{"id":342464,"date":"2015-11-10T01:00:00","date_gmt":"2015-11-10T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quand-et-pour-qui\/"},"modified":"2015-11-10T01:00:00","modified_gmt":"2015-11-10T00:00:00","slug":"quand-et-pour-qui","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/quand-et-pour-qui\/","title":{"rendered":"Quand et pour qui ?"},"content":{"rendered":"

Les trois piliers fondamentaux du traitement des patients atteints de fibrillation auriculaire (FAV) sont la r\u00e9duction du risque d’attaque c\u00e9r\u00e9brale, la pr\u00e9vention de la tachycardiomyopathie et l’am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de vie par la r\u00e9duction des sympt\u00f4mes. L’ablation par cath\u00e9ter de la fibrillation auriculaire est sup\u00e9rieure au traitement antiarythmique en termes de contr\u00f4le du rythme et de qualit\u00e9 de vie [1,2]. Les directives actuelles laissent une marge de man\u0153uvre relativement importante dans l’indication de l’isolation des veines pulmonaires. Les meilleures chances de succ\u00e8s sont enregistr\u00e9es chez les patients sans cardiopathie structurelle avec une fibrillation auriculaire paroxystique symptomatique ou persistante depuis moins d’un an. Plus le traitement intervient t\u00f4t dans l’\u00e9volution de la maladie, plus les taux de r\u00e9ussite de l’ablation par cath\u00e9ter sont \u00e9lev\u00e9s. Gr\u00e2ce aux grandes avanc\u00e9es technologiques, les taux de complications sont tr\u00e8s faibles dans les centres exp\u00e9riment\u00e9s, ce qui permet de parler d’une proc\u00e9dure tr\u00e8s s\u00fbre. <\/strong><\/p>\n

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Avec une pr\u00e9valence de 1,5 \u00e0 2 %, la fibrillation auriculaire est l’un des troubles du rythme cardiaque les plus fr\u00e9quents dans la pratique clinique quotidienne. La pr\u00e9valence augmente avec l’\u00e2ge. Chez les personnes \u00e2g\u00e9es de 80 ans, plus de 8% sont touch\u00e9es [3,4], les hommes un peu plus souvent que les femmes. La fibrillation auriculaire idiopathique, qui n’est pas associ\u00e9e \u00e0 une cardiopathie structurelle, a une pr\u00e9valence allant jusqu’\u00e0 30% [5].<\/p>\n

Selon la dur\u00e9e, la fibrillation auriculaire est class\u00e9e en paroxystique (\u226448 heures), persistante (>7 jours), persistante de longue dur\u00e9e (>1 an) et permanente. Dans ce dernier cas, le trouble du rythme est accept\u00e9 et on ne cherche plus \u00e0 contr\u00f4ler le rythme. Comme pour le score NYHA, la charge arythmique est attribu\u00e9e \u00e0 un score de sympt\u00f4mes (EHRA I-IV).<\/p>\n

La mortalit\u00e9 des patients atteints de fibrillation auriculaire est multipli\u00e9e par environ 1,5 chez les hommes et par 1,9 chez les femmes. C’est ce que r\u00e9v\u00e8lent les analyses de l’\u00e9tude de Framingham. D’une part, il existe un risque accru d’insuffisance cardiaque avec un risque de d\u00e9compensation cardiaque multipli\u00e9 par trois, et d’autre part, on constate un risque multipli\u00e9 par cinq d’accident c\u00e9r\u00e9brovasculaire ou d’embolie syst\u00e9mique. Le score CHA2DS2-VASc<\/sub> permet d’\u00e9valuer le risque d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral de mani\u00e8re individuelle et un peu plus pr\u00e9cise.<\/p>\n

Options de traitement et indication du contr\u00f4le du rythme<\/h2>\n

En tenant compte de la stratification du risque par le score CHA2DS2-VASc<\/sub>, une anticoagulation orale (ACO) par Marcoumar\u00ae<\/sup> ou, en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire (figure 1)<\/strong>, par l’un des nouveaux anticoagulants (dits ” ACO “) doit \u00eatre prescrite chez tous les patients pr\u00e9sentant un \u22651 point, quel que soit le sous-type de fibrillation auriculaire et m\u00eame si le rythme est contr\u00f4l\u00e9. anticoagulants oraux directs [DOAK], p. ex. rivaroxaban, dabigatran, apixaban, edoxaban). Pour r\u00e9duire les sympt\u00f4mes et \u00e9viter une tachycardiomyopathie (en cas de fr\u00e9quences persistantes >120 bpm), il faut \u00e9galement s’efforcer de contr\u00f4ler la fr\u00e9quence. Les \u00e9tudes men\u00e9es jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent n’ont pas montr\u00e9 de diff\u00e9rence entre le contr\u00f4le de la fr\u00e9quence et le contr\u00f4le du rythme en termes de r\u00e9duction de la morbidit\u00e9 et de la mortalit\u00e9 [6]. Si le traitement m\u00e9dicamenteux ne donne pas de r\u00e9sultats, l’ablation du n\u0153ud AV avec mise en place d’un pacemaker permanent est une option possible pour le contr\u00f4le de la fr\u00e9quence, en particulier en pr\u00e9sence de comorbidit\u00e9s.<\/p>\n

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Le contr\u00f4le du rythme a une importance d\u00e9terminante dans la fibrillation auriculaire paroxystique et persistante, en particulier chez les patients symptomatiques malgr\u00e9 un contr\u00f4le strict de la fr\u00e9quence. Deux m\u00e9thodes de base peuvent \u00eatre utilis\u00e9es : le traitement m\u00e9dicamenteux continu par antiarythmiques et l’approche invasive par ablation. Dans la situation aigu\u00eb avec instabilit\u00e9 h\u00e9modynamique, celle-ci peut \u00e9galement \u00eatre obtenue par \u00e9lectroconversion (ECV). Si un traitement rythmique est pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 \u00e0 un contr\u00f4le de la fr\u00e9quence, il doit \u00eatre initi\u00e9 le plus rapidement possible apr\u00e8s le diagnostic, car le maintien du rythme sinusal devient plus difficile avec la dur\u00e9e de la fibrillation auriculaire [7,8].<\/p>\n

Les indications de l’isolation des veines pulmonaires sont la fibrillation auriculaire symptomatique malgr\u00e9 un traitement antiarythmique, la fibrillation auriculaire symptomatique et le souhait du patient de ne pas avoir \u00e0 prendre d’antiarythmiques, ainsi que la fibrillation auriculaire symptomatique associ\u00e9e \u00e0 des contre-indications aux antiarythmiques (Fig. 2). <\/strong>Les donn\u00e9es montrant une pr\u00e9vention des \u00e9v\u00e9nements cardio-emboliques par l’ablation par cath\u00e9ter font actuellement d\u00e9faut. Selon les \u00e9tudes actuelles, le souhait d’arr\u00eater l’ACO n’est donc pas une indication pour l’isolation des veines pulmonaires, car l’ACO doit \u00eatre poursuivie m\u00eame apr\u00e8s une ablation r\u00e9ussie, en fonction du score CHA2DS2-VASc<\/sub>.<\/p>\n

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Isolation des veines pulmonaires<\/h2>\n

Depuis la fin des ann\u00e9es 1990, on sait que plus de 90% des foyers ectopiques (appel\u00e9s d\u00e9clencheurs) \u00e0 l’origine d’une fibrillation auriculaire sont localis\u00e9s au niveau des veines pulmonaires. Initialement, on a tent\u00e9 d’\u00e9liminer ces foyers actifs par ablation locale directe. Or, il n’\u00e9tait pas rare que cela entra\u00eene des st\u00e9noses des veines pulmonaires. On sait aujourd’hui qu’il suffit d’isoler les veines dans la r\u00e9gion o\u00f9 elles se jettent dans l’oreillette gauche (antrum), ce qui est plus doux. Sur la base de ces connaissances, l’isolation des veines pulmonaires s’est impos\u00e9e comme une strat\u00e9gie th\u00e9rapeutique invasive gr\u00e2ce au d\u00e9veloppement r\u00e9ussi de diff\u00e9rentes techniques d’ablation et de cartographie, avec une am\u00e9lioration cons\u00e9cutive de l’efficacit\u00e9 et de la s\u00e9curit\u00e9 au cours des 10 \u00e0 15 derni\u00e8res ann\u00e9es.<\/p>\n

En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, les patients entrent \u00e0 l’h\u00f4pital la veille de l’examen. Le m\u00eame jour, une \u00e9chocardiographie transoesophagienne est r\u00e9alis\u00e9e et, si n\u00e9cessaire, un scanner ou une IRM du c\u0153ur. Ces images peuvent faciliter la reconstruction tridimensionnelle de l’oreillette gauche.<\/p>\n

Sous analgos\u00e9dation (une anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale n’est pas obligatoire), plusieurs cath\u00e9ters sont introduits dans l’oreillette droite via la veine cave inf\u00e9rieure par un acc\u00e8s veineux dans l’aine et sont finalement plac\u00e9s dans l’oreillette gauche par une ponction transseptale (Fig. 3) <\/strong>. <\/p>\n

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Ces cath\u00e9ters permettent de reconstruire la zone d’ablation en trois dimensions, ce que l’on appelle la cartographie 3D (fig. 4).<\/strong> Outre les m\u00e9thodes radiographiques utilisant uniquement des cath\u00e9ters de cartographie pour repr\u00e9senter la connexion entre les veines pulmonaires et l’oreillette gauche, des m\u00e9thodes dites de “cartographie \u00e9lectro-anatomique”, qui utilisent un syst\u00e8me tridimensionnel et non principalement radiographique, ont \u00e9t\u00e9 int\u00e9gr\u00e9es \u00e0 la proc\u00e9dure.<\/p>\n

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Une int\u00e9gration d’images de l’anatomie reconstruite de l’oreillette gauche bas\u00e9e sur le scanner et l’IRM est possible. L’ablation est ensuite r\u00e9alis\u00e9e. L’ablation circonf\u00e9rentielle point \u00e0 point est r\u00e9alis\u00e9e par paires autour des ostia des veines pulmonaires ipsilat\u00e9rales \u00e0 l’aide d’une \u00e9nergie radiofr\u00e9quence, un courant alternatif haute fr\u00e9quence (“wide area circumferential radiofrequency catheter ablation”, WACA) (Fig. 4).<\/strong> Une autre m\u00e9thode consiste \u00e0 isoler le cath\u00e9ter par cong\u00e9lation, appel\u00e9e ablation par cryoballon (Fig. 5).<\/strong> De nouveaux cath\u00e9ters d’ablation circulaires et multipolaires sont \u00e9galement utilis\u00e9s. Les proc\u00e9dures au laser, qui sont \u00e9galement r\u00e9alis\u00e9es \u00e0 l’aide d’un cath\u00e9ter assist\u00e9 par ballonnet, sont de plus en plus r\u00e9pandues. Toutefois, l’asym\u00e9trie et la variabilit\u00e9 de taille possibles des orifices des veines pulmonaires ainsi que leurs variations anatomiques peuvent compliquer la conception “taille unique” des cath\u00e9ters d’ablation assist\u00e9e par ballonnet. L’ablation par radiofr\u00e9quence reste la m\u00e9thode la plus r\u00e9pandue. Un cath\u00e9ter de cartographie circulaire permet de contr\u00f4ler l’isolation \u00e9lectrique obtenue. L’isolement des quatre veines pulmonaires est le principe fondamental et l’objectif premier de l’intervention, faute de quoi des r\u00e9cidives de fibrillation auriculaire peuvent survenir et conduire \u00e0 l’\u00e9chec du traitement.<\/p>\n

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L’intervention dure g\u00e9n\u00e9ralement de 90 \u00e0 180 minutes. Apr\u00e8s le retrait de tous les cath\u00e9ters, un pansement compressif est appliqu\u00e9. La plupart du temps, les patients peuvent quitter l’h\u00f4pital le lendemain.<\/p>\n

Les ACO ne sont pas arr\u00eat\u00e9s en p\u00e9ri-intervention, car cette strat\u00e9gie est associ\u00e9e \u00e0 moins de complications [9]. En post-intervention, l’ACO est maintenue pendant au moins trois mois (en raison de la formation de cicatrices dans la zone de l’ablation), puis ajust\u00e9e en fonction du risque individuel selon le score CHA2DS2-VASc<\/sub>.<\/p>\n

Succ\u00e8s du traitement<\/h2>\n

Aucune m\u00e9thode optimale ne s’est encore \u00e9tablie comme gold standard pour le diagnostic d’\u00e9ventuelles r\u00e9cidives de fibrillation auriculaire. Selon le centre, des contr\u00f4les ECG \u00e0 long terme (24 heures \u00e0 7 jours) sont effectu\u00e9s apr\u00e8s l’intervention \u00e0 des intervalles variables, g\u00e9n\u00e9ralement \u00e0 trois, six et douze mois, puis tous les ans.<\/p>\n

Le succ\u00e8s d\u00e9pend en grande partie de l’exp\u00e9rience du centre qui l’effectue. Au cours des trois premiers mois, on observe parfois encore des troubles du rythme cardiaque (extrasystoles auriculaires et fibrillation auriculaire) qui ne doivent pas \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme une r\u00e9cidive (“blanking period”). Si un rythme sinusal continu est ensuite obtenu, la proc\u00e9dure peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme un succ\u00e8s. Le taux de r\u00e9ussite est de 80-90% chez les patients atteints de fibrillation auriculaire paroxystique sans cardiopathie structurelle, 20-30% n\u00e9cessitant une r\u00e9p\u00e9tition de la proc\u00e9dure. En cas de fibrillation auriculaire persistante ou de pr\u00e9sence d’une cardiopathie structurelle, le taux de r\u00e9ussite est de 60 \u00e0 70%. Le traitement par ablation a donc pris une place tr\u00e8s importante, car m\u00eame l’amiodarone, l’antiarythmique le plus efficace, permet d’obtenir une pr\u00e9servation du rythme d’environ 40 \u00e0 50% \u00e0 long terme.<\/p>\n

Dans les centres exp\u00e9riment\u00e9s, ce traitement est tr\u00e8s s\u00fbr et associ\u00e9 \u00e0 peu de complications. Les complications les plus dangereuses sont les \u00e9v\u00e9nements thromboemboliques (AIT, accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral), la tamponnade p\u00e9ricardique, la st\u00e9nose des veines pulmonaires ou les fistules \u0153sophago-atriales. Des complications plus fr\u00e9quentes peuvent survenir au niveau du site d’injection, telles que des h\u00e9morragies secondaires, des h\u00e9matomes ou des l\u00e9sions vasculaires (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

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Remerciements :<\/strong> Un grand merci \u00e0 Till Ramstein (STUDIO, B\u00e2le) pour la r\u00e9alisation des figures 3 et 5.<\/em><\/p>\n

\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Cosedis Nielsen J, et al : Ablation par radiofr\u00e9quence comme traitement initial de la fibrillation auriculaire paroxystique. N Engl J Med 2012 ; 367(17) : 1587-1595.<\/li>\n
  2. Wazni OM, et al : Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as firstline treatment of symptomatic atrial fibrillation : A randomized trial. JAMA 2005 ; 293 : 2634-2640.<\/li>\n
  3. Feinberg WM, et al : Pr\u00e9valence, r\u00e9partition par \u00e2ge et par sexe des patients atteints de fibrillation auriculaire. Analyse et implications. Arch Intern Med 1995 ; 155 : 469-473.<\/li>\n
  4. Heeringa J, et al : Pr\u00e9valence, incidence et risque \u00e0 vie de fibrillation auriculaire : l’\u00e9tude de Rotterdam. Eur Heart J 2006 ; 27 : 949-953.<\/li>\n
  5. Sankaranarayanan R, et al. : Comparaison de la fibrillation auriculaire chez les jeunes par rapport \u00e0 celle chez les personnes \u00e2g\u00e9es : une revue. Cardiol Res Pract 2013 ; 2013 : 976976.<\/li>\n
  6. The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators : A comparison of rate control and rythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002 ; 347 : 1825-1833.<\/li>\n
  7. Cosio FG, et al : Le retard dans le contr\u00f4le du rythme de la fibrillation auriculaire peut \u00eatre une cause de l’\u00e9chec \u00e0 pr\u00e9venir les r\u00e9currences : les raisons pour changer pour un traitement antiarythmique actif au moment ou le premier \u00e9pisode d\u00e9tect\u00e9. Europace 2008 ; 10 : 21-27.<\/li>\n
  8. Kirchhof P : Peut-on am\u00e9liorer les r\u00e9sultats chez les patients atteints de fibrillation auriculaire gr\u00e2ce \u00e0 un traitement pr\u00e9coce ? BMC Med 2009 ; 7 : 72.<\/li>\n
  9. Cappato R, et al : rivaroxaban non interrompu vs. antagonistes de la vitamine K non interrompus pour l’ablation par cath\u00e9ter dans la fibrillation auriculaire non valvulaire. Eur Heart J 2015 Jul 21 ; 36(28) : 1805-1811.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nCARDIOVASC 2015 ; 14(5) : 3-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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