{"id":342333,"date":"2015-12-15T02:00:00","date_gmt":"2015-12-15T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quelles-sont-les-indications-de-lintervention-percutanee\/"},"modified":"2015-12-15T02:00:00","modified_gmt":"2015-12-15T01:00:00","slug":"quelles-sont-les-indications-de-lintervention-percutanee","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/quelles-sont-les-indications-de-lintervention-percutanee\/","title":{"rendered":"Quelles sont les indications de l’intervention percutan\u00e9e ?"},"content":{"rendered":"

Les patients atteints d’une maladie coronarienne (MC) stable et chez qui une revascularisation est indiqu\u00e9e ont un avantage de survie apr\u00e8s un pontage coronarien. Les greffons art\u00e9riels doivent \u00eatre utilis\u00e9s en priorit\u00e9 pour la revascularisation. Chez les patients souffrant d’une maladie coronarienne stable, il n’existe pas encore de preuve de la sup\u00e9riorit\u00e9 d’une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 en cas d’association d’une intervention percutan\u00e9e (ICP) et d’un traitement m\u00e9dicamenteux optimal par rapport \u00e0 un traitement m\u00e9dicamenteux optimal seul. En cas de situation stable et d’anatomie coronaire complexe, aucune PCI ad hoc ne doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e sans un diagnostic fonctionnel cardiaque suffisant et une information du patient. Il devrait toujours y avoir une \u00e9valuation interdisciplinaire. Les patients ne doivent pas \u00eatre \u00e9valu\u00e9s uniquement \u00e0 l’aide de syst\u00e8mes de scoring, mais aussi par l’anamn\u00e8se, l’examen physique (\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral) et l’attention port\u00e9e aux maladies suppl\u00e9mentaires qui ne sont pas prises en compte dans le syst\u00e8me de scoring primaire.<\/strong><\/p>\n

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Les maladies cardiovasculaires restent la premi\u00e8re cause de mortalit\u00e9 dans le monde occidental. Il s’agit notamment de la cardiopathie isch\u00e9mique, le plus souvent due \u00e0 une maladie coronarienne (MC) avec des l\u00e9sions d’ath\u00e9roscl\u00e9rose des art\u00e8res coronaires. En bref, elle est divis\u00e9e en une forme stable et une forme instable.<\/p>\n

La forme instable comprend le syndrome coronarien aigu (SCA, infarctus du myocarde avec ou sans \u00e9l\u00e9vation du segment ST \u00e0 l’ECG). L’AC stable est typiquement due \u00e0 une plaque dure, riche en collag\u00e8ne, qui entra\u00eene une angine de poitrine stable r\u00e9versible \u00e0 partir d’environ 70% de r\u00e9tr\u00e9cissement de la lumi\u00e8re dans des conditions de demande en oxyg\u00e8ne accrue. En revanche, dans le cas du SCA, le flux sanguin est r\u00e9duit de mani\u00e8re critique en cas de st\u00e9nose de tr\u00e8s haut niveau ou d’occlusion aigu\u00eb par la rupture de plaques molles riches en lipides. De m\u00eame, les patients atteints de SCA pr\u00e9sentent r\u00e9guli\u00e8rement moins de vaisseaux atteints avec moins de st\u00e9noses et d’occlusions, donc une moins bonne collat\u00e9ralisation [1]. Les recommandations th\u00e9rapeutiques varient en fonction de la situation de d\u00e9part.<\/p>\n

Actuellement, pas d’avantage de survie avec l’ACTP par rapport aux m\u00e9dicaments<\/h2>\n

Chez les patients atteints de SCA, il est g\u00e9n\u00e9ralement admis que la revascularisation coronaire r\u00e9duit le risque de d\u00e9c\u00e8s et d’infarctus du myocarde [2]. Chez les patients souffrant d’une coronaropathie stable n\u00e9cessitant une intervention, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent qu’en g\u00e9n\u00e9ral, un pontage aortocoronarien (PAC) pr\u00e9sentait un net avantage de survie pour ces patients [3], sachant que lors de l’op\u00e9ration PAC, on utilise principalement des greffons art\u00e9riels pour la revascularisation et que l’art\u00e8re mammaire interne doit \u00eatre pr\u00e9lev\u00e9e squelettique [4,5]. En cas de maladie multivisc\u00e9rale, la revascularisation chirurgicale compl\u00e8te est sup\u00e9rieure \u00e0 la revascularisation chirurgicale de la seule art\u00e8re coronaire causale (“culprit artery”) en termes de survie globale et de d\u00e9lai avant une r\u00e9intervention [6].<\/p>\n

L’angioplastie coronaire transluminale percutan\u00e9e (ACTP) avec stent ne permet pas encore d’obtenir un avantage significatif en termes de survie par rapport au traitement m\u00e9dicamenteux [7]. Les r\u00e9sultats des \u00e9tudes COURAGE et BARI 2D ont montr\u00e9 que les patients atteints d’une coronaropathie stable et pr\u00e9sentant une charge ath\u00e9roscl\u00e9rotique et isch\u00e9mique comparable pr\u00e9sentaient un risque similaire de d\u00e9c\u00e8s et d’infarctus du myocarde apr\u00e8s PTCA et stent et traitement m\u00e9dicamenteux optimal, par rapport au traitement m\u00e9dicamenteux optimal seul [8,9]. Cela pourrait changer avec l’utilisation des stents enduits les plus r\u00e9cents, mais il n’y a pas encore de r\u00e9sultats concluants \u00e0 long terme [10]. L’\u00e9tude RITA 2, entre autres, a confirm\u00e9 que les sympt\u00f4mes de la maladie coronarienne pouvaient \u00eatre am\u00e9lior\u00e9s par une ACTP et que la qualit\u00e9 de vie s’en trouvait \u00e9galement am\u00e9lior\u00e9e [11,12].<\/p>\n

Nouvelle \u00e9tude ISCHEMIA<\/h2>\n

Dans toutes les \u00e9tudes men\u00e9es jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, les patients atteints de coronaropathie stable n’ont \u00e9t\u00e9 affect\u00e9s aux diff\u00e9rents groupes de traitement qu’apr\u00e8s avoir subi un cath\u00e9t\u00e9risme cardiaque diagnostique. C’est pourquoi un essai clinique mondial (ISCHEMIA) vient d’\u00eatre lanc\u00e9, qui inclura 8000 patients dans 400 centres [13]. Dans cette \u00e9tude, les patients atteints d’une coronaropathie stable sont pour la premi\u00e8re fois randomis\u00e9s dans l’un des groupes avant le cath\u00e9t\u00e9risme cardiaque, ce qui permet d’\u00e9valuer le traitement optimal (“m\u00e9dicament + stent” contre “m\u00e9dicament seul”).<\/p>\n

Guidelines actuelles<\/h2>\n

Les directives europ\u00e9ennes actuelles de 2014 recommandent une revascularisation myocardique pour les patients atteints de coronaropathie stable qui restent symptomatiques malgr\u00e9 un traitement m\u00e9dicamenteux optimal et qui pr\u00e9sentent une st\u00e9nose de l’art\u00e8re coronaire de plus de 50 % (tableau 1) <\/strong>[14]. En outre, la revascularisation est recommand\u00e9e chez les patients asymptomatiques afin d’am\u00e9liorer le pronostic s’ils pr\u00e9sentent une st\u00e9nose du tronc principal ou de l’art\u00e8re interventriculaire ant\u00e9rieure proximale (RIVA) sup\u00e9rieure \u00e0 50%, une maladie bi- ou trivasculaire avec une st\u00e9nose sup\u00e9rieure \u00e0 50% et une FEVG simultan\u00e9e inf\u00e9rieure \u00e0 40%, une art\u00e8re coronaire ouverte unique avec une st\u00e9nose sup\u00e9rieure \u00e0 50% ou une zone d’isch\u00e9mie importante sup\u00e9rieure \u00e0 10% du ventricule gauche.<\/p>\n

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Quand une PCI ad hoc est-elle indiqu\u00e9e ?<\/h2>\n

M\u00eame si les indications de revascularisation coronaire semblent donc claires, le type de revascularisation peut \u00eatre discut\u00e9. Dans le cas d’une coronaropathie stable, le diagnostic est actuellement principalement confirm\u00e9 par une angiographie coronaire. Si une intervention, appel\u00e9e PCI ad hoc, est r\u00e9alis\u00e9e simultan\u00e9ment pendant cette angiographie diagnostique, elle n’est justifi\u00e9e qu’apr\u00e8s une information pr\u00e9alable suffisante du patient et un diagnostic cardiaque complet, y compris une \u00e9valuation fonctionnelle du c\u0153ur (\u00e9ventuellement des tests de stress, \u00e9ventuellement une mesure de la r\u00e9serve fractionnelle de flux en cas de st\u00e9nose coronaire mod\u00e9r\u00e9e, un diagnostic de viabilit\u00e9 en cas de mauvaise fonction ventriculaire gauche) [14].<\/p>\n

Les patients pr\u00e9sentant une coronaropathie stable et une pathologie coronarienne complexe, y compris des l\u00e9sions du tronc principal ou une st\u00e9nose proximale de la RIVA et une maladie coronarienne \u00e0 trois vaisseaux, ne doivent g\u00e9n\u00e9ralement pas \u00eatre trait\u00e9s au cas par cas, mais doivent d’abord \u00eatre discut\u00e9s au sein de la HeartTeam. L’\u00e9quipe cardiaque doit \u00eatre compos\u00e9e au minimum de cardiologues interventionnels, de chirurgiens cardiaques et de cardiologues non interventionnels [14].<\/p>\n

En revanche, dans la situation aigu\u00eb, une intervention ad hoc de la l\u00e9sion coupable (“culprit lesion”) est indiqu\u00e9e sans discussion pr\u00e9alable au sein de la HeartTeam ; les param\u00e8tres correspondants sont une isch\u00e9mie progressive, une instabilit\u00e9 h\u00e9modynamique, un \u0153d\u00e8me pulmonaire, une arythmie ventriculaire r\u00e9currente ou une occlusion compl\u00e8te de l’art\u00e8re coronaire responsable.<\/p>\n

Score SYNTAX et EuroSCORE<\/h2>\n

Selon les r\u00e9sultats de l’angiographie coronaire, il existe ensuite une indication op\u00e9ratoire claire pour la coronaropathie stable en cas de st\u00e9nose RIVA proximale de haut grade, de st\u00e9nose du tronc principal ou de maladie des trois vaisseaux et de faible risque op\u00e9ratoire simultan\u00e9 (tab. 2). Le score SYNTAX est disponible pour l’ACTP [15]. Il permet de pr\u00e9dire la mortalit\u00e9 \u00e0 long terme chez les patients atteints de maladies complexes des trois vaisseaux ou de st\u00e9noses du tronc principal gauche. Le score SYNTAX est compos\u00e9 d’une combinaison de conditions anatomiques des vaisseaux coronaires et \u00e9value la complexit\u00e9 de la maladie coronarienne. Un score SYNTAX >22 favorise une op\u00e9ration ACB, un score SYNTAX \u226422 une PTCA. Il s’agit d’indications conformes aux directives, \u00e0 savoir une maladie uni- ou bifurqu\u00e9e avec ou sans st\u00e9nose proximale RIVA, une st\u00e9nose du tronc principal avec un faible score SYNTAX et une maladie trig\u00e9minale avec un faible score SYNTAX (tableau 2) <\/strong>[14]. Pour d\u00e9terminer le risque op\u00e9ratoire dans le cadre de la chirurgie des ACB, le principal outil utilis\u00e9 en Europe est l’EuroSCORE II [16].<\/p>\n

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D\u00e9cision th\u00e9rapeutique : plus qu’une \u00e9valuation du score<\/h2>\n

Ces scores ne permettent toutefois que d’\u00e9valuer le risque statistique, mais ne peuvent pas pr\u00e9dire les \u00e9v\u00e9nements futurs qui se produiront r\u00e9ellement chez chaque patient. Il est indispensable d’\u00e9valuer la situation globale, l’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral avec une \u00e9valuation directe du patient par l’anamn\u00e8se et l’examen physique, ainsi que l’\u00e9valuation conjointe des pathologies compl\u00e9mentaires qui ne sont pas prises en compte dans le syst\u00e8me de scoring primaire. <\/p>\n

En tenant compte du rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque, la d\u00e9cision de traitement doit \u00eatre prise en pond\u00e9rant les risques potentiels pour le patient : Il s’agit notamment de la mort p\u00e9riproc\u00e9durale, de l’infarctus du myocarde, de l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral, de la qualit\u00e9 de vie et de la survie \u00e0 long terme, ainsi que des revascularisations r\u00e9p\u00e9t\u00e9es. D’autres crit\u00e8res importants sont l’anatomie coronaire, l’\u00e2ge, les pathologies et maladies associ\u00e9es, ainsi que l’opinion et les pr\u00e9f\u00e9rences du patient. L’exigence \u00e9thique doit \u00eatre d’informer le patient de mani\u00e8re impartiale, transparente et compl\u00e8te sur les diff\u00e9rentes et alternatives th\u00e9rapeutiques possibles, avec leurs avantages et inconv\u00e9nients, et de lui laisser suffisamment de temps pour prendre sa d\u00e9cision (plusieurs jours entre le diagnostic et le traitement).<\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Agewall S : Acute and stable coronary heart disease : different risk factors. Eur Heart J 2008 ; 29 : 1927-1929.<\/li>\n
  2. Fox KA, et al : R\u00e9sultat \u00e0 long terme d’une strat\u00e9gie invasive de routine versus s\u00e9lective chez les patients atteints de syndrome coronarien aigu sans \u00e9l\u00e9vation du segment ST : m\u00e9ta-analyse des donn\u00e9es individuelles des patients. Am J Coll Cardiol 2010 ; 55 : 2435-2445.<\/li>\n
  3. Yusuf S, et al : Effect of coronary artery bypass graft surgery on survival : overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet 1994 ; 344 : 563-570.<\/li>\n
  4. Locker C, et al : Multiple arterial grafts improve late survival of patients undergoing coronary artery bypass graft surgery. Circulation 2012 ; 126 : 1023-1030.<\/li>\n
  5. Ali E, et al. : Une art\u00e8re thoracique interne gauche squelettis\u00e9e ou p\u00e9dicul\u00e9e donne-t-elle le meilleur greffon ? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010 ; 10(1) : 97-104.<\/li>\n
  6. Habib RH, et al : CABG versus PCI. J Am Coll Cardiol 2015 ; 66(13) : 1417-1427.<\/li>\n
  7. Stergiopoulos K, et al : Implantation initiale d’un stent coronaire avec traitement m\u00e9dical vs traitement m\u00e9dical seul pour une maladie coronarienne stable : m\u00e9ta-analyse des essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s. Arch Intern Med 2012 ; 172 : 312-319.<\/li>\n
  8. Boden WE, et al : Traitement m\u00e9dical optimal avec ou sans ICP pour les maladies coronariennes stables. N Engl J Med 2007 ; 356 : 1503-1516.<\/li>\n
  9. Chaitman BR, et al : The bypass angioplasty revascularization investigation 2 diabetes randomized trial of different treatment strategies in type 2 diabetes mellitus with stable ischemic heart disease : impact of treatment strategy on cardiac mortality and myocardial infarction. Circulation 2009 ; 120(25) : 2529-2540.<\/li>\n
  10. Hlatky MA, et al : Impact des stents \u00e0 \u00e9lution de m\u00e9dicament sur l’efficacit\u00e9 comparative du pontage coronarien et de l’intervention coronarienne percutan\u00e9e. Am Heart J 2015 ; 169(1) : 149-154.<\/li>\n
  11. Henderson RA, et al : R\u00e9sultat \u00e0 sept ans de l’essai RITA-2 : angioplastie coronaire versus traitement m\u00e9dical. J Am Coll Cardiol 2003 ; 42(7) : 1161-1170.<\/li>\n
  12. Pocock SJ, et al : Qualit\u00e9 de vie apr\u00e8s angioplastie coronaire ou traitement m\u00e9dical continu de l’angine : suivi de trois ans dans l’\u00e9tude RITA-2. Intervention randomis\u00e9e pour le traitement de l’angine. J Am Coll Cardiol 2000 ; 35(4) : 907-914.<\/li>\n
  13. www.ischemiatrial.org<\/li>\n
  14. Windecker S, et al : 2014 ESC\/EACTS guidelines on myocardial revascularisation. Eur Heart J 2014 ; 35 : 2541-2619.<\/li>\n
  15. Mohr FW, et al : Pontage coronarien par greffe vs intervention coronarienne percutan\u00e9e chez les patients atteints de maladie des 3 vaisseaux et de coronaropathie gauche principale : suivi \u00e0 5 ans de l’essai clinique randomis\u00e9 SYNTAX. Lancet 2013 ; 381(9867) : 629-638. www.syntaxscore.com<\/li>\n
  16. Nashef SA, et al : EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg 2012 ; 41(4) : 734-744.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2015 ; 14(6) : 9-13<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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