{"id":342332,"date":"2015-12-14T02:00:00","date_gmt":"2015-12-14T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/radiotherapie-de-precision-en-traitement-primaire-et-en-cas-doligometastases\/"},"modified":"2015-12-14T02:00:00","modified_gmt":"2015-12-14T01:00:00","slug":"radiotherapie-de-precision-en-traitement-primaire-et-en-cas-doligometastases","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/radiotherapie-de-precision-en-traitement-primaire-et-en-cas-doligometastases\/","title":{"rendered":"Radioth\u00e9rapie de pr\u00e9cision en traitement primaire et en cas d’oligom\u00e9tastases"},"content":{"rendered":"

Gr\u00e2ce aux progr\u00e8s techniques rapides en radio-oncologie, les patients atteints d’un cancer de la prostate disposent aujourd’hui de nouvelles options th\u00e9rapeutiques, tant en traitement primaire qu’en situation m\u00e9tastatique. La st\u00e9r\u00e9otaxie corporelle, en particulier, est une approche prometteuse : ce traitement, r\u00e9alisable en ambulatoire en une \u00e0 deux semaines, se caract\u00e9rise par une grande pr\u00e9cision et donc une tr\u00e8s bonne efficacit\u00e9 locale, ainsi que par un profil d’effets secondaires favorable. Toutefois, la grande complexit\u00e9 de cette radioth\u00e9rapie de pr\u00e9cision implique la pr\u00e9sence de technologies appropri\u00e9es, d’une \u00e9quipe multiprofessionnelle parfaitement form\u00e9e et exp\u00e9riment\u00e9e et d’une \u00e9troite collaboration interdisciplinaire pour parvenir \u00e0 une utilisation s\u00fbre.<\/strong><\/p>\n

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La radioth\u00e9rapie percutan\u00e9e est une option th\u00e9rapeutique \u00e9tablie et \u00e9quivalente aux proc\u00e9dures chirurgicales pour le cancer de la prostate localis\u00e9. La radioth\u00e9rapie percutan\u00e9e est la m\u00e9thode de traitement la plus utilis\u00e9e et de nombreux d\u00e9veloppements techniques ont r\u00e9volutionn\u00e9 la radioth\u00e9rapie du cancer de la prostate au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es. La radioth\u00e9rapie \u00e0 modulation d’intensit\u00e9 (IMRT) est aujourd’hui un standard \u00e9tabli dans la plupart des centres et permet d’adapter avec pr\u00e9cision la dose d’irradiation \u00e0 la tumeur. Avant toute irradiation, une radioth\u00e9rapie guid\u00e9e par l’image (IGRT) permet de d\u00e9terminer la position exacte de la prostate. M\u00eame pendant la s\u00e9ance de radioth\u00e9rapie, des transpondeurs \u00e9lectromagn\u00e9tiques, par exemple, permettent de surveiller les mouvements de la prostate et la pr\u00e9cision du traitement. Les concepts actuels tentent de d\u00e9terminer la l\u00e9sion tumorale dite dominante dans la prostate \u00e0 l’aide de l’imagerie IRM multiparam\u00e9trique et de focaliser l’irradiation sur cette l\u00e9sion. Ces m\u00e9thodes permettent aujourd’hui de cibler la tumeur avec une grande pr\u00e9cision tout en pr\u00e9servant la vessie et surtout le rectum.<\/p>\n

Les premiers r\u00e9sultats \u00e0 long terme sont d\u00e9sormais disponibles pour les m\u00e9thodes de radioth\u00e9rapie de haute pr\u00e9cision. Ils confirment la sup\u00e9riorit\u00e9 th\u00e9orique de l’irradiation de pr\u00e9cision et montrent de mani\u00e8re concordante un excellent contr\u00f4le biochimique avec notamment une r\u00e9duction des effets secondaires rectaux [1,2].<\/p>\n

Radioth\u00e9rapie hypofractionn\u00e9e<\/h2>\n

Traditionnellement, la radioth\u00e9rapie percutan\u00e9e est r\u00e9alis\u00e9e en fractionnement dit conventionnel. Pour le contr\u00f4le local du cancer de la prostate, une dose d’irradiation de 74-80 Gy est n\u00e9cessaire : Cette dose est divis\u00e9e en s\u00e9ances d’irradiation individuelles de 2 Gy, de sorte que le traitement complet s’\u00e9tend sur 37-40 s\u00e9ances d’irradiation et sur une p\u00e9riode de huit semaines. Cette irradiation fractionn\u00e9e conventionnelle est l’\u00e9talon-or depuis des d\u00e9cennies, car elle permet d’exploiter les diff\u00e9rences radiobiologiques entre les cellules tumorales et les tissus normaux. Cependant, depuis quelques ann\u00e9es, de plus en plus d’\u00e9l\u00e9ments indiquent que le cancer de la prostate est tr\u00e8s sensible au fractionnement et \u00e0 la dur\u00e9e totale du traitement et que, contrairement \u00e0 la plupart des autres tumeurs, aucun avantage n’est obtenu par un fractionnement conventionnel. Au contraire, un hypofractionnement, c’est-\u00e0-dire une irradiation avec moins de s\u00e9ances d’irradiation et des doses individuelles plus \u00e9lev\u00e9es, pourrait m\u00eame am\u00e9liorer l’\u00e9tendue th\u00e9rapeutique ou du moins ne pas aboutir \u00e0 de moins bons r\u00e9sultats. Le temps consacr\u00e9 au patient et la consommation de ressources radio-oncologiques pourraient \u00eatre r\u00e9duits.<\/p>\n

Les connaissances en radiobiologie et les d\u00e9veloppements technologiques de la radioth\u00e9rapie ont \u00e9t\u00e9 \u00e0 la base de nombreuses \u00e9tudes randomis\u00e9es comparant la radioth\u00e9rapie conventionnelle \u00e0 la radioth\u00e9rapie hypofractionn\u00e9e. Pour l’hypofractionnement dit mod\u00e9r\u00e9, il existe des donn\u00e9es de toxicit\u00e9 aigu\u00eb, certaines finales [3,4], d’autres pr\u00e9liminaires [5,6]. Le raccourcissement de l’irradiation de sept \u00e0 huit semaines \u00e0 quatre \u00e0 six semaines et demie ne semble pas affecter la tol\u00e9rance et constitue une alternative s\u00fbre au fractionnement conventionnel. En ce qui concerne le contr\u00f4le biochimique, une \u00e9quivalence se dessine \u00e9galement, mais les r\u00e9sultats \u00e0 long terme d’\u00e9tudes importantes sont encore attendus [7].<\/p>\n

Radioth\u00e9rapie primaire st\u00e9r\u00e9otaxique corporelle<\/h2>\n

La radioth\u00e9rapie st\u00e9r\u00e9otaxique corporelle (SBRT) est la forme extr\u00eame de la radioth\u00e9rapie de haute pr\u00e9cision et de l’hypofractionnement. La radioth\u00e9rapie se fait en seulement quatre ou cinq s\u00e9ances, appliqu\u00e9es en une \u00e0 deux semaines. Les exigences en mati\u00e8re de pr\u00e9cision de la radioth\u00e9rapie sont encore plus \u00e9lev\u00e9es. Ainsi, toutes les \u00e9tudes utilisent des m\u00e9thodes de compensation ou de minimisation des mouvements intra-fractionnels de la prostate, ce qui permet d’obtenir une pr\u00e9cision millim\u00e9trique de l’irradiation.<\/p>\n

Des \u00e9tudes randomis\u00e9es sur la st\u00e9r\u00e9otaxie corporelle n’ont pas encore \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es, mais une analyse conjointe de diff\u00e9rentes \u00e9tudes prospectives de phase II a permis de recueillir les r\u00e9sultats de 1 100 patients au total [8]. Les patients avaient tous \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s par cinq s\u00e9ances de SBRT, la dose totale variant entre 35 et 40 Gy. Chez les patients \u00e0 faible risque (n=641 ; dur\u00e9e m\u00e9diane de suivi de 36 mois) et \u00e0 risque interm\u00e9diaire (n=334 ; dur\u00e9e m\u00e9diane de suivi de 30,5 mois), le contr\u00f4le du PSA \u00e0 5 ans \u00e9tait prometteur, avec respectivement 95 % et 30 %. 84%. La pertinence pour les patients \u00e0 haut risque est limit\u00e9e par la courte dur\u00e9e du suivi (23 mois) et le faible nombre de patients (n=125).<\/p>\n

La tol\u00e9rance du SBRT est bonne. Toutefois, des doses d’irradiation extr\u00eamement \u00e9lev\u00e9es de 5\u00d710 Gy d\u00e9passent la tol\u00e9rance du rectum et doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9es [9]. Une analyse bas\u00e9e sur la base de donn\u00e9es SEER a r\u00e9cemment montr\u00e9 que, par rapport \u00e0 la radioth\u00e9rapie conventionnelle fractionn\u00e9e, la radioth\u00e9rapie st\u00e9r\u00e9otaxique n’entra\u00eenait pas d’augmentation des effets secondaires rectaux [10]. Cependant, une augmentation du taux d’effets secondaires urog\u00e9nitaux a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e, notamment des strictions de l’ur\u00e8tre. Il n’est donc pas encore possible d’\u00e9valuer d\u00e9finitivement le SBRT. Cette forme complexe de radioth\u00e9rapie de haute pr\u00e9cision ne devrait donc actuellement \u00eatre propos\u00e9e et \u00e9valu\u00e9e que par des centres sp\u00e9cialis\u00e9s.<\/p>\n

Radioth\u00e9rapie st\u00e9r\u00e9otaxique corporelle en situation oligom\u00e9tastatique<\/h2>\n

En situation m\u00e9tastatique, le traitement antihormonal (AHT) est le traitement de premi\u00e8re ligne de choix. Cependant, en cas de m\u00e9tastases asymptomatiques limit\u00e9es, un d\u00e9but retard\u00e9 de l’AHT avec une surveillance clinique active est une option [11]. En cas de charge m\u00e9tastatique tr\u00e8s faible, une oligom\u00e9tastase, on examine donc actuellement si une mesure th\u00e9rapeutique locale peut retarder le d\u00e9but de l’AHT et prolonger la survie sans progression. En raison de la large diffusion de la TEP \u00e0 la choline, nous voyons actuellement plus souvent des patients pr\u00e9sentant une m\u00e9tastase ganglionnaire ou osseuse solitaire et il faut s’attendre \u00e0 ce que cette situation clinique devienne encore plus fr\u00e9quente lorsque le traceur PSMA sera disponible [12].<\/p>\n

Dans cette situation, la radioth\u00e9rapie st\u00e9r\u00e9otaxique corporelle est un traitement tr\u00e8s efficace et bien tol\u00e9r\u00e9. Actuellement, la m\u00e9thodologie de la radioth\u00e9rapie n’est pas encore suffisamment standardis\u00e9e, notamment en ce qui concerne le volume cible (irradiation nodale \u00e9lective), la dose d’irradiation et l’association avec l’AHT qui suit. N\u00e9anmoins, dans une revue syst\u00e9matique, une survie sans progression de 50% a \u00e9t\u00e9 obtenue apr\u00e8s un \u00e0 trois ans [13]. Les toxicit\u00e9s de grade 3 sont survenues chez <1% des patients, les effets secondaires de grade 2 chez 8,5%.<\/p>\n

Des \u00e9tudes randomis\u00e9es sur le traitement local au stade m\u00e9tastatique sont encore en cours, mais en raison du profil d’effets secondaires favorable, cette option peut \u00eatre propos\u00e9e \u00e0 des patients s\u00e9lectionn\u00e9s en cas de refus d’un traitement syst\u00e9mique. Une expertise radio-oncologique de haut niveau en mati\u00e8re de radioth\u00e9rapie st\u00e9r\u00e9otaxique corporelle est indispensable en raison de la variabilit\u00e9 de la localisation des m\u00e9tastases et des organes \u00e0 risque adjacents.<\/p>\n

Enfin, ces concepts innovants ainsi que la d\u00e9cision concernant le traitement primaire (par ex. chirurgie ou radioth\u00e9rapie) doivent \u00eatre discut\u00e9s dans un centre interdisciplinaire sp\u00e9cialis\u00e9 et le patient doit b\u00e9n\u00e9ficier d’une consultation interdisciplinaire.<\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Spratt DE, et al : Long-term survival and toxicity in patients treated with high-dose intensity modulated radiation therapy for localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2013 ; 85 : 686-692.<\/li>\n
  2.  Fonteyne V, et al : R\u00e9sultats cliniques apr\u00e8s une radioth\u00e9rapie \u00e0 haute dose et \u00e0 intensit\u00e9 modul\u00e9e pour un cancer de la prostate \u00e0 haut risque. Advances in urology 2012 ; 2012 : 368528.<\/li>\n
  3. Arcangeli S, et al : Mise \u00e0 jour des r\u00e9sultats et des mod\u00e8les d’\u00e9chec dans un essai randomis\u00e9 d’hypofractionnement pour le cancer de la prostate \u00e0 haut risque. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 ; 84 : 1172-1178.<\/li>\n
  4. Pollack A, et al : Essai randomis\u00e9 de radioth\u00e9rapie externe hypofractionn\u00e9e pour le cancer de la prostate. J Clin Oncol 2013 ; 31 : 3860-3868.<\/li>\n
  5. Fonteyne V, et al : Radioth\u00e9rapie hypofractionn\u00e9e \u00e0 haute dose pour le cancer de la prostate : r\u00e9sultats \u00e0 long terme d’un essai multi-institutionnel de phase ii. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012 ; 84 : e483-e490.<\/li>\n
  6. Aluwini S, et al : Radioth\u00e9rapie hypofractionn\u00e9e versus radioth\u00e9rapie conventionnelle fractionn\u00e9e pour les patients atteints de cancer de la prostate (hypro) : Acute toxicity results from a randomised non-inferiority phase 3 trial. The Lancet Oncology 2015 ; 16 : 274-283.<\/li>\n
  7. Koontz BF, et al : A systematic review of hypofractionation for primary management of prostate cancer. Eur Urol 2015 Oct ; 68(4) : 683-691.<\/li>\n
  8. King CR, et al : Stereotactic body radiotherapy for localized prostate cancer : Pooled analysis from a multi-institutional consortium of prospective phase ii trials. Radiother Oncol 2013 ; 109 : 217-221.<\/li>\n
  9. Kim DW, et al : Predictors of rectal tolerance observed in a dose-escalated phase 1-2 trial of stereotactic body radiation therapy for prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014 ; 89 : 509-517.<\/li>\n
  10. Yu JB, et al : Stereotactic body radiation therapy versus intensity-modulated radiation therapy for prostate cancer. J Clin Oncol 2014 ; 32(12) : 1195-1201.<\/li>\n
  11. Heidenreich A, et al : EAU guidelines on prostate cancer. Part ii : Treatment of advanced, relapsing, and castration-resistant prostate cancer. Eur Urol 2014 ; 65 : 467-479.<\/li>\n
  12. Afshar-Oromieh A, et al : La valeur diagnostique de l’imagerie pet\/ct avec le ligand hbed-cc de la psma \u00e9tiquet\u00e9 (68)ga dans le diagnostic du cancer r\u00e9current de la prostate. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2015 ; 42 : 197-209.<\/li>\n
  13. Ost P, et al : Metastasis-directed therapy of regional and distant recurrences after curative treatment of prostate cancer : A systematic review of the literature. Eur Urol 2015 ; 67 : 852-863.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo ONKOLOGIE & H\u00c9MATOLOGIE 2015 ; 3(11-12) : 11-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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