{"id":342423,"date":"2015-11-25T01:00:00","date_gmt":"2015-11-25T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/recanalisation-mecanique-rapide-en-cas-docclusion-des-grandes-arteres-cerebrales\/"},"modified":"2015-11-25T01:00:00","modified_gmt":"2015-11-25T00:00:00","slug":"recanalisation-mecanique-rapide-en-cas-docclusion-des-grandes-arteres-cerebrales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/recanalisation-mecanique-rapide-en-cas-docclusion-des-grandes-arteres-cerebrales\/","title":{"rendered":"Recanalisation m\u00e9canique rapide en cas d’occlusion des grandes art\u00e8res c\u00e9r\u00e9brales"},"content":{"rendered":"

La fibrinolyse intraveineuse est un traitement \u00e9tabli, valid\u00e9 et efficace en cas d’attaque c\u00e9r\u00e9brale aigu\u00eb. Les d\u00e9ficits neurologiques graves sont g\u00e9n\u00e9ralement dus \u00e0 l’obstruction d’une art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale majeure. Dans ces cas, la perspective d’une recanalisation rapide par un traitement intraveineux seul est faible. Des \u00e9tudes multicentriques, contr\u00f4l\u00e9es et randomis\u00e9es ont montr\u00e9 que le traitement endovasculaire, qui permet d’obtenir m\u00e9caniquement des taux rapides et \u00e9lev\u00e9s de recanalisation des grosses art\u00e8res c\u00e9r\u00e9brales obstru\u00e9es, associ\u00e9 \u00e0 la lyse syst\u00e9mique, donne un meilleur r\u00e9sultat clinique pour le patient que le traitement intraveineux seul. Le facteur temps reste d\u00e9terminant. Les patients victimes d’un AVC doivent \u00eatre trait\u00e9s le plus rapidement possible et transf\u00e9r\u00e9s dans des centres sp\u00e9cialis\u00e9s (stroke centers). Chez les patients pour lesquels la lyse est contre-indiqu\u00e9e (par exemple, les patients sous traitement Marcoumar\u00ae<\/sup>), la thrombectomie m\u00e9canique est possible et constitue une bonne alternative. <\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Nous souhaitons, par le biais de cet article, fournir une mise \u00e0 jour sur le traitement endovasculaire des AVC, en tenant compte des nouvelles \u00e9tudes qui d\u00e9montrent l’efficacit\u00e9 de cette m\u00e9thode en combinaison avec le traitement intraveineux.<\/p>\n

Au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es, les outils de revascularisation endovasculaire pour les st\u00e9noses intracr\u00e2niennes de haut grade et les occlusions vasculaires se sont consid\u00e9rablement am\u00e9lior\u00e9s. Des micro-stents et des syst\u00e8mes d’aspiration tr\u00e8s flexibles permettent d\u00e9sormais de retirer des cloques intraluminales dans les art\u00e8res c\u00e9r\u00e9brales basales dans un d\u00e9lai tr\u00e8s court. Les taux de recanalisation obtenus gr\u00e2ce \u00e0 ces man\u0153uvres m\u00e9caniques sont nettement sup\u00e9rieurs \u00e0 ceux obtenus apr\u00e8s une th\u00e9rapie de lyse m\u00e9dicamenteuse intraveineuse ou intra-art\u00e9rielle seule. D’un point de vue physiopathologique, le moment de la reperfusion joue le plus grand r\u00f4le dans le pronostic du patient.<\/p>\n

Des \u00e9tudes contr\u00f4l\u00e9es et randomis\u00e9es r\u00e9cemment publi\u00e9es ont montr\u00e9 que la revascularisation m\u00e9canique imm\u00e9diate en cas d’occlusion d’une grosse art\u00e8re de la base du cerveau, associ\u00e9e \u00e0 une th\u00e9rapie de lyse introduite par voie intraveineuse imm\u00e9diatement apr\u00e8s l’exclusion d’une h\u00e9morragie, entra\u00eene un r\u00e9sultat clinique significativement meilleur pour le patient que la th\u00e9rapie de lyse intraveineuse seule. En d’autres termes, un patient victime d’un AVC et de l’occlusion d’une art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale majeure doit imp\u00e9rativement \u00eatre transf\u00e9r\u00e9 le plus rapidement possible dans un Stroke Center proposant ce traitement combin\u00e9.<\/p>\n

L’attaque c\u00e9r\u00e9brale aigu\u00eb est d’origine isch\u00e9mique dans environ 80% des cas. Les attaques c\u00e9r\u00e9brales sont la troisi\u00e8me cause de d\u00e9c\u00e8s en Suisse et la premi\u00e8re cause d’invalidit\u00e9 permanente. D’un point de vue physiopathologique, l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral isch\u00e9mique est d\u00e9fini par l’occlusion aigu\u00eb d’une art\u00e8re irriguant le cerveau au niveau cervical ou intracr\u00e2nien. Si l’occlusion entra\u00eene une insuffisance critique de l’approvisionnement du parenchyme c\u00e9r\u00e9bral, il en r\u00e9sulte des d\u00e9ficits neurologiques aigus selon le territoire concern\u00e9. Le type et l’ampleur du d\u00e9ficit d\u00e9pendent de l’\u00e9tendue et de la localisation du d\u00e9ficit de perfusion.<\/p>\n

La cause la plus fr\u00e9quente d’AVC isch\u00e9mique dans la circulation ant\u00e9rieure est l’embolie cardiaque, suivie par les thromboembolies art\u00e9rio-art\u00e9rielles. Dans la circulation post\u00e9rieure, les thromboembolies secondaires \u00e0 une st\u00e9nose sous-jacente sont la cause la plus fr\u00e9quente d’occlusion vasculaire. Dans environ 60% des thromboses basilaires, les st\u00e9noses arth\u00e9roscl\u00e9reuses sont le m\u00e9canisme pathologique sous-jacent.<\/p>\n

Les cons\u00e9quences possibles d’un trouble circulatoire vont de l’accident isch\u00e9mique transitoire (AIT) au d\u00e9c\u00e8s, en passant par des d\u00e9ficits neurologiques et invalidants permanents, l\u00e9gers ou graves.<\/p>\n

En cas d’occlusion vasculaire intracr\u00e2nienne, plusieurs aspects physiopathologiques jouent un r\u00f4le et ont une influence sur le pronostic du patient. Certains param\u00e8tres sont d\u00e9terminants pour l’\u00e9volution en cas d’occlusion vasculaire :<\/p>\n

    \n
  1. \u00c9tendue de l’information moins fond\u00e9e ou plus fond\u00e9e zone c\u00e9r\u00e9brale non perfus\u00e9e, en fonction de la taille de l’art\u00e8re occluse et de la vascularisation collat\u00e9rale<\/li>\n
  2. Dur\u00e9e de l’isch\u00e9mie<\/li>\n
  3. Apparition de complications (par exemple, h\u00e9morragie intracr\u00e2nienne comme transformation h\u00e9morragique de l’infarctus ou cons\u00e9quence du traitement).<\/li>\n<\/ol>\n

    Meilleur pronostic en cas de recanalisation r\u00e9ussie<\/h2>\n

    Une m\u00e9ta-analyse de Rha et al. de 2007 [1] montre qu’une recanalisation r\u00e9ussie est le principal facteur d\u00e9terminant d’une \u00e9volution favorable. Cette analyse a inclus 53 \u00e9tudes portant sur 2066 patients et a conclu qu’il existe une forte corr\u00e9lation entre la recanalisation et un bon r\u00e9sultat fonctionnel ainsi qu’une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9. Il est \u00e9galement apparu clairement que la recanalisation d\u00e9pendait du type de traitement. Les recanalisations sont survenues spontan\u00e9ment chez 24,1% des patients, apr\u00e8s fibrinolyse intraveineuse chez 46,2%, apr\u00e8s fibrinolyse intra-art\u00e9rielle chez 63,2%, apr\u00e8s utilisation combin\u00e9e de la lyse m\u00e9dicamenteuse intraveineuse et art\u00e9rielle chez 67,5% et apr\u00e8s approche m\u00e9canique chez 83,6%.<\/p>\n

    La plus grande \u00e9tude sur l’AVC, NINDS, a montr\u00e9 que la fibrinolyse intraveineuse donnait des r\u00e9sultats significativement meilleurs que le placebo si le traitement \u00e9tait initi\u00e9 dans les trois premi\u00e8res heures suivant le d\u00e9but des sympt\u00f4mes. Cependant, l’\u00e9tude a \u00e9galement montr\u00e9 que les patients gravement atteints avec un NIHSS >16 ne semblent pas b\u00e9n\u00e9ficier d’une lyse intraveineuse. La fibrinolyse intraveineuse (ECASS III) apporte un r\u00e9sultat significativement meilleur par rapport au placebo, m\u00eame dans les 4,5 heures suivant le d\u00e9but des sympt\u00f4mes, mais elle est plus souvent associ\u00e9e \u00e0 des h\u00e9morragies symptomatiques.<\/p>\n

    Le NIHSS \u00e9tant corr\u00e9l\u00e9 \u00e0 la taille de l’art\u00e8re occluse, notamment en cas d’AVC aigu par occlusion d’une grosse art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale, les mesures de traitement alternatives telles que l’extraction m\u00e9canique du caillot sont tr\u00e8s importantes. Aujourd’hui, des s\u00e9ries de cas r\u00e9cemment publi\u00e9es montrent des taux de recanalisation sup\u00e9rieurs \u00e0 90% lorsque des techniques m\u00e9caniques r\u00e9centes sont utilis\u00e9es pour l’embolectomie.<\/p>\n

    Des \u00e9tudes multicentriques contr\u00f4l\u00e9es et randomis\u00e9es r\u00e9centes confirment un b\u00e9n\u00e9fice de l’embolectomie m\u00e9canique associ\u00e9e \u00e0 la th\u00e9rapie de lyse intraveineuse par rapport \u00e0 la th\u00e9rapie intraveineuse seule. Ainsi, l’\u00e9tude MR CLEAN (Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular Treatment in the Netherlands) [2] a montr\u00e9, dans le bras interventionnel, un meilleur r\u00e9sultat clinique 90 jours apr\u00e8s l’AVC chez les patients pr\u00e9sentant une occlusion vasculaire dans la circulation c\u00e9r\u00e9brale ant\u00e9rieure et trait\u00e9s dans les six premi\u00e8res heures apr\u00e8s le d\u00e9but des sympt\u00f4mes. Tous les param\u00e8tres de r\u00e9sultats secondaires (NIHSS \u00e0 24 heures et \u00e0 une semaine, recanalisation et infarctus final) \u00e9taient significativement meilleurs dans le groupe interventionnel.<\/p>\n

    Sur la base de ces r\u00e9sultats, certaines \u00e9tudes ont \u00e9t\u00e9 arr\u00eat\u00e9es, par exemple SWIFT PRIME (Solitaire\u2122 With the Intention For Thrombectomy as PRIMary treatment for acute ischemic strokE) [3] et EXTEND IA (EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy) [4], car une analyse int\u00e9rimaire a confirm\u00e9 le b\u00e9n\u00e9fice de l’approche combin\u00e9e.<\/p>\n

    Avantages et inconv\u00e9nients de la th\u00e9rapie endovasculaire<\/h2>\n

    L’approche endovasculaire pr\u00e9sente plusieurs avantages. Le traitement par fibrinolyse intra-art\u00e9rielle permet d’obtenir localement, \u00e0 l’endroit de l’obstruction art\u00e9rielle, une concentration de principe actif plus \u00e9lev\u00e9e que lors de l’administration intraveineuse. Cela permet de diminuer la dose syst\u00e9mique et de r\u00e9duire les complications potentielles. Une combinaison de fibrinolyse et de mobilisation m\u00e9canique du clot augmente la surface d’attaque pour l’interaction du m\u00e9dicament appliqu\u00e9 avec le clot. Une autre option de recanalisation est l’\u00e9limination m\u00e9canique directe du clot par aspiration locale ou extraction m\u00e9canique.<\/p>\n

    Les inconv\u00e9nients potentiels d’un traitement endovasculaire sont les l\u00e9sions vasculaires et la migration de cloques avec occlusion d’art\u00e8res non affect\u00e9es initialement.<\/p>\n

    Dispositifs de recanalisation m\u00e9canique<\/h2>\n

    Les diff\u00e9rents dispositifs de recanalisation m\u00e9canique sont fondamentalement diff\u00e9rents.<\/p>\n

    Certains syst\u00e8mes doivent d’abord \u00eatre avanc\u00e9s \u00e0 travers le segment vasculaire occlus, puis capturer et r\u00e9cup\u00e9rer le clot lors du retrait (clot-retriever). Les stents r\u00e9tractables sont introduits par un microcath\u00e9ter qui doit d’abord traverser le segment de vaisseau obstru\u00e9. Si la partie ouverte du vaisseau, distale par rapport au clot, est atteinte, le stent et sa partie distale peuvent \u00eatre plac\u00e9s ou lib\u00e9r\u00e9s et ouverts \u00e0 cet endroit, ce qui, en fonction du mat\u00e9riau du thrombus, entra\u00eene souvent une r\u00e9ouverture tr\u00e8s rapide du vaisseau. Le stent retriever est ensuite retir\u00e9, y compris le clot captur\u00e9.<\/p>\n

    Un autre principe de recanalisation d’une section de vaisseau occluse consiste \u00e0 retirer successivement le mat\u00e9riel thrombotique depuis la partie proximale en guidant un syst\u00e8me d’aspiration jusqu’au site de l’occlusion. Le syst\u00e8me d’aspiration est un cath\u00e9ter \u00e0 large lumi\u00e8re, d\u00e9sormais tr\u00e8s flexible, qui permet d’aspirer le caillot et de le retirer en aspirant (c’est-\u00e0-dire en appliquant une pression n\u00e9gative continue) lorsque le cath\u00e9ter d’aspiration est retir\u00e9 (fig. 1). <\/strong>Ce syst\u00e8me permet de retirer assez rapidement le caillot ou des parties importantes du thrombus, en particulier si elles sont molles. Si les clots sont tr\u00e8s durs et\/ou calcifi\u00e9s, le syst\u00e8me n’est pas efficace.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Les syst\u00e8mes correspondants sont devenus extr\u00eamement flexibles, ce qui est une condition pr\u00e9alable au sondage supers\u00e9lectif des sections art\u00e9rielles intracr\u00e2niennes.<\/p>\n

    Globalement, la r\u00e9ussite du traitement endovasculaire d\u00e9pend de plusieurs facteurs, tels que l’anatomie du vaisseau (\u00e9longation), le diam\u00e8tre du vaisseau ou la nature du clot. D’apr\u00e8s l’exp\u00e9rience acquise jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, il est plus facile d’extraire un cloaque “frais” avec un syst\u00e8me d’aspiration qu’un cloaque organis\u00e9 plus ancien, pour lequel un r\u00e9cup\u00e9rateur peut \u00eatre plus appropri\u00e9 pour l’extraction. Comme la cause d’une occlusion vasculaire n’est pas toujours connue ou \u00e9vidente, le syst\u00e8me utilis\u00e9 en premier lieu ne donne pas toujours de r\u00e9sultats. Il est parfois n\u00e9cessaire de combiner deux syst\u00e8mes ou de les utiliser l’un apr\u00e8s l’autre. Il est \u00e9galement possible d’aborder et de corriger par voie endovasculaire les \u00e9ventuelles st\u00e9noses vasculaires existantes par cette voie d’acc\u00e8s.<\/p>\n

     <\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/p>\n

      \n
    1. Rha JH, Saver JL : The impact of recanalization on ischemic stroke outcome : a meta-analysis. Accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral 2007 ; 38 : 967-973.<\/li>\n
    2. Berkhemer OA, et al : A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015 ; 372 : 11-20.<\/li>\n
    3. Saver JL, Goyal M, Diener HC, SWIFT PRIME Investigators : Stent-Retriever Thrombectomy for Stroke. N Engl J Med 2015 Sep 10 ; 373(11) : 1077.<\/li>\n
    4. Campbell BC, et al., EXTEND-IA Investigators : Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015 Mar 12 ; 372(11) : 1009-1018.<\/li>\n<\/ol>\n

      Litt\u00e9rature compl\u00e9mentaire :<\/em><\/p>\n

        \n
      • Grech R, Schembri M, Thornton J : Thrombectomie avec stent versus activateur tissulaire du plasminog\u00e8ne par voie intraveineuse dans le cadre d’un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral isch\u00e9mique aigu : revue syst\u00e9matique et m\u00e9ta-analyse. Interv Neuroradiol 2015 Oct 21. pii : 1591019915609133 [Epub ahead of print].<\/li>\n<\/ul>\n

        \nInFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2015 ; 13(6) : 4-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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