{"id":342223,"date":"2016-01-03T01:00:00","date_gmt":"2016-01-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-degenerescence-maculaire-liee-a-lage\/"},"modified":"2016-01-03T01:00:00","modified_gmt":"2016-01-03T00:00:00","slug":"la-degenerescence-maculaire-liee-a-lage","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/la-degenerescence-maculaire-liee-a-lage\/","title":{"rendered":"La d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence maculaire li\u00e9e \u00e0 l’\u00e2ge"},"content":{"rendered":"

Les principaux facteurs de risque de d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence maculaire li\u00e9e \u00e0 l’\u00e2ge (DMLA) sont l’\u00e2ge et le tabagisme. Les sympt\u00f4mes cardinaux de la DMLA sont la diminution de la capacit\u00e9 de lecture, les m\u00e9tamorphopsies ainsi que les petits scotomes. La c\u00e9cit\u00e9 totale est rare, car le champ visuel des patients est pr\u00e9serv\u00e9. La principale mesure diagnostique en cas de suspicion est la tomographie par coh\u00e9rence optique (OCT). Dans la DMLA humide, un traitement par injection de VEGF peut am\u00e9liorer l’acuit\u00e9 visuelle de pr\u00e8s de 20% sur deux ans chez plus de 80% des patients. D’autres mesures importantes sont un bon approvisionnement en moyens auxiliaires optiques et un conseil complet (centres de consultation pour malvoyants).<\/strong><\/p>\n

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Les changements d\u00e9mographiques dans les pays industrialis\u00e9s entra\u00eenent une forte augmentation des maladies corr\u00e9l\u00e9es \u00e0 l’\u00e2ge. En ophtalmologie, c’est surtout le cas de la cataracte et de la d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence maculaire li\u00e9e \u00e0 l’\u00e2ge (DMLA). Ces deux maladies sont en passe de devenir de v\u00e9ritables maladies de soci\u00e9t\u00e9 : On estime qu’en Suisse, environ 60 000 op\u00e9rations de la cataracte sont r\u00e9alis\u00e9es chaque ann\u00e9e et que la DMLA touche environ 200 000 personnes. En cons\u00e9quence, le m\u00e9decin interniste de premier recours est de plus en plus confront\u00e9 \u00e0 des questions relevant de ces domaines.<\/p>\n

Facteurs de risque de la DMLA<\/h2>\n

Le principal facteur de risque de la DMLA est l’\u00e2ge. On estime qu’environ 35% des personnes \u00e2g\u00e9es de 75 \u00e0 84 ans sont atteintes d’une forme pr\u00e9coce de DMLA et environ 5% d’une forme tardive. D’autres facteurs de risque sont r\u00e9sum\u00e9s dans le tableau 1 <\/strong>. Le facteur de risque \u00e9vitable le plus important, avec un risque relatif >2, est l’abus de nicotine, mais on peut s’interroger sur le conseil donn\u00e9 aux patients de plus de 80 ans d’arr\u00eater de fumer pour r\u00e9duire le risque de DMLA.<\/p>\n

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Image clinique<\/h2>\n

La macula, la r\u00e9gion de la r\u00e9tine la plus dense en photor\u00e9cepteurs, est responsable de l’acuit\u00e9 visuelle centrale, c’est-\u00e0-dire de l’acuit\u00e9 visuelle proprement dite, par opposition au champ visuel, dont les performances sont assur\u00e9es par la r\u00e9tine p\u00e9riph\u00e9rique et qui sert principalement \u00e0 l’orientation (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

On distingue en principe deux formes de DMLA, la forme s\u00e8che et la forme humide. Dans la forme s\u00e8che de la DMLA, il y a d’une part une accumulation de produits m\u00e9taboliques issus du processus visuel \u00e0 forte consommation d’\u00e9nergie dans ce que l’on appelle des drusen (fig. 2), et <\/strong>d’autre part une destruction de l’\u00e9pith\u00e9lium pigmentaire et donc des photor\u00e9cepteurs incorpor\u00e9s, ce que l’on appelle l’atrophie ar\u00e9olaire. Ces deux m\u00e9canismes pathologiques se d\u00e9roulent simultan\u00e9ment et peuvent se confondre.<\/p>\n

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\nLa progression de ces processus est lente sur plusieurs ann\u00e9es, g\u00e9n\u00e9ralement asymptomatique au d\u00e9but (fig. 3 et 4).<\/strong> La majorit\u00e9 des patients atteints de DMLA (85%) pr\u00e9sentent une forme s\u00e8che.<\/p>\n

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La DMLA humide est \u00e0 la fois plus aigu\u00eb et plus rare, mais elle est responsable de la plupart des formes graves de DMLA. Dans ce cas, des n\u00e9ovaisseaux sous-r\u00e9tiniens (NSR) se forment \u00e0 partir de la choriocapillaire, se d\u00e9veloppent \u00e0 l’int\u00e9rieur ou en dessous de la r\u00e9tine, perdent du liquide s\u00e9reux et du sang et finissent par former de grandes cicatrices dites fibrovasculaires au centre de la r\u00e9tine (Fig. 5).<\/strong> Cela entra\u00eene presque in\u00e9vitablement une perte de la capacit\u00e9 de lecture. Pr\u00e8s de la moiti\u00e9 des patients atteints de DMLA humide dans un \u0153il d\u00e9veloppent \u00e9galement la maladie dans l’autre \u0153il dans les cinq ans.<\/p>\n

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Sympt\u00f4mes<\/h2>\n

Les sympt\u00f4mes cardinaux de la DMLA sont la diminution de la capacit\u00e9 de lecture, les m\u00e9tamorphopsies – c’est-\u00e0-dire les lignes droites ou les lettres qui sont per\u00e7ues comme \u00e9tant courbes – et les petites pertes d’images (scotomes). Ces derniers sont \u00e0 peine perceptibles au d\u00e9but, mais ils entra\u00eenent une nette d\u00e9t\u00e9rioration de la capacit\u00e9 de lecture ainsi qu’un besoin accru de lumi\u00e8re. La DMLA finit par entra\u00eener une incapacit\u00e9 totale \u00e0 lire ou une acuit\u00e9 visuelle centrale inf\u00e9rieure \u00e0 0,05 dans les formes avanc\u00e9es. La c\u00e9cit\u00e9 totale due \u00e0 la DMLA est tr\u00e8s rare, car le champ visuel p\u00e9riph\u00e9rique est g\u00e9n\u00e9ralement pr\u00e9serv\u00e9, de sorte que la capacit\u00e9 du patient \u00e0 s’orienter de mani\u00e8re autonome est presque toujours garantie.<\/p>\n

Possibilit\u00e9s de diagnostic<\/h2>\n

L’examen s\u00e9par\u00e9 des 10\u00b0 centraux du champ visuel \u00e0 l’aide de la grille d’Amsler est un bon examen de d\u00e9pistage des m\u00e9tamorphopsies chez les patients asymptomatiques, m\u00eame dans les cabinets de m\u00e9decine interne. (ill.6).<\/strong> En plus de la mesure obligatoire de l’acuit\u00e9 visuelle de pr\u00e8s et de loin la mieux corrig\u00e9e, le diagnostic avanc\u00e9 comprend un examen clinique de la r\u00e9tine avec pupille dilat\u00e9e et, en cas de suspicion, une tomographie par coh\u00e9rence optique (OCT) et\/ou une angiographie par fluorescence.<\/p>\n

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\nL’OCT a r\u00e9volutionn\u00e9 le diagnostic r\u00e9tinologique. Gr\u00e2ce \u00e0 la technologie de balayage laser non invasive, il est possible de r\u00e9aliser des coupes optiques de la r\u00e9tine qui permettent un diagnostic tr\u00e8s pr\u00e9cis de diff\u00e9rentes maladies maculaires (fig. 7, 8 et 9). <\/strong>L’angiographie par fluorescence, qui \u00e9tait jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent n\u00e9cessaire pour confirmer le diagnostic de DMLA humide, doit \u00eatre utilis\u00e9e beaucoup moins souvent. Pour poser l’indication d’un traitement par injection intravitr\u00e9enne n\u00e9cessaire, un OCT est obligatoire.<\/p>\n

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Traitement de la DMLA s\u00e8che<\/h2>\n

Les possibilit\u00e9s th\u00e9rapeutiques pour la forme s\u00e8che de la DMLA sont extr\u00eamement limit\u00e9es et se r\u00e9duisent actuellement \u00e0 la surveillance pour exclure une conversion vers la forme humide. L’int\u00e9r\u00eat d’une substitution alimentaire par de la lut\u00e9ine, de la z\u00e9axanthine, des acides gras om\u00e9ga-3 et des vitamines C et E pour ralentir la progression est extr\u00eamement limit\u00e9. Il est tr\u00e8s important de disposer d’aides visuelles grossissantes optimales.<\/p>\n

Traitement de la DMLA humide<\/h2>\n

En 2005, l’introduction du traitement par injection intravitr\u00e9enne d’agents “anti-facteur de croissance endoth\u00e9lial vasculaire” (VEGF) a r\u00e9volutionn\u00e9 le traitement de la DMLA humide. Les substances actuellement utilis\u00e9es sont le ranibizumab, le bevacizumab et l’aflibercept. Le principe th\u00e9rapeutique est bas\u00e9 sur le blocage temporaire du r\u00e9cepteur du VEGF au niveau du m\u00e9daillon de n\u00e9ovascularisation sous-r\u00e9tinien, ce qui entra\u00eene sa r\u00e9gression. Il s’ensuit une r\u00e9sorption des exsudats liquides et des saignements existants, associ\u00e9e \u00e0 une stabilisation ou une am\u00e9lioration de la vision. Cet effet est toutefois limit\u00e9 dans le temps et doit \u00eatre maintenu par des injections r\u00e9guli\u00e8res.<\/p>\n

Le moment de la r\u00e9injection d\u00e9pend soit des signes d’activit\u00e9 de la DMLA diagnostiqu\u00e9s par l’OCT, soit du sch\u00e9ma “Treat and extend” \u00e0 intervalles d\u00e9finis. (Fig. 10).<\/strong> Avec un traitement par injection syst\u00e9matique, plus de 80% des patients parviennent \u00e0 maintenir une am\u00e9lioration de l’acuit\u00e9 visuelle de pr\u00e8s de 20% pendant deux ans – une am\u00e9lioration massive du pronostic par rapport \u00e0 l’\u00e9volution spontan\u00e9e.<\/p>\n

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Afin d’\u00e9viter l’endophtalmie bact\u00e9rienne, qui est la complication la plus grave, l’injection est r\u00e9alis\u00e9e dans des conditions hautement st\u00e9riles en salle d’op\u00e9ration. Dans ces conditions, le taux d’infection est de 0,3\u2030.<\/p>\n

En Suisse, environ 65 000 \u00e0 70 000 injections intravitr\u00e9ennes sont d\u00e9sormais pratiqu\u00e9es pour diff\u00e9rentes maladies de la macula (tableau 2). <\/strong>Cela repr\u00e9sente une charge de travail non n\u00e9gligeable pour toutes les personnes concern\u00e9es ainsi qu’une charge financi\u00e8re massive pour le syst\u00e8me de sant\u00e9.
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Outils optiques<\/h2>\n

Les progr\u00e8s technologiques profitent tout particuli\u00e8rement aux personnes malvoyantes. D’une part, une grande partie des personnes \u00e2g\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 en contact avec des ordinateurs au cours de leur vie professionnelle, ce qui fait que la plupart des craintes ont disparu. D’autre part, les programmes d’agrandissement d’image et de reconnaissance vocale sont d\u00e9j\u00e0 presque universellement disponibles. En cons\u00e9quence, un conseil tr\u00e8s important pour les personnes concern\u00e9es est de s’adresser \u00e0 un centre de consultation pour malvoyants ou \u00e0 un opticien sp\u00e9cialis\u00e9 en basse vision. En cas de baisse de l’acuit\u00e9 visuelle centrale en dessous de 0,2, il existe en Suisse un droit \u00e0 une allocation pour impotent, un soutien souvent oubli\u00e9 dans les consultations pour la vie quotidienne.<\/p>\n

Options de traitement alternatives<\/h2>\n

Dr. med. Google fournit pr\u00e8s de 200 000 r\u00e9sultats en 0,3 seconde pour le terme de recherche “traitement DMLA”. L’\u00e9ventail des traitements propos\u00e9s est extr\u00eamement large, comme c’est souvent le cas pour les maladies \u00e9motionnellement mena\u00e7antes (c\u00e9cit\u00e9). Il manque toujours une v\u00e9ritable preuve de performance et l’effort financier est inversement corr\u00e9l\u00e9 au r\u00e9sultat escompt\u00e9. Dans ce cas, la personne qui cherche de l’aide se fait g\u00e9n\u00e9ralement arnaquer – mais avec des sites web tr\u00e8s bien faits et des brochures sur papier glac\u00e9.<\/p>\n

En r\u00e9sum\u00e9, de grands progr\u00e8s ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s ces derni\u00e8res ann\u00e9es, notamment dans le traitement de la DMLA humide. L’identification pr\u00e9coce de ces patients est importante pour la r\u00e9ussite du traitement. Il est donc tr\u00e8s important de sensibiliser les m\u00e9decins internes de premier recours, qui jouent un r\u00f4le central dans le suivi m\u00e9dical des personnes \u00e2g\u00e9es.<\/p>\n

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PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(12) : 25-28<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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