{"id":342378,"date":"2015-12-12T02:00:00","date_gmt":"2015-12-12T01:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/possibilites-de-traitement-curatif\/"},"modified":"2015-12-12T02:00:00","modified_gmt":"2015-12-12T01:00:00","slug":"possibilites-de-traitement-curatif","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/possibilites-de-traitement-curatif\/","title":{"rendered":"Possibilit\u00e9s de traitement curatif"},"content":{"rendered":"

Le cancer de la prostate est le cancer le plus fr\u00e9quent chez l’homme. Tous les cancers de la prostate ne se valent pas (mot-cl\u00e9 : stratification du risque). Tous les cancers de la prostate ne doivent pas \u00eatre trait\u00e9s (mot-cl\u00e9 : surtraitement). Pour le traitement du cancer de la prostate localis\u00e9, diff\u00e9rentes options de traitement curatif sont disponibles en fonction du profil de risque.<\/strong><\/p>\n

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En Suisse, environ 6100 hommes sont confront\u00e9s chaque ann\u00e9e \u00e0 un diagnostic de cancer de la prostate. Le cancer de la prostate est donc le type de cancer le plus fr\u00e9quent. Dans la plupart des cas, il s’agit initialement d’un stade tumoral localis\u00e9 ou limit\u00e9 \u00e0 un organe. L’urologue traitant dispose dans ce cas d’un grand nombre d’options th\u00e9rapeutiques. Celles-ci vont de la surveillance active (“active surveillance”) \u00e0 la prostatectomie radicale.<\/p>\n

Avant de prendre une d\u00e9cision pour ou contre une forme de traitement, l’\u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral, l’esp\u00e9rance de vie et les caract\u00e9ristiques de la tumeur (stratification du risque) doivent \u00eatre \u00e9valu\u00e9s pour chaque patient. L’esp\u00e9rance de vie joue un r\u00f4le plus important que l’\u00e2ge biologique dans la prise en compte des modalit\u00e9s de traitement. Lorsque le patient est \u00e2g\u00e9 ou que son esp\u00e9rance de vie est r\u00e9duite, les comorbidit\u00e9s du patient r\u00e9duisent le risque de mourir du cancer de la prostate : Les patients meurent donc avec le cancer de la prostate, mais pas du cancer de la prostate.<\/p>\n

Stratification des risques<\/h2>\n

La stratification du risque de cancer de la prostate est bas\u00e9e sur le taux de PSA, le score bioptique de Gleason et le stade clinique. Une classification courante est celle de D’Amico et al. [1]. Ici, les patients atteints d’un cancer de la prostate localis\u00e9 sont class\u00e9s en trois groupes de risque (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

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Surveillance active<\/h2>\n

Le d\u00e9s\u00e9quilibre entre l’incidence et la mortalit\u00e9 du cancer localis\u00e9 de la prostate indique que certains patients ne b\u00e9n\u00e9ficient pas d’un traitement (surtraitement). Les hommes qui ne souhaitent pas \u00eatre trait\u00e9s imm\u00e9diatement peuvent opter pour une surveillance active (AS) en pr\u00e9sence d’une tumeur \u00e0 faible risque [2]. Dans ce cas, le statut local et le taux de PSA sont contr\u00f4l\u00e9s en fonction de l’\u00e9volution et des rebiopsies sont effectu\u00e9es selon un sch\u00e9ma. La SA a deux objectifs : Premi\u00e8rement, les hommes atteints d’un cancer de la prostate localis\u00e9 ne doivent pas b\u00e9n\u00e9ficier d’un traitement curatif imm\u00e9diat, mais d’un traitement pr\u00e9coce en cas de progression. Deuxi\u00e8mement, il s’agit de r\u00e9duire les risques de complications induites par le traitement (p. ex. dysfonctionnement \u00e9rectile, incontinence) chez les hommes atteints de cancers \u00e0 faible risque.<\/p>\n

Si les patients sont bien s\u00e9lectionn\u00e9s, les r\u00e9sultats sont prometteurs. La survie globale des patients \u00e0 long terme est la m\u00eame que celle des patients qui ont re\u00e7u directement un traitement curatif. Environ 25% des patients sous SA sont soumis \u00e0 un traitement curatif au cours de la p\u00e9riode de suivi. Les arguments en d\u00e9faveur du concept de SA sont la charge mentale parfois \u00e9lev\u00e9e des patients et l’aggravation possible du pronostic en cas de traitement retard\u00e9. Ainsi, il existe des donn\u00e9es indiquant que les patients qui ont attendu plus de 180 jours avant d’\u00eatre trait\u00e9s apr\u00e8s un diagnostic de cancer de la prostate pr\u00e9sentaient un risque de r\u00e9cidive postop\u00e9ratoire 2,7 fois plus \u00e9lev\u00e9 que les patients ayant subi une prostatectomie radicale dans les trois premiers mois [3].<\/p>\n

La SA a sans aucun doute une place dans le traitement du cancer de la prostate localis\u00e9, mais il manque encore actuellement des pr\u00e9dicteurs fiables pour \u00e9valuer le pronostic avec certitude. Les patients doivent donc \u00eatre inform\u00e9s et \u00e9duqu\u00e9s sur les avantages et les inconv\u00e9nients respectifs de la SA.<\/p>\n

Curieth\u00e9rapie \u00e0 faible dose<\/h2>\n

La curieth\u00e9rapie \u00e0 faible d\u00e9bit de dose (LDR) consiste \u00e0 ins\u00e9rer des grains de m\u00e9tal radioactif dans la prostate par le biais du p\u00e9rin\u00e9e \u00e0 l’aide d’aiguilles creuses sous contr\u00f4le \u00e9chographique. Les grains restent dans la prostate et y d\u00e9livrent la dose radioactive n\u00e9cessaire. L’intervention se d\u00e9roule sous anesth\u00e9sie et dure environ deux heures et demie \u00e0 trois heures, y compris toutes les pr\u00e9parations, avec une dur\u00e9e d’hospitalisation g\u00e9n\u00e9ralement d’une seule nuit apr\u00e8s l’op\u00e9ration.<\/p>\n

La s\u00e9lection des patients est d’une grande importance pour la curieth\u00e9rapie. En raison de l’h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des donn\u00e9es, la curieth\u00e9rapie LDR n’est une option th\u00e9rapeutique que pour les patients pr\u00e9sentant un carcinome \u00e0 faible risque (c’est-\u00e0-dire les patients qui sont \u00e9galement \u00e9ligibles pour une AS), une taille de prostate <50 cm3 et sans troubles mictionnels pertinents (IPSS \u226412). La survie sans maladie \u00e0 cinq ans est de 71-93% et de 65-85% \u00e0 dix ans [4]. Il n’existe \u00e0 ce jour aucune \u00e9tude randomis\u00e9e comparant la curieth\u00e9rapie \u00e0 un autre traitement curatif du cancer localis\u00e9 de la prostate.<\/p>\n

Radioth\u00e9rapie externe<\/h2>\n

La radioth\u00e9rapie externe percutan\u00e9e (“external beam radiation therapy”, EBRT) est une alternative th\u00e9rapeutique en cas de cancer de la prostate limit\u00e9 \u00e0 un organe. Dans des comparaisons r\u00e9trospectives, l’EBRT donne des r\u00e9sultats oncologiques comparables \u00e0 ceux de la prostatectomie radicale pour les tumeurs bien diff\u00e9renci\u00e9es, tandis que la prostatectomie radicale pr\u00e9sente des avantages pour les tumeurs mal diff\u00e9renci\u00e9es. L’EBRT est une radioth\u00e9rapie individuelle guid\u00e9e par l’image (CT, IRM, PET-CT) au moyen de photons, avec une utilisation optimale de l’organe cible tout en pr\u00e9servant au maximum les organes \u00e0 risque environnants. La dur\u00e9e de l’EBRT est de plusieurs semaines (par exemple, 78 Gy de dose totale pour des doses uniques de 2 Gy = 39 fractions = huit semaines de th\u00e9rapie).<\/p>\n

En fonction du groupe de risque selon D’Amico et al. les patients atteints d’EBRT re\u00e7oivent soit un traitement de d\u00e9privation androg\u00e9nique (ADT) n\u00e9oadjuvant, concomitant ou adjuvant. Par cons\u00e9quent, en raison de l’hormono-d\u00e9pendance du cancer de la prostate, les r\u00e9sultats de l’EBRT sont difficilement comparables \u00e0 ceux d’autres modalit\u00e9s de traitement curatif. En cas de r\u00e9cidive apr\u00e8s une EBRT primaire, celle-ci peut en principe \u00eatre trait\u00e9e et gu\u00e9rie par une prostatectomie radicale de sauvetage, mais l’intervention est associ\u00e9e \u00e0 un risque nettement plus \u00e9lev\u00e9 de complications graves (incontinence dans 56% des cas, dysfonction \u00e9rectile dans 81% des cas) [5]. Il n’est pas clair si des seconds cancers surviennent apr\u00e8s l’EBRT et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, \u00e0 quelle fr\u00e9quence.<\/p>\n

Prostatectomie radicale<\/h2>\n

La prostatectomie radicale (PR) consiste \u00e0 retirer la totalit\u00e9 de la prostate, y compris les v\u00e9sicules s\u00e9minales et les ampoules des vaisseaux d\u00e9f\u00e9rents. Dans les centres de traitement, l’intervention est aujourd’hui r\u00e9alis\u00e9e de pr\u00e9f\u00e9rence de mani\u00e8re peu invasive par robot (RARP) avec le syst\u00e8me da Vinci. Des \u00e9tudes r\u00e9centes font \u00e9tat d’une morbidit\u00e9 p\u00e9riop\u00e9ratoire moindre et d’une meilleure fonction \u00e9rectile postop\u00e9ratoire avec le syst\u00e8me da Vinci par rapport \u00e0 la technique ouverte [6,7]. En revanche, les premi\u00e8res observations \u00e0 long terme, avec un suivi de dix ans, indiquent une efficacit\u00e9 oncologique \u00e9quivalente entre la chirurgie robotique assist\u00e9e et la chirurgie ouverte [8].<\/p>\n

En fonction des caract\u00e9ristiques de la tumeur et de la fonction sexuelle du patient, la RP est r\u00e9alis\u00e9e soit en pr\u00e9servant les nerfs (pour pr\u00e9server la fonction \u00e9rectile), soit en ne pr\u00e9servant pas les nerfs. En fonction du profil de risque, une lymphad\u00e9nectomie pelvienne est r\u00e9alis\u00e9e en m\u00eame temps que la RP. Parmi les diff\u00e9rentes m\u00e9thodes curatives de traitement du cancer de la prostate localis\u00e9, la RP est la seule pour laquelle il existe un niveau de preuve I en termes de contr\u00f4le de la tumeur. Un autre avantage potentiel de la RP par rapport \u00e0 l’EBRT r\u00e9side dans le fait qu’en cas de r\u00e9cidive apr\u00e8s une RP, une proportion substantielle de patients peut \u00eatre gu\u00e9rie par une radioth\u00e9rapie additive (appel\u00e9e radioth\u00e9rapie de sauvetage) avec une morbidit\u00e9 acceptable (incontinence chez 13%, dysfonction \u00e9rectile chez 61%) [5].<\/p>\n

Autres traitements<\/h2>\n

En plus des modalit\u00e9s de traitement \u00e9tablies d\u00e9crites pr\u00e9c\u00e9demment, il existe une multitude d’autres formes de traitement. Il s’agit notamment de la cryoth\u00e9rapie, de l’\u00e9chographie focalis\u00e9e de haute intensit\u00e9 (HIFU), de la curieth\u00e9rapie interstitielle de la prostate \u00e0 haute dose et des th\u00e9rapies combin\u00e9es (par exemple, EBRT et curieth\u00e9rapie interstitielle de la prostate). Une \u00e9valuation scientifique de ces proc\u00e9dures n’a pas encore \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e et ne permet donc pas de formuler des recommandations claires.<\/p>\n

Conclusion<\/h2>\n

Les hommes chez qui un cancer de la prostate localis\u00e9 vient d’\u00eatre diagnostiqu\u00e9 et dont l’esp\u00e9rance de vie est \u00e9lev\u00e9e peuvent aujourd’hui se voir proposer toutes les m\u00e9thodes \u00e9tablies (EBRT, RP, curieth\u00e9rapie prostatique LDR ou AS) en fonction de leur profil de risque. Le choix de la proc\u00e9dure optimale pour chaque patient est un d\u00e9fi et n\u00e9cessite une coop\u00e9ration \u00e9troite entre toutes les disciplines concern\u00e9es. Le meilleur moyen d’y parvenir est d’organiser un tumor board interdisciplinaire.<\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. D’Amico AV, et al : Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998 ; 280(11) : 969-974.<\/li>\n
  2. Klotz L : Active surveillance : patient selection. Curr Opin Urol 2013 ; 23(3) : 239-244.<\/li>\n
  3. Lellig K, et al. : [Active surveillance of low risk prostate \u00adcancer]. Urologue A 2014 ; 53(7) : 1031-1039.<\/li>\n
  4. Mottet N, et al : Guidelines on prostate cancer. Association europ\u00e9enne d’urologie. Guidelines on prostate cancer. Association europ\u00e9enne d’urologie 2015.<\/li>\n
  5. van der Poel HG, et al : Traitement s\u00e9quentiel pour les cancers de la prostate localis\u00e9s r\u00e9currents. Journal of Surgical Oncology 2008 ; 97(5) : 377-382.<\/li>\n
  6. Ficarra V, et al : Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012 ; 62(3) : 405-417.<\/li>\n
  7. Haglind E, et al. : Incontinence urinaire et dysfonction \u00e9rectile apr\u00e8s prostatectomie robotique versus radicale ouverte : un essai prospectif, contr\u00f4l\u00e9, non randomis\u00e9. Eur Urol 2015 ; 68(2) : 216-225.<\/li>\n
  8. Diaz M, et al : R\u00e9sultats oncologiques \u00e0 10 ans apr\u00e8s une prostatectomie radicale robotis\u00e9e. Eur Urol 2015 ; 67(6) : 1168-1176.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE 2015 ; 3(11-12) : 8-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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