{"id":342422,"date":"2015-11-20T01:00:00","date_gmt":"2015-11-20T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quest-ce-qui-peut-aider-a-lutter-contre-les-crises-de-cluster-extremement-douloureuses\/"},"modified":"2015-11-20T01:00:00","modified_gmt":"2015-11-20T00:00:00","slug":"quest-ce-qui-peut-aider-a-lutter-contre-les-crises-de-cluster-extremement-douloureuses","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/quest-ce-qui-peut-aider-a-lutter-contre-les-crises-de-cluster-extremement-douloureuses\/","title":{"rendered":"Qu’est-ce qui peut aider \u00e0 lutter contre les crises de cluster extr\u00eamement douloureuses ?"},"content":{"rendered":"

Lors du symposium zurichois sur les c\u00e9phal\u00e9es, le PD Dr Tim J\u00fcrgens, Hambourg, a donn\u00e9 un aper\u00e7u du diagnostic et du traitement des c\u00e9phal\u00e9es en grappe. Il a notamment r\u00e9pondu \u00e0 la question de savoir pourquoi cette affection n’est si souvent diagnostiqu\u00e9e qu’apr\u00e8s un long d\u00e9lai et a examin\u00e9 plus en d\u00e9tail les approches actuelles et nouvelles en mati\u00e8re de traitement aigu et \u00e0 long terme. Les techniques de neuromodulation peu ou non invasives, en particulier, gagneront encore en importance \u00e0 l’avenir. <\/strong><\/p>\n

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“Les c\u00e9phal\u00e9es en grappe ne sont pas si rares. Selon les donn\u00e9es d’une clinique sp\u00e9cialis\u00e9e espagnole qui a suivi 100 patients souffrant de c\u00e9phal\u00e9es unilat\u00e9rales jusqu’\u00e0 leur diagnostic, 38 personnes pr\u00e9sentaient ce tableau clinique, alors que, par exemple, une migraine n’a \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9e que chez 11 d’entre elles en dernier lieu”, explique le PD Dr Tim J\u00fcrgens de l’UKE \u00e0 Hambourg. Les c\u00e9phal\u00e9es en grappe (Tab. 1)<\/strong>, tout comme les h\u00e9micr\u00e2nies paroxystiques ou continues, font partie de ce que l’on appelle les c\u00e9phal\u00e9es trig\u00e9mino-autonomiques. Elles se caract\u00e9risent par une localisation unilat\u00e9rale (soulign\u00e9e par V1), une intensit\u00e9 relativement forte et des sympt\u00f4mes autonomes associ\u00e9s tels que laccrimation, congestion nasale, rhinorrh\u00e9e ou sensation de pl\u00e9nitude dans l’oreille. L’\u00e9l\u00e9ment central pour distinguer les diff\u00e9rents types de maux de t\u00eate est la dur\u00e9e. Les douleurs en grappe, tout comme les c\u00e9phal\u00e9es de tension, peuvent durer des heures, tandis que l’h\u00e9micr\u00e2nie paroxystique, comme son nom l’indique, survient g\u00e9n\u00e9ralement par crises de quelques minutes. Le syndrome SUNCT, qui fait \u00e9galement partie des c\u00e9phal\u00e9es trig\u00e9mino-autonomiques, ne dure g\u00e9n\u00e9ralement que quelques secondes et l’h\u00e9micr\u00e2nie continue est constante sur une longue p\u00e9riode.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Comment se pr\u00e9sentent les c\u00e9phal\u00e9es en grappe ?<\/h2>\n

Le diagnostic des c\u00e9phal\u00e9es en grappe est en principe relativement simple en raison de la clart\u00e9 des sympt\u00f4mes. Les sympt\u00f4mes autonomes ipsilat\u00e9raux comprennent un \u0153il larmoyant ou rouge, un \u00e9coulement ou une congestion nasale, un myosis ou un ptosis parfois permanent, un \u0153d\u00e8me des paupi\u00e8res, une rougeur ou une transpiration du visage, une sensation de pl\u00e9nitude dans l’oreille ou une agitation des mouvements (appel\u00e9e “rocking and pacing around”). “Il n’est pas rare que les c\u00e9phal\u00e9es en grappe commencent \u00e9galement par des douleurs dentaires”, a d\u00e9clar\u00e9 le conf\u00e9rencier. “Et CAVE : 3% des cas ne pr\u00e9sentent aucun sympt\u00f4me autonome concomitant”.<\/p>\n

La majorit\u00e9 des personnes concern\u00e9es (85%) ressentent les maux de t\u00eate de mani\u00e8re \u00e9pisodique pendant g\u00e9n\u00e9ralement un \u00e0 trois mois par an (pics au printemps et en automne), les 15% restants pr\u00e9sentent des formes chroniques (moins de quatre semaines sans douleur ; crises pendant au moins un an). Jusqu’\u00e0 70% des patients ont des crises \u00e0 des heures et des saisons fixes.<\/p>\n

Les sympt\u00f4mes v\u00e9g\u00e9tatifs concomitants sont une cause importante de retard de diagnostic. Les naus\u00e9es ou les vomissements pendant les crises ou la photo-\/phonophobie entra\u00eenent une confusion avec la migraine et un retard significatif du diagnostic, comme l’a d\u00e9montr\u00e9 une \u00e9tude de 2003 [1]. “Pour compliquer les choses, il n’y a pas que les c\u00e9phal\u00e9es en grappe qui peuvent \u00eatre associ\u00e9es \u00e0 des sympt\u00f4mes v\u00e9g\u00e9tatifs, mais aussi les migraines \u00e0 des sympt\u00f4mes autonomes. En cas de doute, c’est la dur\u00e9e des crises qui d\u00e9termine si l’on est en pr\u00e9sence d’une migraine ou d’une c\u00e9phal\u00e9e en grappe”, a expliqu\u00e9 le Dr J\u00fcrgens. L’existence d’une “migraine en grappe” fait l’objet de discussions. Une \u00e9tude espagnole bas\u00e9e sur un questionnaire portant sur 75 patients a montr\u00e9 un d\u00e9lai de 4,9 ans pour obtenir un diagnostic correct [2], une valeur similaire ayant \u00e9t\u00e9 obtenue par van Vliet et ses coll\u00e8gues [1]. “Il y a un grand besoin de rattrapage dans ce domaine. Une solution possible est la formation et la sensibilisation sp\u00e9cifiques des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes”, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr J\u00fcrgens.<\/p>\n

Th\u00e9rapie aigu\u00eb<\/h2>\n

Le traitement aigu repose sur l’administration d’oxyg\u00e8ne (“longtemps et beaucoup, au moins 15 minutes”), de triptans et \u00e9ventuellement de lidoca\u00efne. 100% d’oxyg\u00e8ne, 7-15 l\/min par masque en position assise, montre une bonne tol\u00e9rance et une bonne efficacit\u00e9 (60% de r\u00e9pondeurs). Les triptans comme le sumatriptan s.c. (6 mg) ou le zolmitriptan par voie nasale (5 mg) sont \u00e9galement des m\u00e9dicaments de premier choix. Les deux sont approuv\u00e9s pour les c\u00e9phal\u00e9es en grappe. Les contre-indications incluent les maladies coronariennes, les ant\u00e9c\u00e9dents d’infarctus ou l’AOP.<\/p>\n

Les moyens de deuxi\u00e8me choix pour les crises longues sont le sumatriptan par voie nasale (20 mg) ou le zolmitriptan p.o. (5 mg) ou justement la lidoca\u00efne intranasale (1 ml 4-10%), qui est bon march\u00e9 et permet une r\u00e9ponse d’environ 30% (\u00e9galement en combinaison avec l’oxyg\u00e8ne). Le conseil de l’expert : “Pour les triptans, utilisez si possible des seringues. Elles agissent le plus rapidement, ce qui est important dans cette indication. La prise orale ne suffit g\u00e9n\u00e9ralement pas \u00e0 contr\u00f4ler les crises [3]”.<\/p>\n

Prophylaxie<\/h2>\n

Pour la prophylaxie \u00e0 court terme, on utilise de la cortisone, \u00e9ventuellement du m\u00e9thysergide, ou encore des triptans comme l’\u00e9l\u00e9triptan, le zolmitriptan ou le frovatriptan. “Il est important d’arr\u00eater la cortisone une fois de temps en temps”, a averti l’orateur.<\/p>\n

Le m\u00e9dicament de premier choix pour la prophylaxie \u00e0 long terme est le v\u00e9rapamil (240-960 mg). La r\u00e9ponse est comparable \u00e0 celle du lithium (jusqu’\u00e0 70%), mais il agit plus rapidement. Il est recommand\u00e9 de commencer par 3\u00d7 80 mg, puis d’augmenter tous les trois ou quatre jours. “Commencez toujours par le v\u00e9rapamil et n’ayez pas peur de prendre des doses \u00e9lev\u00e9es”, a conseill\u00e9 le Dr J\u00fcrgens.<\/p>\n

Le deuxi\u00e8me choix, outre le topiramate, est le carbonate de lithium retard (600-1500 mg avec un taux de 0,6-1,2 mmol\/l). Un laboratoire r\u00e9gulier avec contr\u00f4le des miroirs est indispensable. Avec le topiramate (100-200 mg, augmenter de 25 mg toutes les une \u00e0 deux semaines), la prudence est de mise en ce qui concerne la d\u00e9pressivit\u00e9 et les calculs r\u00e9naux. D’autres options sont la capsa\u00efcine intranasale, la m\u00e9latonine, le valproate, les sartans ou la gabapentine.<\/p>\n

Approches r\u00e9centes<\/h2>\n

“Les effets placebo sont toujours forts lorsque vous injectez ou implantez quelque chose quelque part”, a expliqu\u00e9 le Dr J\u00fcrgens. Chez 43 patients pr\u00e9sentant plus de deux crises de cluster par jour, l’injection sous-occipitale de st\u00e9ro\u00efdes (3\u00d7 Cortivazol 3,75 mg en six jours) a n\u00e9anmoins r\u00e9duit la fr\u00e9quence des crises de mani\u00e8re significativement plus importante que le placebo dans un essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 [4].<\/p>\n

Les techniques de neuromodulation – invasives ou non – sont \u00e9galement une nouvelle approche qui a pris un essor consid\u00e9rable ces derni\u00e8res ann\u00e9es. La stimulation nerveuse occipitale, par exemple, montre, selon une revue de Magis et al. [5] a montr\u00e9 une r\u00e9duction d’au moins 50 % de la fr\u00e9quence et\/ou de l’intensit\u00e9 de la douleur chez 67 % des patients souffrant de c\u00e9phal\u00e9es en grappe chroniques. Il convient toutefois de noter qu’il ne s’agit pas d’essais contr\u00f4l\u00e9s randomis\u00e9s.<\/p>\n

L’\u00e9tude contr\u00f4l\u00e9e et randomis\u00e9e PATHWAY CH-1 a \u00e9galement adopt\u00e9 une approche passionnante [6]. Un neurostimulateur implant\u00e9 dans le ganglion sph\u00e9nopalatin (SPG), activ\u00e9 \u00e0 la demande (c’est-\u00e0-dire en cas de crise aigu\u00eb) par un dispositif que le patient tient contre sa joue, a donn\u00e9 de bons r\u00e9sultats : Sur 566 crises (n=28), il a entra\u00een\u00e9 un soulagement\/une disparition de la douleur au bout de 15 minutes significativement plus souvent que le placebo. Des diff\u00e9rences significatives ont \u00e9galement \u00e9t\u00e9 observ\u00e9es par rapport aux patients dont l’appareil envoyait au stimulateur une fr\u00e9quence inf\u00e9rieure au seuil de perception. En plus de son efficacit\u00e9 hautement significative en cas de crise aigu\u00eb, le syst\u00e8me a \u00e9galement r\u00e9duit la fr\u00e9quence des crises. “Le suivi en open-label jusqu’\u00e0 24 mois est prometteur, l’effet est stable dans le temps. La r\u00e9ponse globale est de 61% \u00e0 deux ans”, a expliqu\u00e9 le Dr J\u00fcrgens. “En outre, il s’est av\u00e9r\u00e9 que la programmation \u00e0 basse fr\u00e9quence de l’appareil permettait de d\u00e9clencher des crises qui pouvaient \u00eatre trait\u00e9es \u00e0 nouveau par une stimulation \u00e0 haute fr\u00e9quence du SPG [7]. Nous apprenons donc beaucoup de choses gr\u00e2ce \u00e0 ces proc\u00e9dures de neurostimulation”.<\/p>\n

Outre les approches invasives, on observe une tendance \u00e0 utiliser des m\u00e9thodes non invasives telles que la stimulation transcutan\u00e9e du nerf vague (tVNS, Nemos\u00ae<\/sup>, gammaCore\u00ae<\/sup>), la stimulation transcutan\u00e9e supraorbitaire (tSNS, Cefaly\u00ae<\/sup>) ou la stimulation transcr\u00e2nienne \u00e0 courant continu (tDCS).<\/p>\n

“Nous pourrons bient\u00f4t lire de nombreuses \u00e9tudes \u00e0 ce sujet, car ces proc\u00e9dures semblent \u00e9galement \u00eatre efficaces pour les douleurs de cluster”, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr J\u00fcrgens. Dans l’\u00e9tude PREVA, par exemple, 114 patients ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s pour recevoir soit le traitement standard, soit en plus le tVNS (deux fois par jour et en crise). Des donn\u00e9es non encore publi\u00e9es indiquent une diminution significativement plus importante du nombre de crises par semaine par rapport au traitement standard (-6,9 vs -2,0 ; p=0,0025).<\/p>\n

Le psychisme en souffre \u00e9galement<\/h2>\n

Comorbidit\u00e9s psychiatriques, y compris pens\u00e9es suicidaires doivent toujours \u00eatre demand\u00e9es et prises tr\u00e8s au s\u00e9rieux. Ils sont fr\u00e9quents chez les patients souffrant de c\u00e9phal\u00e9es en grappe. Il faut donc traiter syst\u00e9matiquement \u00e0 la fois les c\u00e9phal\u00e9es et les comorbidit\u00e9s. Le lithium et les antid\u00e9presseurs (amitriptyline, ISRS et, avec certaines restrictions, ISRS) sont les traitements de choix. Le topiramate doit \u00eatre \u00e9vit\u00e9 dans ce cas.<\/p>\n

Source : Symposium zurichois sur les c\u00e9phal\u00e9es, 27 ao\u00fbt 2015, Zurich<\/em><\/p>\n

\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. van Vliet JA, et al : Caract\u00e9ristiques impliqu\u00e9es dans le retard diagnostique de la c\u00e9phal\u00e9e en grappe. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003 Aug ; 74(8) : 1123-1125.<\/li>\n
  2. S\u00e1nchez Del Rio M, et al : Les erreurs de reconnaissance et de prise en charge sont encore fr\u00e9quentes chez les patients souffrant de c\u00e9phal\u00e9es en grappe. Eur Neurol 2014 ; 72(3-4) : 209-212.<\/li>\n
  3. Law S, Derry S, Moore RA : Triptans for acute cluster headache. Cochrane Database Syst Rev 2013 Jul 17 ; 7 : CD008042.<\/li>\n
  4. Leroux E, et al : Injections de st\u00e9ro\u00efdes sous-occipitaux pour le traitement transitoire des patients avec plus de deux attaques de c\u00e9phal\u00e9es en grappe par jour : un essai randomis\u00e9, en double aveugle, contr\u00f4l\u00e9 par placebo. Lancet Neurol 2011 Oct ; 10(10) : 891-897.<\/li>\n
  5. Magis D, Schoenen J : Avanc\u00e9es et d\u00e9fis de la neurostimulation pour les c\u00e9phal\u00e9es. Lancet Neurol 2012 ao\u00fbt ; 11(8) : 708-719.<\/li>\n
  6. Schoenen J, et al : Stimulation du ganglion sph\u00e9nopalatin (SPG) pour le traitement des c\u00e9phal\u00e9es en grappe. Pathway CH-1 : a randomized, sham-controlled study. Cephalalgia 2013 Jul ; 33(10) : 816-830.<\/li>\n
  7. Schytz HW, et al. : L’activation exp\u00e9rimentale du ganglion sph\u00e9nopalatin provoque des attaques de type cluster chez l’homme. Cephalalgia 2013 Jul ; 33(10) : 831-841.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nInFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2015 ; 13(6) : 36-39<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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