{"id":342271,"date":"2015-12-28T02:00:00","date_gmt":"2015-12-28T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/place-de-la-chirurgie-bariatrique-et-metabolique\/"},"modified":"2015-12-28T02:00:00","modified_gmt":"2015-12-28T01:00:00","slug":"place-de-la-chirurgie-bariatrique-et-metabolique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/place-de-la-chirurgie-bariatrique-et-metabolique\/","title":{"rendered":"Place de la chirurgie bariatrique et m\u00e9tabolique"},"content":{"rendered":"

La chirurgie bariatrique et m\u00e9tabolique est non seulement une option th\u00e9rapeutique, mais aussi la plus efficace pour les diab\u00e9tiques de type 2 en surpoids. Pour les principales interventions pratiqu\u00e9es aujourd’hui (bypass gastrique Y-Roux ou sleeve gastrectomie), il existe des \u00e9tudes randomis\u00e9es de grande qualit\u00e9 qui ont d\u00e9montr\u00e9 un avantage ind\u00e9niable pour le traitement chirurgical. De nombreuses \u00e9tudes montrent que la chirurgie bariatrique et m\u00e9tabolique peut entra\u00eener une am\u00e9lioration significative du contr\u00f4le glyc\u00e9mique, \u00e0 la fois par des m\u00e9canismes d\u00e9pendants et ind\u00e9pendants de la r\u00e9duction du poids.<\/strong><\/p>\n

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Le nombre de personnes atteintes de diab\u00e8te sucr\u00e9 est en constante augmentation. Selon les donn\u00e9es de l’Association suisse du diab\u00e8te, pr\u00e8s de 50 000 patients sont atteints de diab\u00e8te sucr\u00e9 en Suisse, la plupart d’entre eux \u00e9tant atteints de diab\u00e8te de type 2. Les patients les plus \u00e0 risque sont ceux qui pr\u00e9sentent une surcharge pond\u00e9rale (ob\u00e9sit\u00e9), d\u00e9finie par un indice de masse corporelle (IMC) >30 kg\/m2<\/sup>, et\/ou un tour de taille \u00e9lev\u00e9. Les nouveaux cas de diab\u00e8te de type 2 sont de plus en plus nombreux, en particulier dans la population \u00e2g\u00e9e. De plus, des \u00e9tudes r\u00e9centes montrent que si l’on prend en compte le nombre de cas de diab\u00e8te de type 2 non diagnostiqu\u00e9s, les chiffres s’\u00e9l\u00e8vent encore \u00e0 50% des cas connus [1\u20133]. Selon la F\u00e9d\u00e9ration internationale du diab\u00e8te (FID), une organisation mondiale de recherche et de traitement du diab\u00e8te sucr\u00e9, le nombre de diab\u00e9tiques de type 2 dans le monde devrait passer de 387 millions \u00e0 plus de 592 millions au cours des 20 prochaines ann\u00e9es, ce qui est disproportionn\u00e9 par rapport \u00e0 la croissance de la population mondiale. Une explication possible de cette augmentation rapide est que les nouveaux diab\u00e9tiques de type 2 sont de plus en plus jeunes, ce qui, avec le nombre croissant d’enfants et d’adolescents en surpoids, a d\u00e9j\u00e0 entra\u00een\u00e9 une augmentation suppl\u00e9mentaire des nouveaux cas de diab\u00e8te de type 2 [1,3].<\/p>\n

Cons\u00e9quences du diab\u00e8te de type 2<\/h2>\n

Le diab\u00e8te de type 2 est d\u00e9fini par une HbA1c<\/sub> de >6,0% et\/ou par la n\u00e9cessit\u00e9 d’un traitement antidiab\u00e9tique [3]. Un diab\u00e8te de type 2 non trait\u00e9 ou mal contr\u00f4l\u00e9 entra\u00eene \u00e0 plus ou moins long terme des complications micro et macrovasculaires telles que l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, l’art\u00e9riopathie p\u00e9riph\u00e9rique (AOP) ou la diminution de la fonction r\u00e9nale, voire l’insuffisance r\u00e9nale [1,3,4].<\/p>\n

Le risque pour un diab\u00e9tique de type 2 en surpoids de mourir d’un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral ou d’un infarctus du myocarde est multipli\u00e9 par 3 \u00e0 5 par rapport \u00e0 une personne de poids normal du m\u00eame \u00e2ge [3\u20135].<\/p>\n

Le diab\u00e8te de type 2 chez les personnes en surpoids<\/h2>\n

Des \u00e9tudes r\u00e9centes montrent que le diab\u00e8te de type 2 pourrait \u00eatre \u00e9vit\u00e9 dans jusqu’\u00e0 50% des cas chez les patients ob\u00e8ses en modifiant \u00e0 temps leur mode de vie (alimentation \u00e9quilibr\u00e9e, programme d’exercice physique appropri\u00e9 et m\u00e9dication) [4,5]. En revanche, les chances qu’un diab\u00e9tique de type 2 en surpoids fasse dispara\u00eetre son diab\u00e8te gr\u00e2ce \u00e0 cette approche th\u00e9rapeutique multimodale sont faibles ou seulement temporaires. Dans l’\u00e9tude r\u00e9cente de Sj\u00f6str\u00f6m et al. le taux de r\u00e9mission du diab\u00e8te de type 2 apr\u00e8s une p\u00e9riode de 15 ans avec les m\u00e9thodes traditionnelles \u00e9tait inf\u00e9rieur \u00e0 6%, alors que la chirurgie bariatrique et m\u00e9tabolique a obtenu un succ\u00e8s th\u00e9rapeutique \u00e0 long terme beaucoup plus important, sup\u00e9rieur \u00e0 30% (Fig. 1)<\/strong> [6\u20138].<\/p>\n

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Si l’on consid\u00e8re les complications tardives telles que le taux d’incidence des infarctus du myocarde ou des attaques c\u00e9r\u00e9brales chez les diab\u00e9tiques de type 2 en surpoids qui ont r\u00e9ussi \u00e0 r\u00e9duire leur poids par des moyens conservateurs, il est \u00e9vident que le risque de complications reste inchang\u00e9 et que l’effet m\u00e9tabolique souhait\u00e9 ne se produit donc pas [4,5]. On peut donc en conclure qu’il faudrait investir beaucoup plus dans la pr\u00e9vention ou le d\u00e9pistage du diab\u00e8te de type 2. Les co\u00fbts de sant\u00e9 directs et indirects li\u00e9s au traitement du diab\u00e8te de type 2 s’\u00e9l\u00e8vent actuellement \u00e0 5,4 milliards de francs en Suisse et augmentent chaque ann\u00e9e [2].<\/p>\n

Chirurgie bariatrique et m\u00e9tabolique<\/h2>\n

La proportion de patients pr\u00e9sentant une tol\u00e9rance au glucose perturb\u00e9e ou un diab\u00e8te de type 2 est d’environ un tiers chez les patients bariatriques op\u00e9r\u00e9s. L’am\u00e9lioration rapide du m\u00e9tabolisme glyc\u00e9mique se produit parfois d\u00e8s les premiers jours apr\u00e8s l’op\u00e9ration, ce qui est li\u00e9 aux hormones incr\u00e9tines (p. ex. glucagon-like peptide [GLP] 1). La perte de poids apr\u00e8s chirurgie bariatrique et m\u00e9tabolique ne peut expliquer \u00e0 elle seule cette am\u00e9lioration. Les incr\u00e9tines sont particuli\u00e8rement produites dans la partie inf\u00e9rieure de l’intestin gr\u00eale. Si ces sections d’intestin sont transplant\u00e9es dans le tractus gastro-intestinal sup\u00e9rieur ou si le temps de transit du bol alimentaire est r\u00e9duit, il en r\u00e9sulte une s\u00e9cr\u00e9tion plus rapide et plus importante des hormones incr\u00e9tines. Cela conduit \u00e0 une am\u00e9lioration du m\u00e9tabolisme du glucose [6,7]. La chirurgie m\u00e9tabolique vise en principe \u00e0 utiliser sp\u00e9cifiquement ce m\u00e9canisme hormonal pour traiter le diab\u00e8te de type 2. La chirurgie m\u00e9tabolique n’a donc pas pour objectif principal d’induire une perte de poids, mais d’am\u00e9liorer le m\u00e9tabolisme.<\/p>\n

Le bypass gastrique proximal Y-Roux et la sleeve gastrectomie font partie des op\u00e9rations bariatriques et m\u00e9taboliques les plus pratiqu\u00e9es aujourd’hui [9].<\/p>\n

Bypass gastrique Y-Roux<\/h2>\n

Dans le cas du bypass gastrique Y-Roux (Fig. 2)<\/strong>, la formation d’une petite (env. 20-30 ml) gastrique, qui est s\u00e9par\u00e9 du reste de l’estomac et reli\u00e9 \u00e0 une anse j\u00e9junale d\u00e9connect\u00e9e selon Roux-Y (gastroj\u00e9junostomie). Le duod\u00e9num est ainsi compl\u00e8tement exclu du bol alimentaire, ce qui entra\u00eene \u00e9galement une augmentation de la s\u00e9cr\u00e9tion de GLP-1. L’anastomose du point de pied est g\u00e9n\u00e9ralement r\u00e9alis\u00e9e \u00e0 50-100 cm distal du ligament de Treitz et \u00e0 150 cm distal de la gastroj\u00e9junostomie. Dans le cas du bypass gastrique Y-Roux, la longueur du trajet r\u00e9sorb\u00e9 de l’intestin gr\u00eale est ainsi g\u00e9n\u00e9ralement bien sup\u00e9rieure \u00e0 200 cm [9].<\/p>\n

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Sleeve gastrectomie<\/h2>\n

Dans le cas de la sleeve gastrectomie (fig. 3) <\/strong>, plus de la moiti\u00e9 de l’estomac est r\u00e9s\u00e9qu\u00e9e du c\u00f4t\u00e9 de la grande courbure, ce qui entra\u00eene d’une part une restriction alimentaire et d’autre part, en raison du transit acc\u00e9l\u00e9r\u00e9 du bol alimentaire, des bouleversements hormonaux similaires \u00e0 ceux du by-pass gastrique Y-Roux. L’\u00e9tape de pr\u00e9paration essentielle de la sleeve gastrectomie est la dissection compl\u00e8te de la grande courbure gastrique \u00e0 proximit\u00e9 de la paroi de l’estomac, avec section des ligaments gastrocolique et gastrospl\u00e9nique, y compris les vasa gastricae breves. Apr\u00e8s avoir compl\u00e9t\u00e9 la pr\u00e9paration jusqu’\u00e0 la cuisse gauche du diaphragme, la r\u00e9section par empilage commence \u00e0 environ 4-6 cm \u00e0 l’oral du pylore, avec un calibrage appropri\u00e9 \u00e0 l’aide d’une sonde (32-40 French). La r\u00e9cup\u00e9ration du r\u00e9sectat gastrique se fait par extension d’une incision de trocart [9].<\/p>\n

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R\u00e9sultats concernant le diab\u00e8te de type 2<\/h2>\n

Schauer et al. ont rapport\u00e9 que la chirurgie bariatrique et m\u00e9tabolique, associ\u00e9e \u00e0 un traitement antidiab\u00e9tique intensif, a entra\u00een\u00e9 une r\u00e9mission compl\u00e8te du diab\u00e8te de type 2 chez 38% (bypass gastrique Y-Roux) et 24% (sleeve gastrectomie) des patients apr\u00e8s trois ans. Ceci \u00e9tait statistiquement nettement meilleur qu’un traitement antidiab\u00e9tique intensif seul, qui n’a permis une r\u00e9mission que dans 5% des cas [6,10]. De plus, la perte de poids, l’utilisation de m\u00e9dicaments antidiab\u00e9tiques et la qualit\u00e9 de vie \u00e9taient nettement meilleures dans le groupe de patients op\u00e9r\u00e9s.<\/p>\n

Dans une \u00e9tude r\u00e9cente de Mingrone et al. a permis de d\u00e9montrer l’effet durable de la chirurgie bariatrique et m\u00e9tabolique sur le taux de r\u00e9mission du diab\u00e8te de type 2 [7]. Les patients sous traitement antidiab\u00e9tique intensif seul \u00e9taient tous \u00e0 nouveau atteints de diab\u00e8te de type 2 apr\u00e8s cinq ans, alors que 50% des patients op\u00e9r\u00e9s n’avaient plus besoin de prendre d’antidiab\u00e9tiques. Cette \u00e9tude souligne la durabilit\u00e9 de la chirurgie bariatrique et m\u00e9tabolique par rapport \u00e0 un traitement antidiab\u00e9tique intensif en ce qui concerne le diab\u00e8te de type 2.<\/p>\n

Dans l’\u00e9tude su\u00e9doise sur l’ob\u00e9sit\u00e9 (SOS) de Sj\u00f6str\u00f6m et al. les r\u00e9sultats ci-dessus ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 reproduits \u00e0 un horizon de 15 ans [8]. Il est toutefois int\u00e9ressant de noter que des diff\u00e9rences significatives ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9es en ce qui concerne la dur\u00e9e du diab\u00e8te et la fonction insulinique r\u00e9siduelle. Ainsi, les patients dont la dur\u00e9e du diab\u00e8te est plus courte ont obtenu de bien meilleurs r\u00e9sultats que les patients \u00e0 long terme dont l’insulinoth\u00e9rapie est install\u00e9e (figure 4).<\/strong><\/p>\n

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Qui est \u00e9ligible \u00e0 la chirurgie ?<\/h2>\n

Les crit\u00e8res les plus importants pour une intervention chirurgicale sont la volont\u00e9 du patient de changer son mode de vie et d’accepter l’intervention comme une aide, ainsi qu’une dur\u00e9e de diab\u00e8te la plus courte possible. Les patients concern\u00e9s sont principalement ceux qui ont un diab\u00e8te de moins de cinq ans et une fonction insulinique r\u00e9siduelle suffisante (indiqu\u00e9e par un besoin relativement faible de traitement antidiab\u00e9tique). D’un point de vue diab\u00e9tologique, les patients sous insulinoth\u00e9rapie depuis de nombreuses ann\u00e9es sont beaucoup moins adapt\u00e9s \u00e0 la chirurgie bariatrique, car la probabilit\u00e9 de r\u00e9mission est d\u00e9sormais tr\u00e8s faible.<\/p>\n

Le suivi des patients ayant subi une chirurgie bariatrique et m\u00e9tabolique est d’une immense importance pour la r\u00e9ussite du traitement et la satisfaction des patients. C’est pourquoi la compliance des patients joue un r\u00f4le important dans l’\u00e9valuation pr\u00e9op\u00e9ratoire.<\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Maruthur NM : The growing prevalence of type 2 diabetes : increased incidence or improved survival ? Curr Diab Rep 2013 ; 13(6) : 786-794.<\/li>\n
  2. Association suisse du diab\u00e8te SDG-ASD, www.diabetesgesellschaft.ch<\/li>\n
  3. Kerner W, Bruckel J : D\u00e9finition, classification et diagnostic du diab\u00e8te sucr\u00e9. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2014 Jul ; 122(7) : 384-386.<\/li>\n
  4. Yamaoka K, Tango T : Efficacit\u00e9 de l’\u00e9ducation au mode de vie pour pr\u00e9venir le diab\u00e8te de type 2 : une m\u00e9ta-analyse d’essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s. Diabetes Care 2005 ; 28(11) : 2780-2786.<\/li>\n
  5. Wing RR, et al : Cardiovascular effects of intensive lifestyle intervention in type 2 diabetes. N Engl J Med 2013 ; 369(2) : 145-154.<\/li>\n
  6. Schauer PR, et al : Bariatric surgery versus intensive medical therapy in obese patients with diabetes. N Engl J Med 2012 ; 366(17) : 1567-1576.<\/li>\n
  7. Mingrone G, et al : Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes : 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet 2015 Sep 5 ; 386(9997) : 964-973.<\/li>\n
  8. Sj\u00f6str\u00f6m L, et al : Association of Bariatric Surgery With Long-term Remission of Type 2 Diabetes and With Microvascular and Macrovascular Complications. JAMA 2014 Jun 11 ; 311(22) : 2297-2304.<\/li>\n
  9. Nett PC : Chirurgie bariatrique et m\u00e9tabolique. Ther Umsch 2013 Feb ; 70(2) : 119-122.<\/li>\n
  10. Schauer PR, et al : Bariatric surgery versus intensive medical therapy for diabetes – 3-year outcomes. N Engl J Med 2014 May 22 ; 370(21) : 2002-2013.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2015 ; 14(6) : 26-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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