00e9tudes suppl\u00e9mentaires sont n\u00e9cessaires sur les aspects de s\u00e9curit\u00e9, car l’enqu\u00eate n’a pas \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9e \u00e0 cet effet.
\nIl est possible que l’association avec des substituts nicotiniques augmente encore le b\u00e9n\u00e9fice de la var\u00e9nicline – dans le sens d’un effet imm\u00e9diat contre le “craving” avec les substituts nicotiniques et d’un effet \u00e0 long terme avec la var\u00e9nicline. De toute fa\u00e7on, les experts consid\u00e8rent le d\u00e9but d’un traitement \u00e0 l’h\u00f4pital comme une fen\u00eatre de temps appropri\u00e9e, car le patient n’y fume g\u00e9n\u00e9ralement pas (du moins pendant une courte p\u00e9riode).<\/p>\n
Les r\u00e9gimes de traitement adjuvant actuellement utilis\u00e9s dans le cancer du sein pr\u00e9coce prolongent certes la survie, mais peuvent entra\u00eener un dysfonctionnement cardiaque et, par cons\u00e9quent, une insuffisance cardiaque clinique. PRADA est un essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 qui a \u00e9valu\u00e9 l’effet cardioprotecteur du b\u00eatabloquant m\u00e9toprolol (dose cible de 100 mg\/j) et\/ou du cand\u00e9sartan, un bloqueur des r\u00e9cepteurs de l’angiotensine (32 mg\/j), par rapport \u00e0 un placebo. 120 femmes de 50 ans en moyenne sous traitement adjuvant par anthracyclines avec\/sans trastuzumab et radioth\u00e9rapie ont particip\u00e9. Outre le cancer du sein, les patientes ne souffraient d’aucune autre maladie grave, notamment cardiovasculaire. La fraction d’\u00e9jection du ventricule gauche (FEVG) \u00e9tait \u226550%.<\/p>\n
Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal, la FEVG (imagerie par IRM cardiaque), a montr\u00e9 une diminution de 2,6% dans le groupe placebo contre 0,8% dans le groupe cand\u00e9sartan apr\u00e8s le traitement anticanc\u00e9reux (p=0,026). Aucun effet protecteur n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 sous m\u00e9toprolol. Bien que l’\u00e9chantillon soit petit, PRADA est la plus grande \u00e9tude sur ce sujet. Les implications pour la pratique ne sont pas claires, compte tenu des diff\u00e9rences certes significatives mais globalement modestes de la FEVG. Une limite possible pourrait en outre \u00eatre qu’il s’agissait d’une population \u00e0 faible risque. Un suivi \u00e0 long terme et des \u00e9tudes suppl\u00e9mentaires sont dans tous les cas utiles.<\/p>\n
L’\u00e9ducation des patients \u00e0 l’h\u00f4pital, le coaching t\u00e9l\u00e9phonique et le monitoring \u00e0 domicile permettent de r\u00e9duire le taux de r\u00e9admissions pour insuffisance cardiaque. Telle est l’hypoth\u00e8se de l’\u00e9tude randomis\u00e9e et contr\u00f4l\u00e9e BEAT-HF, l’une des plus grandes \u00e9tudes dans ce domaine. Le coaching t\u00e9l\u00e9phonique a eu lieu chaque semaine le premier mois, puis chaque mois. Des infirmi\u00e8res sp\u00e9cifiquement form\u00e9es sont intervenues. La t\u00e9l\u00e9surveillance comprenait les param\u00e8tres suivants : poids, pression art\u00e9rielle, fr\u00e9quence cardiaque et sympt\u00f4mes. Les donn\u00e9es \u00e9taient transmises \u00e9lectroniquement chaque jour et v\u00e9rifi\u00e9es par le personnel sp\u00e9cialis\u00e9. En cas de d\u00e9passement des seuils, les patients \u00e9taient appel\u00e9s. En cas de sympt\u00f4mes significatifs, les patients ont \u00e9t\u00e9 orient\u00e9s vers les m\u00e9decins comp\u00e9tents.<\/p>\n
La population \u00e9tait compos\u00e9e de 1437 patients hospitalis\u00e9s pour insuffisance cardiaque d’un \u00e2ge m\u00e9dian de 73 ans (61% avec NYHA III ou IV). Aucune diff\u00e9rence n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e entre le groupe standard et le groupe de t\u00e9l\u00e9surveillance, que ce soit \u00e0 30 ou \u00e0 180 jours. C’\u00e9tait le cas pour les r\u00e9hospitalisations et, au moins apr\u00e8s 180 jours, pour la mortalit\u00e9. Apr\u00e8s 30 jours, la mortalit\u00e9 \u00e9tait certes significativement r\u00e9duite, mais cela n’\u00e9tait pas d\u00fb \u00e0 l’intervention, mais aux d\u00e9c\u00e8s survenus pendant l’hospitalisation.<\/p>\n
D’une part, ce r\u00e9sultat n’est pas surprenant si l’on se r\u00e9f\u00e8re \u00e0 des \u00e9tudes ant\u00e9rieures de grande envergure comme Tele-HF ou TIM-HF, qui n’ont pas non plus montr\u00e9 de b\u00e9n\u00e9fice en termes de r\u00e9hospitalisation ou de mortalit\u00e9. D’autre part, on esp\u00e9rait pouvoir am\u00e9liorer l’adh\u00e9sion et donc le r\u00e9sultat gr\u00e2ce aux nouvelles technologies, \u00e0 un encouragement\/une \u00e9ducation sp\u00e9cifique du patient encore \u00e0 l’h\u00f4pital et \u00e0 des contacts t\u00e9l\u00e9phoniques r\u00e9guliers avec des infirmi\u00e8res form\u00e9es. De plus, il existe des \u00e9tudes de suivi qui se sont r\u00e9v\u00e9l\u00e9es positives. Alors, qu’est-ce qui n’a pas fonctionn\u00e9 dans BEAT-HF ?
\nLe manque d’int\u00e9gration de l’intervention dans la pratique des soins primaires et les progr\u00e8s rapides de la technologie (il existe d\u00e9j\u00e0 de nombreuses approches plus avanc\u00e9es avec des dispositifs implantables, des montres, etc. L’adh\u00e9sion semble d\u00e9terminante : une analyse post-hoc a montr\u00e9 des avantages significatifs, tant en termes de mortalit\u00e9 que de r\u00e9hospitalisation, chez les patients surveill\u00e9s plus de 50% des jours et ayant effectu\u00e9 plus de la moiti\u00e9 des appels de coaching.
\nQuelle que soit l’interpr\u00e9tation finale des donn\u00e9es : Il est actuellement impossible de tirer une conclusion d\u00e9finitive sur ce sujet.<\/p>\n
Source : American H eart Association (AHA) 2015 Scientific Sessions, 7-11 novembre 2015, Orlando<\/p>\n
Litt\u00e9rature :<\/p>\n
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