{"id":342176,"date":"2016-01-17T01:00:00","date_gmt":"2016-01-17T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/ce-qui-est-pertinent-pour-la-pratique\/"},"modified":"2016-01-17T01:00:00","modified_gmt":"2016-01-17T00:00:00","slug":"ce-qui-est-pertinent-pour-la-pratique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/ce-qui-est-pertinent-pour-la-pratique\/","title":{"rendered":"Ce qui est pertinent pour la pratique"},"content":{"rendered":"

Malgr\u00e9 tous les progr\u00e8s de la m\u00e9decine, les cardiopathies cong\u00e9nitales corrig\u00e9es (AHF) ne sont pas des cardiopathies “gu\u00e9ries”. Sur le long terme, des probl\u00e8mes cardiovasculaires tels que des troubles du rythme cardiaque, une insuffisance cardiaque ou une hypertension pulmonaire peuvent survenir malgr\u00e9 une correction r\u00e9ussie. Dans environ 10 \u00e0 15% des grossesses de femmes atteintes d’AHF, des complications cardiaques surviennent, mettant en danger la m\u00e8re et l’enfant. Le conseil pr\u00e9conceptionnel et l’\u00e9valuation des risques sont n\u00e9cessaires pour s’assurer que les femmes qui souhaitent avoir un enfant puissent prendre une d\u00e9cision en connaissance de cause pour ou contre une grossesse. Des connaissances sp\u00e9cifiques sur la malformation cardiaque et les effets attendus d’une grossesse sont indispensables. Le suivi ult\u00e9rieur de la grossesse n\u00e9cessite une \u00e9troite collaboration entre l’obst\u00e9tricien et le cardiologue. Selon la complexit\u00e9 de la malformation cardiaque et des op\u00e9rations effectu\u00e9es, une prise en charge dans un centre tertiaire peut \u00eatre n\u00e9cessaire. Dans la grande majorit\u00e9 des cas, l’accouchement par voie vaginale est le mode d’accouchement recommand\u00e9 d’un point de vue cardiaque. Les complications ne peuvent survenir que dans le post-partum. En fonction de la malformation cardiaque, une sortie pr\u00e9coce apr\u00e8s la naissance n’est pas recommand\u00e9e.<\/strong><\/p>\n

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Les anomalies cardiaques cong\u00e9nitales (AHF) sont les d\u00e9fauts de naissance les plus fr\u00e9quents et se retrouvent dans 0,8% de toutes les naissances vivantes. Gr\u00e2ce aux progr\u00e8s de la m\u00e9decine au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies, plus de 90% des enfants atteints d’AHF atteignent aujourd’hui l’\u00e2ge adulte. Malgr\u00e9 cette \u00e9volution, les malformations cardiaques corrig\u00e9es ne sont g\u00e9n\u00e9ralement pas assimilables \u00e0 des malformations cardiaques “gu\u00e9ries”. Au cours de l’\u00e9volution \u00e0 long terme, divers probl\u00e8mes cardiovasculaires peuvent survenir, tels que des arythmies cardiaques, une d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence des valves ou des conduits, une insuffisance cardiaque ou une hypertension pulmonaire. Les m\u00e8res atteintes d’AHF repr\u00e9sentent le plus grand groupe de femmes enceintes souffrant de maladies cardiaques dans les pays occidentaux. Dans le registre des grossesses de la Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de cardiologie (ESC), deux tiers des >m\u00e8res incluses ont une AHF, 25% une maladie valvulaire d\u00e9g\u00e9n\u00e9rative (par exemple apr\u00e8s une fi\u00e8vre rhumatismale), 7% une cardiomyopathie et 2% une cardiopathie coronarienne [1]. En raison des complications possibles \u00e0 long terme malgr\u00e9 la correction de la malformation cardiaque, les femmes atteintes d’AHF pr\u00e9sentent un risque huit fois plus \u00e9lev\u00e9 d’\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires, d\u00e9finis comme un d\u00e9c\u00e8s, une insuffisance cardiaque d\u00e9compens\u00e9e, des arythmies n\u00e9cessitant un traitement, un \u00e9v\u00e9nement c\u00e9r\u00e9brovasculaire ou des embolies syst\u00e9miques. Les d\u00e9c\u00e8s surviennent dans 150 grossesses sur 100’000 avec AHF vs 8 grossesses sur 100’000 sans malformation cardiaque [2].<\/p>\n

La grossesse repr\u00e9sente un stress h\u00e9modynamique pour toutes les femmes. Jusqu’\u00e0 la fin du deuxi\u00e8me\/d\u00e9but du troisi\u00e8me trimestre, la r\u00e9sistance p\u00e9riph\u00e9rique diminue de 40 \u00e0 70 %, le volume sanguin augmente de 30 \u00e0 50 %, la fr\u00e9quence cardiaque augmente de 10 \u00e0 20 battements par minute et le d\u00e9bit cardiaque de 30 \u00e0 50 %. En termes simples, la grossesse est une situation “high output, low resistance” avec en plus une tendance prothrombotique [3]. Le risque de complications li\u00e9es \u00e0 la grossesse augmente en fonction de la r\u00e9serve contractile du ventricule syst\u00e9mique, de l’h\u00e9modynamique postop\u00e9ratoire, de l’importance des substrats arythmog\u00e8nes pr\u00e9sents ou des shunts r\u00e9siduels. Il n’est pas rare que les femmes atteintes d’AHF et souhaitant avoir un enfant, qui ont \u00e9vit\u00e9 un suivi r\u00e9gulier depuis l’enfance pour diverses raisons, soient envoy\u00e9es par leur m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste ou leur gyn\u00e9cologue pour une \u00e9valuation cardiologique en vue d’une grossesse. Dans ce cas, un bilan complet est d’autant plus important qu’elles peuvent pr\u00e9senter des r\u00e9sultats h\u00e9modynamiques qui n\u00e9cessitent une intervention avant une \u00e9ventuelle grossesse [4]. En fonction de la complexit\u00e9 de la malformation cardiaque, il peut \u00eatre n\u00e9cessaire de l’adresser \u00e0 un centre sp\u00e9cialis\u00e9. Les centres sp\u00e9cialis\u00e9s en Suisse sont r\u00e9pertori\u00e9s sur www.sgk-watch.ch.<\/p>\n

Conseil pr\u00e9-conceptuel<\/h2>\n

Les discussions sur le planning familial et la contraception devraient commencer d\u00e8s l’adolescence afin d’\u00e9viter, dans la mesure du possible, les grossesses non planifi\u00e9es ou \u00e0 haut risque. Cette consultation permet notamment d’\u00e9valuer le risque de grossesse pour la m\u00e8re et l’enfant. L’objectif est de permettre aux patientes atteintes d’AHF de d\u00e9cider en connaissance de cause si elles souhaitent ou non prendre les risques d’une grossesse (tableau 1). <\/strong>En fonction de la malformation cardiaque et des ant\u00e9c\u00e9dents familiaux, cette \u00e9valuation des risques inclut la recommandation d’une \u00e9valuation g\u00e9n\u00e9tique.
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\u00c9valuation du risque maternel<\/h2>\n

Dans des \u00e9tudes prospectives, les femmes atteintes d’AHF ont pr\u00e9sent\u00e9 des complications cardiaques dans 10 \u00e0 15% des grossesses en moyenne [5,6]. Il s’agit notamment des arythmies, de l’insuffisance cardiaque d\u00e9compens\u00e9e, des accidents c\u00e9r\u00e9brovasculaires, des \u00e9v\u00e9nements emboliques, de l’endocardite, de l’infarctus du myocarde et, dans le pire des cas, de la mort cardiaque. Le taux de complications d\u00e9pend de la complexit\u00e9 de la malformation cardiaque. La capacit\u00e9 individuelle de la patiente avant la grossesse permet de d\u00e9duire sa r\u00e9serve fonctionnelle et d’\u00e9valuer comment les ajustements h\u00e9modynamiques seront tol\u00e9r\u00e9s dans le cadre de la grossesse. Diff\u00e9rents scores de risque permettent une estimation approximative de la probabilit\u00e9 de complications, qui sera compl\u00e9t\u00e9e dans un deuxi\u00e8me temps par des aspects sp\u00e9cifiques aux malformations cardiaques. Le tableau 1<\/strong> \u00e9num\u00e8re diff\u00e9rents pr\u00e9dicteurs de complications cardiaques pendant la grossesse.<\/p>\n

Les lignes directrices europ\u00e9ennes sur les maladies cardiaques et la grossesse fournissent \u00e9galement une \u00e9valuation simple et bien valid\u00e9e du risque [7]. On distingue ici quatre classes de risque (tableau 2).<\/strong><\/p>\n

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Dans la classe de risque la plus basse, OMS I, il ne faut pas s’attendre \u00e0 une augmentation de la mortalit\u00e9, celle-ci est consid\u00e9r\u00e9e comme faible. Dans la classe de risque IV, la plus \u00e9lev\u00e9e, la grossesse doit \u00eatre fortement d\u00e9conseill\u00e9e. Le risque de complications est consid\u00e9r\u00e9 comme mod\u00e9r\u00e9 dans la classe II de l’OMS et \u00e9lev\u00e9 dans la classe III de l’OMS. Il est recommand\u00e9 que les femmes de la classe de risque OMS I soient \u00e9valu\u00e9es par cardiologie une \u00e0 deux fois pendant la grossesse, les femmes de la classe OMS II une fois par trimestre et les femmes de la classe OMS III une fois par mois ou tous les deux mois. Les femmes des classes de risque II-III de l’OMS pr\u00e9sentant en outre des facteurs pr\u00e9dictifs d\u00e9favorables ou les femmes des classes III et IV de l’OMS doivent \u00eatre affili\u00e9es \u00e0 un centre tertiaire pendant la grossesse, o\u00f9 une \u00e9quipe d’obst\u00e9triciens, de cardiologues sp\u00e9cialis\u00e9s ayant l’exp\u00e9rience de la prise en charge des adultes atteints d’AHF, d’anesth\u00e9sistes et de n\u00e9onatologues est impliqu\u00e9e dans le plan de traitement.<\/p>\n

La probabilit\u00e9 de complications f\u0153tales et n\u00e9onatales est plus difficile \u00e0 \u00e9valuer que le risque maternel. Les facteurs de risque possibles sont \u00e9num\u00e9r\u00e9s dans le tableau 3<\/strong>. Bien que ces facteurs de risque aient \u00e9t\u00e9 associ\u00e9s de mani\u00e8re significative \u00e0 un r\u00e9sultat d\u00e9favorable dans les \u00e9tudes respectives, les \u00e9tudes prospectives ult\u00e9rieures n’ont pu confirmer leur valeur pr\u00e9dictive que de mani\u00e8re limit\u00e9e [8].
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Risque d’h\u00e9r\u00e9dit\u00e9<\/h2>\n

Pour les parents atteints d’AHF, une \u00e9chocardiographie f\u0153tale est recommand\u00e9e entre la 18e et la 22e semaine de grossesse. Il est recommand\u00e9 d’effectuer un test de grossesse \u00e0 partir de la 12e semaine de grossesse [7]. A ce stade, le d\u00e9veloppement du c\u0153ur est termin\u00e9 et des malformations cardiaques majeures sont visibles. Le risque que le f\u0153tus d’une femme enceinte atteinte d’AHF pr\u00e9sente lui-m\u00eame un AHF est de 3 \u00e0 12%, compar\u00e9 au risque de 0,8% dans la population g\u00e9n\u00e9rale. Certaines malformations cardiaques peuvent en outre \u00eatre associ\u00e9es \u00e0 des anomalies chromosomiques (par exemple, la t\u00e9tralogie de Fallot avec la microd\u00e9l\u00e9tion 22q11). Dans ces cas, le risque d’h\u00e9r\u00e9dit\u00e9 peut atteindre 50% et il convient de discuter d’un conseil et d’un examen g\u00e9n\u00e9tique pr\u00e9conceptionnel.<\/p>\n

M\u00e9dicaments cardiaques<\/h2>\n

Certains m\u00e9dicaments doivent \u00eatre arr\u00eat\u00e9s \u00e0 temps pendant la grossesse. Il s’agit par exemple des inhibiteurs de l’ECA ou des antagonistes des r\u00e9cepteurs de l’angiotensine, des antagonistes des r\u00e9cepteurs de l’endoth\u00e9line, de l’amiodarone et des statines. Les lignes directrices de l’ESC fournissent un aper\u00e7u utile des m\u00e9dicaments utilisables et \u00e0 \u00e9viter pendant la grossesse et l’allaitement [7]. Chez les patientes pr\u00e9sentant des valves cardiaques m\u00e9caniques et n\u00e9cessitant une anticoagulation orale, le pendule des recommandations s’oriente actuellement vers la poursuite du traitement par antagonistes de la vitamine K pendant la grossesse. Depuis peu, les guidelines am\u00e9ricaines d\u00e9conseillent \u00e9galement l’utilisation de l’h\u00e9parine non fractionn\u00e9e ou de l’h\u00e9parine de bas poids mol\u00e9culaire comme seul anticoagulant pendant toute la grossesse [9]. La solution propos\u00e9e est de remplacer l’anticoagulation orale par des antagonistes de la vitamine K par de l’h\u00e9parine de bas poids mol\u00e9culaire pendant la sixi\u00e8me \u00e0 la douzi\u00e8me semaine de grossesse, p\u00e9riode pendant laquelle le risque de f\u0153topathie induite par le Marcoumar est le plus \u00e9lev\u00e9. Lors de l’utilisation d’h\u00e9parine de bas poids mol\u00e9culaire pendant la grossesse, il faut savoir qu’un dosage du m\u00e9dicament uniquement adapt\u00e9 au poids est insuffisant et qu’un dosage toutes les douze heures est n\u00e9cessaire. Il est recommand\u00e9 de d\u00e9terminer l’activit\u00e9 du facteur Xa (plage cible de 0,8 \u00e0 1,2 U\/ml, 4 \u00e0 6 heures apr\u00e8s l’administration) au moins toutes les deux semaines.<\/p>\n

Insuffisance cardiaque<\/h2>\n

L’insuffisance cardiaque progressive est l’une des complications les plus fr\u00e9quentes au cours de la grossesse avec AHF. En cas d’obstruction du ventricule gauche, l’insuffisance cardiaque survient souvent \u00e0 la fin du deuxi\u00e8me trimestre ; en cas de cardiomyopathie pr\u00e9existante (ventricule droit syst\u00e9mique, cardiopathie hypertrophique, t\u00e9tralogie de Fallot, cardiomyopathie), elle est plus fr\u00e9quente en p\u00e9ri-partum et en post-partum pr\u00e9coce. La figure 1<\/strong> montre l’apparition chronologique de l’insuffisance cardiaque chez les 173 femmes sur >du registre ESC qui ont d\u00e9compens\u00e9 au niveau cardiaque au cours de l’\u00e9volution. Les m\u00e8res pr\u00e9sentant des malformations cardiaques de classe de risque III ou IV de l’OMS, des ant\u00e9c\u00e9dents d’insuffisance cardiaque (facteur de risque le plus important), une cardiomyopathie connue, une hypertension pulmonaire ou une NYHA de classe III ou IV pr\u00e9conceptionnelle sont particuli\u00e8rement vuln\u00e9rables. Selon le risque, la probabilit\u00e9 d’insuffisance cardiaque est de 4 \u00e0 68%. La mortalit\u00e9 maternelle et f\u0153tale est de 5% chez les femmes enceintes souffrant d’insuffisance cardiaque, contre 0,5% et 1,2% sans insuffisance cardiaque [10].<\/p>\n

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Soins pendant la grossesse, l’accouchement et le post-partum<\/h2>\n

Les contr\u00f4les cardiologiques pendant la grossesse ont pour but de documenter les modifications h\u00e9modynamiques induites par la grossesse et, en fonction de l’\u00e9volution, d’adapter les recommandations concernant le mode d’accouchement. Selon la situation, il convient en outre d’assurer des modifications de la m\u00e9dication. Par exemple, la pharmacocin\u00e9tique du m\u00e9toprolol change pendant la grossesse, de sorte qu’une augmentation successive de la dose est n\u00e9cessaire pour obtenir un b\u00eatablocage stable.<\/p>\n

D’un point de vue cardiaque, l’accouchement par voie vaginale est pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 chez la plupart des patientes, car le risque de saignement, d’infection et de thromboembolie est plus faible que dans le cas d’une c\u00e9sarienne [7]. De plus, les changements de l’\u00e9tat volum\u00e9trique lors de l’accouchement par voie vaginale sont g\u00e9n\u00e9ralement moins brusques et moins prononc\u00e9s. Une c\u00e9sarienne est recommand\u00e9e dans les situations suivantes :<\/p>\n

    \n
  • Patientes Marfan avec diam\u00e8tre de l’aorte<\/li>\n
  • >45 mm ou avec une dilatation aortique progressive pendant la grossesse<\/li>\n
  • Dissection aortique aigu\u00eb ou chronique<\/li>\n
  • Insuffisance cardiaque d\u00e9compens\u00e9e<\/li>\n
  • St\u00e9nose aortique s\u00e9v\u00e8re<\/li>\n
  • Hypertension art\u00e9rielle pulmonaire<\/li>\n
  • Anticoagulation orale avec des antagonistes de la vitamine K dans les deux semaines pr\u00e9c\u00e9dant l’accouchement.<\/li>\n<\/ul>\n

    L’analg\u00e9sie \u00e9pidurale pr\u00e9coce est un \u00e9l\u00e9ment important pour r\u00e9duire la d\u00e9charge de cat\u00e9cholamines li\u00e9e \u00e0 la douleur et ses effets sur le risque d’arythmie et la circulation. Le monitoring circulatoire de la m\u00e8re pendant l’accouchement est fonction de la situation h\u00e9modynamique initiale. En cas de risque d’arythmie \u00e9lev\u00e9, il est recommand\u00e9 de r\u00e9aliser une d\u00e9rivation ECG continue et, chez les patientes pr\u00e9sentant une cyanose situationnelle, il est \u00e9galement recommand\u00e9 de r\u00e9aliser une mesure Biox continue. Les directives actuelles sur l’endocardite ne proposent pas de protection antibiotique de routine, ni pour l’accouchement par voie vaginale, ni pour la c\u00e9sarienne, m\u00eame en pr\u00e9sence de situations \u00e0 haut risque comme les valves cardiaques artificielles [11].<\/p>\n

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    L’accouchement s’accompagne de d\u00e9placements de volumes intravasculaires marqu\u00e9s et, comme nous l’avons mentionn\u00e9, il existe \u00e9galement un risque accru d’insuffisance cardiaque dans les premiers jours post-partum. Dans ces cas, une surveillance attentive de la circulation doit inclure les premiers jours apr\u00e8s la naissance. Environ quatre \u00e0 six mois apr\u00e8s la naissance, un nouveau bilan cardiologique est n\u00e9cessaire pour pouvoir documenter un \u00e9ventuel effet d\u00e9favorable \u00e0 long terme de la grossesse sur la malformation cardiaque. Ce d\u00e9lai est \u00e9galement n\u00e9cessaire car les effets de la grossesse sur l’h\u00e9modynamique auront alors compl\u00e8tement disparu.<\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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    1. Roos-Hesselink JW, et al : R\u00e9sultat de la grossesse chez les patientes atteintes de cardiopathie structurelle ou isch\u00e9mique : r\u00e9sultats d’un registre de la Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de cardiologie. Eur Heart J 2013 ; 34(9) : 657-665.<\/li>\n
    2. Opotowsky AR, et al : \u00c9v\u00e9nements cardiovasculaires maternels pendant l’accouchement chez les femmes atteintes de cardiopathie cong\u00e9nitale. Heart 2012 ; 98(2) : 145-151.<\/li>\n
    3. Wald RM, Sermer M, Colman JM : Pregnancy and contraception in young women with congenital heart disease : General considerations. Paediatr Child Health 2011 ; 16(4) : e25-29.<\/li>\n
    4. Yeung E, et al : Lapse of care as a predictor for morbidity in adults with congenital heart disease. Int J Cardiol 2008 ; 125(1) : 62-65.<\/li>\n
    5. Siu SC, et al : Prospective multicenter study of pregnancy outcomes in women with heart disease. Circulation 2001 ; 104(5) : 515-521.<\/li>\n
    6. Drenthen W, et al : Predictors of pregnancy complications in women with congenital heart disease. Eur Heart J 2010 ; 31(17) : 2124-2132.<\/li>\n
    7. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy : the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011 ; 32(24) : 3147-3197.<\/li>\n
    8. Balci A, et al : Prospective validation and assessment of cardiovascular and offspring risk models for pregnant women with congenital heart disease. Heart 2014 ; 100(17) : 1373-1381.<\/li>\n
    9. Nishimura RA, Warnes CA : Anticoagulation pendant la grossesse chez les femmes ayant des valves proth\u00e9tiques : preuves, lignes directrices et questions sans r\u00e9ponse. Heart 2015 ; 101(6) : 430-435.<\/li>\n
    10. Ruys TP, et al : Insuffisance cardiaque chez les femmes enceintes atteintes d’une maladie cardiaque : donn\u00e9es du ROPAC. Heart 2014 ; 100(3) : 231-238.<\/li>\n
    11. Habib G, et al. : Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009) : the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur Heart J 2009 ; 30(19) : 2369-2413.<\/li>\n<\/ol>\n

      CARDIOVASC 2015 ; 14(3) : 4-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      Malgr\u00e9 tous les progr\u00e8s de la m\u00e9decine, les cardiopathies cong\u00e9nitales corrig\u00e9es (AHF) ne sont pas des cardiopathies “gu\u00e9ries”. Sur le long terme, des probl\u00e8mes cardiovasculaires tels que des troubles du…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":51224,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Grossesse et accouchement en cas de cardiopathie cong\u00e9nitale","footnotes":""},"category":[11378,11531,11422,11549],"tags":[40628,43615,43633,36375,16386,15213,43618,43641,13458,43638,43609,33923,43622,41266,43627],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-342176","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-formation-continue","category-gynecologie","category-rx-fr","tag-ahf-fr","tag-anticoagulant-fr","tag-capreg-fr","tag-cardiopathie","tag-defauts-cardiaques","tag-grossesse","tag-heparine","tag-heritage","tag-hypertension-fr","tag-metroprolol-fr","tag-pharmacocinetique","tag-retrecissement-aortique","tag-score-de-risque","tag-vitamine-k-fr","tag-zahara-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-15 19:24:43","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":342185,"slug":"rilevante-per-la-pratica","post_title":"Rilevante per la pratica","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/rilevante-per-la-pratica\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":342147,"slug":"relevante-para-a-pratica","post_title":"Relevante para a pr\u00e1tica","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/relevante-para-a-pratica\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":342165,"slug":"relevante-para-la-practica","post_title":"Relevante para la pr\u00e1ctica","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/relevante-para-la-practica\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342176","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=342176"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/342176\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/51224"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=342176"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=342176"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=342176"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=342176"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}